張 雁 ， 郭俊林 ， 王志彪 ， 劉 爽 ， 姜曉雪 ， 尚明猛 ， 任旭東

(1.北京市朝陽區(qū)農(nóng)業(yè)綜合服務(wù)中心 ， 北京 朝陽 100018 ； 2.北京市動(dòng)物疫病預(yù)防控制中心 ， 北京 大興 102600 ；3.北京新仁仁動(dòng)物醫(yī)院 ， 北京 昌平 102200)

本文介紹了1例貓腸道線性異物致腸穿孔病例的臨床處置和治療方案，針對(duì)該病例先行異物較長(zhǎng)的特點(diǎn)，手術(shù)時(shí)采用了腸道內(nèi)線性異物導(dǎo)管輔助技術(shù)，減少了手術(shù)開口數(shù)量，從而降低了腹膜炎、胰腺炎等術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率。本文重點(diǎn)介紹該類病例的診斷方法、臨床檢查要點(diǎn)，以期為同類病例的診療提供參考。

1 病例

美短貓，雄性，1.7歲，體重2.9 kg。

2 疾病診斷

2.1 現(xiàn)病史、主訴 患貓嘔吐，6 d未進(jìn)食，2018年10月26日在其他醫(yī)院曾檢查血常規(guī)、C-反應(yīng)蛋白(CRP)、X線(圖1)。初診胰腺炎、腎衰，10月26日輸液，10月27日不再嘔吐，飲食沒有改變，平時(shí)愛玩線類玩具。免疫驅(qū)蟲情況完全。

圖1 右側(cè)位X線片

2.2 既往病史 無。

2.3 X線檢查 腹部正側(cè)位片：胃腸道過度積氣，呈咖啡豆征(不完全性絞窄性腸梗阻時(shí)，氣體可以通過近端梗阻點(diǎn)進(jìn)入，卻不能排出，以致閉襻腸曲明顯擴(kuò)大，閉襻腸曲的內(nèi)壁因水腫而增厚且相互靠攏，形成一條致密線狀影，形似咖啡豆，稱咖啡豆征)，小腸袢捆成束狀或折疊狀，腸管部分性嵌閉時(shí)，擴(kuò)張的腸管內(nèi)因充氣而透明，正中為折疊后相靠近的兩端腸內(nèi)壁形成的條狀致密帶，形如咖啡豆，呈咖啡豆征，見圖2。

圖2 腹背位X線片見“咖啡豆征”

2.4 體格檢查 患貓?bào)w況評(píng)分(BCS)5/9,毛細(xì)血管再充盈時(shí)間(CRT)>2 s，體溫(T)39.3 ℃,血壓(P)185 mmHg,呼吸頻率(R)34次/min；口腔輕度牙結(jié)石、牙齦炎；眼睛無神、未見分泌物,結(jié)膜顏色淡白，耳道少量黃色分泌物；觸診腹部緊張、敏感、輕度呻吟,有團(tuán)塊感；打開口腔發(fā)現(xiàn)舌下有黑色毛線(據(jù)主人回憶家中1周前縫過衣服)，見圖3。

圖3 口腔檢查舌下有黑色毛線

2.5 血常規(guī)檢查 血常規(guī)檢查結(jié)果可見：白細(xì)胞總數(shù)升高至56.7×109/L(參考范圍：5.5×109～19.5×109/L )；中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高至46.8×109/L(參考范圍：2.1×109～15.0×109/L )；淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)為7.6×109/L (參考范圍：0.8×109～7.0×109/L )、單核細(xì)胞計(jì)數(shù)為2.3×109/L (參考范圍：0.0～1.9×109/L )，兩者均有升高。血常規(guī)檢測(cè)結(jié)果提示有劇烈炎癥反應(yīng)。

2.6 B超檢查 腹腔內(nèi)少量積液，有腸道聚集、腸腔內(nèi)有線性高回聲影像，見圖4。提示腸道內(nèi)有線性異物、腹膜炎。

圖4 B超檢查結(jié)果A:腹腔脂肪回聲增高，提示腹膜炎； B：腸道內(nèi)高回聲線性影像； C:腸道褶皺明顯，內(nèi)有高回聲線性影響

2.7 診斷 綜合血液白細(xì)胞高、胰腺炎、舌下線性異物、腹部線性高回聲影像診斷為腸道線性異物導(dǎo)致腸道穿孔。

3 治療

經(jīng)術(shù)前檢查和綜合分析，決定采用腸切開術(shù)配合穿孔修補(bǔ)術(shù)進(jìn)行手術(shù)治療。

3.1 術(shù)前給藥 依據(jù)動(dòng)物體重和藥物使用要求，術(shù)前2 h靜脈注射孢哌酮150 mg，防止感染；隨后皮下注射阿托品0.06 mg，抑制唾液分泌及腸道蠕動(dòng)；皮下注射布托啡諾0.1 mL，鎮(zhèn)痛。完成手術(shù)準(zhǔn)備工作。

3.2 手術(shù)通路 沿劍狀軟骨至臍孔正中腹白線切開皮膚，鈍性分離皮下組織，牽拉腹壁肌反挑式持刀切開腹白線，緩慢牽拉翻轉(zhuǎn)大網(wǎng)膜，輕輕牽拉出腸道至腹腔外，找到線性異物聚集腸道處(麻醉后為防止在清理異物時(shí)損傷食道等軟組織，應(yīng)提前剪斷舌下線)慢慢延展開腸管，注意觀察內(nèi)側(cè)腸系膜面是否有穿孔，經(jīng)檢查發(fā)現(xiàn)十二指腸到回盲瓣共有十多處穿孔(圖5)，腹腔內(nèi)有黃色分泌物，帶有糞便殘?jiān)?，采用單處切開(導(dǎo)管-輔助)技術(shù)取出所有線性異物(圖6)，之后修剪壞死穿孔處，連續(xù)縫合腸壁后大網(wǎng)膜包裹，大量溫生理鹽水沖洗腹腔，腸道復(fù)原后，常規(guī)閉合腹腔。

圖5 腸道穿孔處A:腸系膜邊緣脂肪發(fā)紅、增生； B：胰腺發(fā)紅、腫大； C:腸系膜側(cè)穿孔； D：明顯的腸道穿孔位置

圖6 線性異物

3.3 術(shù)后護(hù)理 調(diào)節(jié)體液酸堿離子平衡；止痛；抗炎；抑制腺體分泌；促進(jìn)食欲。

4 預(yù)后及預(yù)防

預(yù)后：本病例在手術(shù)時(shí)盡可能減少手術(shù)開口數(shù)量，因此預(yù)后良好，未發(fā)現(xiàn)腹膜炎等并發(fā)癥。一般情況下，此類病例在沒有穿孔時(shí)，手術(shù)治療后大部分痊愈、預(yù)后良好，但腸道穿孔病例極易引起腹膜炎，預(yù)后不良。因此要注意減少手術(shù)開口數(shù)量以及腹腔的清洗和無菌。

預(yù)防：本病預(yù)防比較簡(jiǎn)單，但很容易被忽視，由于動(dòng)物好奇心強(qiáng)，這就要求寵物主人一定要收好家里的線類物品，如縫衣線、毛線、窗簾吊穗、耳機(jī)線等，以防意外發(fā)生。

5 討論

臨床問診、基礎(chǔ)檢查對(duì)于該病的診斷尤為重要。對(duì)于能接觸到線類物品的嘔吐病例必須檢查口腔、舌下。線性異物可造成腸道的切割傷及皺縮，引發(fā)腹部疼痛。若異物阻塞較明顯，會(huì)引發(fā)嘔吐，也可能出現(xiàn)發(fā)熱、厭食、嗜睡；若金屬針異物穿出腸道，可能引發(fā)腹膜炎；若異物纏繞在口腔軟組織上，會(huì)引起口腔刺痛，不斷抓撓嘴部，不斷開閉口腔，嚴(yán)重的會(huì)引起顏面部腫脹化膿，吞咽困難。

線性異物在貓的疾病中比較常見，一般如果線性異物比較短小，建議采用保守治療，剪斷口腔纏繞線頭，讓其在食物助推和腸道蠕動(dòng)的作用下自然排出。如果存在嚴(yán)重嘔吐，一般無法通過內(nèi)窺鏡取出異物，只能考慮外科手術(shù)治療；若腸道已發(fā)生皺縮，禁用促胃動(dòng)力藥，只能進(jìn)行外科手術(shù)介入[1]；若發(fā)現(xiàn)舌下有線纏繞，忌強(qiáng)硬拉扯，應(yīng)把線結(jié)打開后用止血鉗夾住，之后再進(jìn)行開腹探查。手術(shù)中若發(fā)現(xiàn)腸管已經(jīng)集成束，切開腸管一端若無法順利取出線時(shí)，就應(yīng)在后段腸管再開口，分段將線取出或用單開口導(dǎo)管-輔助技術(shù)，不可強(qiáng)硬拉取導(dǎo)致腸道切割和損傷，之后要用大網(wǎng)膜包裹腸道切口處，給予血液供應(yīng)生長(zhǎng)且能防止腸管粘連[2]。術(shù)后常規(guī)給予鎮(zhèn)痛藥物和抗生素預(yù)防感染。根據(jù)情況選擇禁食時(shí)間，一般12～24 h后可以采取流食。若線類異物造成嚴(yán)重的腸管粘連成團(tuán)或由于異物穿出腸道導(dǎo)致消化道穿孔引起嚴(yán)重的腹膜炎時(shí)，極易引起敗血癥且多預(yù)后不良。

本病例在外院診治時(shí)診斷為胰腺炎、腎衰，如果持續(xù)輸液治療可能后期會(huì)導(dǎo)致更嚴(yán)重的腸道穿孔腹膜炎、敗血癥，如果發(fā)現(xiàn)及時(shí)并提早手術(shù)治療會(huì)提高治愈率。