鄒 亮，夏麗娜，于曉紅，揭由坤

性腺母細(xì)胞瘤(gonadoblastoma, GB)是臨床上少見的一類由生殖細(xì)胞和性索-間質(zhì)衍生物組成的腫瘤，Scully于1953年首次報(bào)道2例，通常發(fā)生在性發(fā)育異常和性腺發(fā)育不全的個(gè)體中[1]。本實(shí)驗(yàn)收集3例GB的臨床病理資料并進(jìn)行回顧性分析，著重探討其臨床病理學(xué)特征、免疫表型、診斷、鑒別診斷、治療及預(yù)后，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識(shí)水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2010年1月～2021年7月江西省婦幼保健院診治的3例GB臨床病理資料。例1，16歲，社會(huì)性別為女性，因第二性征未發(fā)育發(fā)現(xiàn)外生殖器異常1個(gè)月就診。?？茩z查：陰蒂肥大隆起，大陰唇及小陰唇可見，有陰毛發(fā)育。B超示子宮前位，大小2.9 cm×2.0 cm×1.5 cm，雙側(cè)附件區(qū)未探及卵巢回聲，左腹股溝區(qū)似見大小0.96 cm×0.33 cm的稍高均質(zhì)回聲結(jié)節(jié)。MRI示：(1)幼稚子宮；(2)左側(cè)髂腰肌旁囊實(shí)性結(jié)節(jié)，考慮左側(cè)卵巢可能，右側(cè)卵巢未見明確顯示。血清學(xué)睪酮303.86 ng/dL，外周血染色體：46,XY(男性核型)。例2，21歲，社會(huì)性別為女性，發(fā)現(xiàn)盆腔包塊5個(gè)月，下腹脹痛4個(gè)月入院，患者18歲時(shí)月經(jīng)未來潮，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行月經(jīng)人工周期治療3年。B超示子宮前位，大小4.1 cm×3.6 cm×2.2 cm，右側(cè)卵巢見大小1.6 cm×1.4 cm×1.4 cm腫物，左側(cè)卵巢未探及。盆腔內(nèi)見巨大的低回聲實(shí)性包塊，大小10.1 cm×10 cm×7 cm，形態(tài)不規(guī)則，內(nèi)部呈分葉狀，回聲不均勻。血清學(xué)HCG 30 891 mIU/mL、AFP>1 210 ng/mL。專科檢查：外陰發(fā)育正常，肛診陰道通暢，子宮后方見一直徑10 cm囊實(shí)性包塊，子宮直腸窩似可捫及結(jié)節(jié)。外周血染色體：46,XY(男性核型)。例3，25歲，社會(huì)性別為女性，孕39周在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院剖腹探查發(fā)現(xiàn)左側(cè)卵巢腫塊，大小7 cm×5 cm×3 cm，右側(cè)卵巢正常大小，切除左側(cè)卵巢腫塊于我院會(huì)診：左側(cè)卵巢無性細(xì)胞瘤合并GB，無難產(chǎn)及家族性遺傳性疾病。?？茩z查：外陰發(fā)育正常，無畸形，陰毛分布正常，陰道通暢。外周血染色體：46,XX(女性核型)。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均由10%中性福爾馬林固定，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚切片，常規(guī)HE染色，光鏡下觀察。免疫組化采用EliVision兩步法染色，抗體OCT4、SALL4、PLAP、CD117、D2-40、CD99、α-inhibin、Calretinin、p53、Ki-67、ER、PR及EliVision試劑盒，均購自福州邁新公司。每組抗體均設(shè)陰陽性對(duì)照，免疫組化染色使用Leica全自動(dòng)免疫組化染色儀進(jìn)行。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1，手術(shù)切除送檢(左側(cè)性腺組織)腫物1個(gè)，大小4 cm×2 cm×1 cm，表面光滑，切開見一灰黃色兼灰褐區(qū)，大小3.5 cm×1.5 cm×0.8 cm，切面實(shí)性，質(zhì)軟，有顆粒感。另見長4 cm、管周徑0.3～0.5 cm帶傘端的輸卵管1段，切面未見特殊。送檢(右側(cè)性腺組織)為類似輸卵管組織1段，長5 cm，管周徑0.3 cm，未見明顯傘端，切面未見特殊。例2，手術(shù)切除送檢(左側(cè)附件包塊)1個(gè)結(jié)節(jié)狀腫塊，大小11 cm×9 cm×7 cm，未見明顯包膜，切面灰黃、灰紅色，實(shí)性質(zhì)嫩。其表面附長9 cm、管周徑0.5 cm輸卵管1段，傘端可見，切面未見特殊。送檢(右側(cè)卵巢腫塊)灰白色結(jié)節(jié)1枚，大小1 cm×1 cm×0.8 cm，表面光滑，切面實(shí)性，灰白色，質(zhì)韌，有沙礫感。例3，手術(shù)切除送檢(左側(cè)卵巢腫瘤)腫塊1個(gè)，大小6.5 cm×5 cm×4 cm，表面光滑，切面灰黃、灰紅色，質(zhì)軟，伴鈣化。

2.2 鏡檢3例GB的典型區(qū)域均表現(xiàn)為腫瘤組織由被結(jié)締組織圍繞的細(xì)胞巢構(gòu)成，細(xì)胞巢實(shí)性，由生殖細(xì)胞和未成熟的Sertoli細(xì)胞、粒層細(xì)胞密切混合而成。后兩種細(xì)胞部分在細(xì)胞巢周圍呈花冠樣排列，部分圍繞單個(gè)或成團(tuán)生殖細(xì)胞排列，部分圍繞小圓形腔隙排列，腔隙內(nèi)含無定形透明變，嗜伊紅且PAS陽性的物質(zhì)，類似Call-Exner小體(圖1)。腫瘤細(xì)胞巢內(nèi)生殖細(xì)胞大而圓，細(xì)胞質(zhì)豐富透明或淡染，輕度顆粒狀，細(xì)胞核圓形，空泡狀，核仁明顯。未成熟的Sertoli細(xì)胞和粒層細(xì)胞較小，圓形、卵圓形或梭形，細(xì)胞核深染，卵圓形或細(xì)長，核仁不明顯(圖2)，腫瘤常伴透明變性及鈣化，間質(zhì)內(nèi)可見與Leydig細(xì)胞類似的細(xì)胞團(tuán)(圖3)。其中例1左側(cè)單純型GB，周圍見發(fā)育不全的睪丸生精小管；例2右側(cè)單純型GB，左側(cè)混合型惡性生殖細(xì)胞腫瘤；例3左側(cè)無性細(xì)胞瘤合并GB。

2.3 免疫表型GB的典型區(qū)域可見生殖細(xì)胞CD117(圖4)、OCT-4(圖5)、SALL4、PLAP、D2-40不同程度陽性；未成熟的Sertoli細(xì)胞和粒層細(xì)胞中α-inhibin(圖6)、Calretinin、CD99不同程度陽性；Ki-67增殖指數(shù)約10%，p53野生型，ER、PR均陰性。

2.4 病理診斷例1(左側(cè)性腺)GB(外周血核型：46,XY)，周圍見發(fā)育不全的睪丸生精小管，另見輸卵管組織；(右側(cè)性腺)輸卵管組織，周圍見少量發(fā)育不全的性腺組織。例2(左側(cè)附件包塊)卵巢混合型惡性生殖細(xì)胞腫瘤(含無性細(xì)胞瘤，卵黃囊瘤及絨癌成分，以卵黃囊瘤成分為主)；(右側(cè)卵巢腫塊)卵巢GB(外周血核型：46,XY)。例3(左側(cè)卵巢腫瘤)無性細(xì)胞瘤合并GB(外周血核型：46,XX)。

2.5 隨訪采用電話隨訪，以術(shù)后第一天為隨訪起始時(shí)間，隨訪時(shí)間為4個(gè)月～11年。本組例2術(shù)后1年出現(xiàn)盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，例1和例3均未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

3 討論

GB屬于混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤，致病基因主要有SRY、WT1、TSPY、SOX9、Foxl2等，患者96%以上含有Y染色體，最常見的核型是46,XY，其次是45,X/46,XX嵌合體，其余為不同形式的嵌合體，個(gè)別為46,XX[2-3]。GB好發(fā)于青春期前后，文獻(xiàn)報(bào)道最小者為出生后4周[4]，腫瘤常累及右側(cè)性腺，約40%雙側(cè)性腺受累，患者大部分均有性腺發(fā)育異常，主要表現(xiàn)為混合性性腺發(fā)育不良、單純性性腺發(fā)育不良和男性假兩性畸形。此外，少數(shù)患者可以伴其他發(fā)育異常，如Turner綜合征。Turner綜合征為女性表型，X染色體全部或部分缺失，表現(xiàn)為原發(fā)性閉經(jīng)、身材矮小、性腺發(fā)育不全、甲狀腺疾病等[5]。本組患者年齡16～25歲，社會(huì)性別均為女性，染色體核型2例為46,XY，1例為46,XX。其中1例無明顯臨床表現(xiàn)，為剖腹產(chǎn)時(shí)發(fā)現(xiàn)；另2例因原發(fā)性閉經(jīng)、性激素水平異常、性腺發(fā)育不全就診發(fā)現(xiàn)。根據(jù)產(chǎn)生的類固醇激素、異常性腺、內(nèi)外生殖器及第二性征將GB分為三種類型：(1)女性表型伴男性化，患者身高多數(shù)正常，僅個(gè)別過矮或過高，無Turner綜合征，主要癥狀為原發(fā)性閉經(jīng)伴男性化癥狀，如粉刺、面部多毛、聲音低沉、乳腺萎縮、陰蒂肥大等。(2)女性表型不伴男性化，患者身高通常正常，少數(shù)矮小或表現(xiàn)為Turner綜合征，多因原發(fā)性閉經(jīng)就診，腫瘤多位于胚條性腺或性質(zhì)不確定性腺中，亦可見于正常排卵的卵巢，婦科檢查難以捫及，有的患者能正常分娩。(3)男性表型伴不同程度外生殖器發(fā)育異常，患者多為男性假兩性畸形伴混合性性腺發(fā)育不良，約1/3患者身材矮小，無Turner綜合征，腫瘤主要起自隱睪，其次是胚條性腺或性質(zhì)不確定性腺[6]。80%的GB為女性表型，其余為男性表型，女性表型中60%伴男性化。大多數(shù)患者伴性腺發(fā)育不全，但正常妊娠的報(bào)道多見，本組中3例均為女性表型，其中1例伴男性化；另外2例不伴男性化中有1例正常妊娠。

圖1 腫瘤細(xì)胞巢由生殖細(xì)胞和未成熟的Sertoli細(xì)胞、粒層細(xì)胞混合而成，可見Call-Exner小體 圖2 生殖細(xì)胞大而圓，細(xì)胞質(zhì)豐富透明或淡染，核仁明顯，未成熟的Sertoli細(xì)胞和粒層細(xì)胞較小，細(xì)胞核深染，卵圓形或細(xì)長 圖3 間質(zhì)內(nèi)見與Leydig細(xì)胞類似的細(xì)胞團(tuán) 圖4 生殖細(xì)胞CD117呈陽性，EliVision兩步法 圖5 生殖細(xì)胞OCT-4呈陽性，EliVision兩步法 圖6 未成熟Sertoli細(xì)胞、粒層細(xì)胞中α-inhibin呈陽性，EliVision兩步法

GB腫瘤最大直徑可達(dá)8 cm，多數(shù)病例腫瘤過度生長，使性腺的起源難以確定，能明確的通常為條索狀性腺或睪丸，這些病例對(duì)側(cè)也可能是條索狀性腺或睪丸。GB也可偶見于正常卵巢，當(dāng)合并其他惡性生殖細(xì)胞腫瘤時(shí)，體積一般較大，腫瘤表面光滑，切面實(shí)性，呈灰白、灰黃或灰褐色，質(zhì)軟、質(zhì)韌或質(zhì)硬，切面有沙礫感。鏡下腫瘤由被結(jié)締組織圍繞的細(xì)胞巢構(gòu)成，細(xì)胞巢實(shí)性，由生殖細(xì)胞和未成熟的Sertoli細(xì)胞、粒層細(xì)胞密切混合而成。生殖細(xì)胞大而圓，細(xì)胞質(zhì)豐富透明或淡染，輕度顆粒狀，細(xì)胞核圓形，空泡狀，核仁明顯，可見分裂活性。未成熟的Sertoli細(xì)胞和粒層細(xì)胞較小，圓形、卵圓形或梭形，細(xì)胞核深染，卵圓形或細(xì)長，核仁不明顯。未成熟的Sertoli細(xì)胞和粒層細(xì)胞有三種典型排列方式：(1)部分在腫瘤細(xì)胞巢周圍呈花冠樣排列；(2)部分圍繞單個(gè)或成團(tuán)生殖細(xì)胞排列；(3)部分圍繞小圓形腔隙排列。腫瘤細(xì)胞巢周圍的間質(zhì)類似卵巢皮質(zhì)間質(zhì)，可從致密透明變性到富于細(xì)胞的改變，間質(zhì)內(nèi)可見與Leydig細(xì)胞類似的細(xì)胞團(tuán)，但不含Leydig細(xì)胞中特異的Reinke結(jié)晶。鈣化是常見特征，可發(fā)生于腫瘤細(xì)胞巢或間質(zhì)內(nèi)，當(dāng)鈣化明顯時(shí)，腫瘤細(xì)胞變得非常稀少或缺乏[7]。GB分單純型和混合型，混合型是指在GB中混合其它生殖細(xì)胞腫瘤，最常見的是無性細(xì)胞瘤[8]，表現(xiàn)為GB周圍出現(xiàn)小團(tuán)簇?zé)o性細(xì)胞瘤細(xì)胞，到整個(gè)瘤體被過度生長的無性細(xì)胞瘤占據(jù)；其次為惡性程度更高的生殖細(xì)胞腫瘤，如未成熟畸胎瘤、卵黃囊瘤、胚胎性癌、絨毛膜癌[9]。本組1例為單純型，2例為混合型。GB免疫組化為腫瘤細(xì)胞巢內(nèi)生殖細(xì)胞表達(dá)PLAP、CD117、OCT-4、SALL4等生殖細(xì)胞標(biāo)志物，未成熟的Sertoli細(xì)胞、粒層細(xì)胞表達(dá)α-inhibin、Calretinin等性索標(biāo)志物。

鑒別診斷：(1)混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤，兩者均由生殖細(xì)胞和性索-間質(zhì)衍生物組成，混合性生殖細(xì)胞-性索-間質(zhì)腫瘤染色體表型正常，通常發(fā)生于正常性腺，缺乏巢團(tuán)狀結(jié)構(gòu)，無鈣化及透明變性。(2)環(huán)狀小管性索瘤，由內(nèi)襯Sertoli細(xì)胞和粒層樣細(xì)胞的小管組成，也可形成類似Call-Exner小體結(jié)構(gòu)，易發(fā)生鈣化，與GB最大區(qū)別是缺乏生殖細(xì)胞。(3)無性細(xì)胞瘤，兩者均有原始生殖細(xì)胞，但GB還有未成熟的Sertoli細(xì)胞、粒層細(xì)胞成分，并伴透明變性及鈣化等特征，無性細(xì)胞瘤間質(zhì)內(nèi)常見多量不等的淋巴細(xì)胞浸潤。

GB屬于非侵襲性腫瘤，35%的GB會(huì)演變?yōu)闊o性細(xì)胞瘤和精原細(xì)胞瘤等惡性生殖細(xì)胞[2,10]。對(duì)于單純型GB，手術(shù)切除雙側(cè)性腺即可，預(yù)后較好；當(dāng)合并無性細(xì)胞瘤時(shí)，預(yù)后仍然良好；但合并惡性程度更高的生殖細(xì)胞腫瘤時(shí)，預(yù)后不良，需行放、化療。本組1例GB合并混合性惡性生殖細(xì)胞腫瘤(無性細(xì)胞瘤、卵黃囊瘤及絨癌成分，以卵黃囊瘤成分為主)，術(shù)后放、化療1年，盆腔出現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；而另1例單純型GB和1例GB合并無性細(xì)胞瘤術(shù)后分別隨訪4個(gè)月和11年，患者未出現(xiàn)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。