李 玲 張媛媛 劉懷珍

(安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年內(nèi)分泌科，安徽 合肥 230031)

隨著2型糖尿病(diabetes mellitus type 2，T2DM)的發(fā)病率不斷升高，T2DM已經(jīng)成為一種嚴(yán)重影響人們生命健康的慢性疾病，人們對(duì)其關(guān)注程度也與日俱增。有研究表明，全球患有糖尿病的人口已近4億。中國(guó)患有糖尿病的人數(shù)更是高達(dá)1.2億，約占全球患者的30%[1]。老年人是受糖尿病困擾最嚴(yán)重的人群，我國(guó)約有40%的老年人(年齡60歲以上)患有糖尿病[2]。研究證實(shí)，T2DM的發(fā)生會(huì)導(dǎo)致血脂代謝異常，同時(shí)血脂代謝異常也會(huì)影響胰島細(xì)胞功能，從而產(chǎn)生血糖的異常升高，導(dǎo)致糖尿病的發(fā)生，充分的證據(jù)顯示，血脂代謝異常是T2DM發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素[3-4]。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)T2DM合并血脂異常者，即在使用降糖類藥物控制血糖的基礎(chǔ)上，聯(lián)合降脂藥物和飲食控制的方法進(jìn)行治療。中醫(yī)藥的特色是整體原則和辨證論治，不僅具有全面調(diào)節(jié)和整體干預(yù)的特點(diǎn)，還具有對(duì)“證”治療的特色，既可以達(dá)到良好的輔助降糖、降脂效果，還可以很好地改善患者臨床證候。此外，使用中藥治療糖尿病，與化學(xué)藥物相比，其副作用更低，不良反應(yīng)更少，長(zhǎng)期復(fù)發(fā)率更低，因此具有較為明顯的優(yōu)勢(shì)。健脾消脂肪方是我科臨床經(jīng)驗(yàn)方，以溫膽湯聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯加減，再加用益氣養(yǎng)陰等中藥組成，全方以疏肝健脾、化痰祛瘀、益氣養(yǎng)陰為主，治療T2DM合并血脂異常具有很好的療效[5-6]。我們?cè)诨A(chǔ)降糖治療基礎(chǔ)上，應(yīng)用健脾消脂方治療T2DM合并血脂異?；颊?0例，并與阿托伐他汀鈣治療30例對(duì)照觀察，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2021年1月至2021年8月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院老年病中心-內(nèi)分泌科T2DM合并血脂異常住院患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為他汀組30例和健脾消脂方組(以下簡(jiǎn)稱JPXZF組)30例。他汀組男17例，女13例；年齡37～70歲，平均年齡(58.8±6.81) 歲；T2DM病程最長(zhǎng)20年，最短4 d，平均病程(6.58±4.70)年。JPXZF組男18例，女12例；年齡37～70歲，平均年齡(59.03±6.67)歲；T2DM病程最長(zhǎng)21年，最短7 d，平均病程(7.00±5.12)年。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) ①西醫(yī)診斷。依據(jù)《中國(guó)2型糖尿病合并血脂異常防治專家共識(shí)(2017年修訂版) 》中2型糖尿病合并血脂異常的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]。②中醫(yī)證候臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》中脾虛肝郁、痰瘀內(nèi)阻證[8]。證見：口干口黏，身困乏力，脘腹脹滿，肢體麻木，胸悶氣短；舌黯或舌體胖大，有瘀斑、瘀點(diǎn)，苔白膩，脈滑或細(xì)澀。符合以上癥狀表現(xiàn)及舌脈即可診斷。

1.2.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 符合上述中西醫(yī)診斷及辨證標(biāo)準(zhǔn)；病歷資料完整；年齡在37～70歲；自愿參與且均被告之并簽署知情同意書。經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過。

1.2.3 排除標(biāo)準(zhǔn) ①有重大疾病如惡性腫瘤、風(fēng)濕免疫系統(tǒng)疾病(系統(tǒng)性紅斑狼瘡、干燥綜合征等)及血液系統(tǒng)疾病(白血病、血友病等)及精神焦慮或障礙患者; ②由于服用某些影響血脂的藥物、病毒、酒精、燒燙傷等其他原因所致血脂異?；颊? ③妊娠期或哺乳期女性; ④對(duì)他汀類藥物有不良反應(yīng)(如頭暈頭痛、消化道反應(yīng)等)； ⑤轉(zhuǎn)氨酶指標(biāo)高于正常參考值上限3倍以上的肝功能受損者。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：所有T2DM合并血脂異?；颊呷虢M前均進(jìn)行糖尿病和血脂相關(guān)知識(shí)宣教，要求嚴(yán)格遵守低鹽低脂糖尿病飲食，囑適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，并結(jié)合患者病情，制定糖尿病降糖治療方案。對(duì)有原發(fā)性高血壓、冠心病等其他基礎(chǔ)疾病患者，需積極控制。

1.3.1 他汀組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，予阿托伐他汀鈣片(福建東瑞制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20193043)10 mg，每晚1次，睡前口服。

1.3.2 JPXZF組 在他汀組治療基礎(chǔ)上，給予健脾消脂肪方治療。 藥物組成：太子參25 g，黃連6 g，法半夏9 g，生白術(shù)15 g，天麻15 g，陳皮12 g，竹茹10 g，煨葛根25 g，桃仁10 g，紅花15 g，綠梅花20 g。中藥由安徽省中醫(yī)院中藥房提供，每日1劑，水煎2次取汁250 mL，每日2次于早、晚飯后30 min溫服。

1.3.3 療程 2組療程均12周。

1.4 觀察項(xiàng)目及指標(biāo)

1.4.1 中醫(yī)證候評(píng)分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[8]，對(duì)口干口黏、身困乏力、脘腹脹滿、肢體麻木、胸悶氣短5個(gè)主要癥狀按照無、輕度、中度、重度情況，分別記0、2、4、6分，符合舌脈者各記1分。

1.4.2 血糖和血脂代謝指標(biāo) 2組治療前后比較血糖指標(biāo)[糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、空腹胰島素(FINS)、胰島素抵抗指數(shù)(HOMA-IR)]、血脂指標(biāo)[總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)]的變化。HOMA-IR=FPG×FINS/22.5

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 以中醫(yī)證候減分率為療效評(píng)價(jià)依據(jù)。顯效：證候減分率≥75%；有效：35%≤證候減分率<74%；無效：證候減分率<35%[8]。減分率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%[8]。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床療效比較 JPXZF組總有效率93.33%(28/30)，他汀組總有效率76.67%(23/30),JPXZF組療效優(yōu)于他汀組(P<0.05)。見表1。

表1 2組臨床療效比較 例

2.2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 2組治療前中醫(yī)證候評(píng)分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前相比，2組治療后中醫(yī)證候各項(xiàng)評(píng)分均降低(P<0.05)，且JPXZF組治療后均低于他汀組(P<0.05)。見表2。

表2 2組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分比較 分，

2.3 2組治療前后血脂指標(biāo)比較 2組患者治療前血脂水平相當(dāng)，比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后血清TG、TC、LDL-C水平均下降，HDL-C升高(P<0.05)；JPXZF組治療后TG、TC、HDL-C水平與他汀組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，LDL-C水平低于他汀組(P<0.05)。見表3。

表3 2組治療前后血脂指標(biāo)比較

2.4 2組治療前后血糖指標(biāo)比較 2組治療前 HbA1c、FPG、 FINS、HOMA-IR水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。與本組治療前比較，2組治療后HbA1c、FPG、FINS、HOMA-IR水平均降低 (P<0.05)，且JPXZF組治療后均低于他汀組 (P<0.05)。見表4。

表4 2組治療前后血糖指標(biāo)比較

3 討論

隨著病情的不斷發(fā)展，T2DM患者會(huì)出現(xiàn)以血清TG升高和血清HDL-C降低為主的脂代謝紊亂狀態(tài)。有學(xué)者認(rèn)為T2DM患者出現(xiàn)胰島素抵抗后，不僅會(huì)促使TG生成并儲(chǔ)存在脂肪細(xì)胞中，而且會(huì)降低HDL-C的生成和脂肪的分解[9]，而血脂水平的異常又會(huì)導(dǎo)致胰島素抵抗的程度增加，造成糖代謝紊亂的加劇，血脂水平和胰島素抵抗相互影響，且關(guān)系密切[10]。因此，糾正糖脂代謝紊亂和血脂異常對(duì)T2DM合并血脂異常患者的治療及預(yù)后都極為重要。

本研究采用單純西藥阿托伐他汀與中藥健脾消脂方聯(lián)合西藥對(duì)照研究，通過比較2組患者治療前后的血脂指標(biāo)(TG、TC、HDL-C、LDL-C)、血糖指標(biāo)(HbA1c、FPG、 FINS 、HOMA-IR)變化及臨床癥狀改善情況以綜合評(píng)估健脾消脂方的臨床療效。結(jié)果顯示，他汀組及JPXZF組治療后在血糖、血脂、中醫(yī)證候等方面均較治療前改善。與他汀組比較，JPXZF組在改善TG、TC和HDL-C水平方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，在降低LDL-C方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；JPXZF組治療后HbA1c、FPG、FINS、HOMA-IR較他汀組降低明顯(P<0.05)，表明JPXZF組改善糖脂代謝紊亂的效果優(yōu)于他汀組。在臨床癥狀改善方面，JPXZF組中醫(yī)證候評(píng)分較他汀組降低更為明顯，表明健脾消脂方能明顯緩解患者臨床癥狀，提高患者生活質(zhì)量，療效確切。

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為血脂異常屬于本虛標(biāo)實(shí)，本為脾虛，標(biāo)為肝郁、痰瘀，基本病機(jī)以肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻為主[11-12]。由于肝腎陰虧，肝陽(yáng)亢盛，肝氣橫逆犯脾，而脾陰本就不足，又被肝木克制，運(yùn)化失司，脾失健運(yùn)，肝失疏泄，氣機(jī)、津液運(yùn)行障礙，則積為痰，聚為宛，因而虛、郁、瘀交錯(cuò)，互為因果，貫穿疾病的始終[13]。健脾消脂方以溫膽湯聯(lián)合半夏白術(shù)天麻湯加減，再酌情加用益氣養(yǎng)陰的中藥太子參，符合T2DM氣陰兩虛的基本病機(jī)；痰瘀內(nèi)阻積久不去，必累其臟腑，阻氣血，擾陰陽(yáng)，繼而變證叢生，故以法半夏、姜竹茹二藥同用化痰散結(jié)，桃仁、紅花配伍活血祛瘀，可達(dá)去宛陳莝之功效；黃連、白術(shù)、茯苓、陳皮從脾論治，既有健運(yùn)脾胃、補(bǔ)氣理氣之功效，還有清熱燥濕化濕之用意，“中消消脾”，脾與胃相表里，燥濕相濟(jì)，濕熱邪氣困于脾家，胃必受其害，脾為后天之本，脾胃?jìng)俨∩?，故宜健脾氣以助脾運(yùn)，以治其本。煨葛根可生津止渴，與平肝熄風(fēng)天麻、疏肝行氣綠梅花共疏中焦郁結(jié)之氣。本方在疏肝健脾、化痰祛瘀的基礎(chǔ)上，配伍大量太子參養(yǎng)陰益氣、煨葛根生津止渴，散中兼顧清補(bǔ)，切合消渴陰虛燥熱的基本病機(jī)，全方注重健脾行氣、活血祛瘀、化痰散結(jié)，標(biāo)本兼顧，清補(bǔ)兼施，針對(duì)T2DM合并血脂異常的肝郁脾虛、痰瘀內(nèi)阻、氣陰兩虛證患者具有良好的臨床效果。

綜上所述，健脾消脂方治療T2DM合并血脂異?；颊呖筛纳蒲脱撬剑徑馀R床癥狀，療效顯著，具有臨床實(shí)用價(jià)值。其作用機(jī)制可能為減輕胰島素抵抗、改善糖脂代謝[14]。由于本研究樣本較少，觀察時(shí)間較短，未能對(duì)患者血脂異常程度進(jìn)行詳細(xì)劃分，有一定的不足，同時(shí)本研究主要集中在臨床應(yīng)用，對(duì)健脾消脂方干預(yù)T2DM合并血脂異常的機(jī)制研究欠深入，有待今后的研究進(jìn)一步探討。