張 挺，張 帆

腺癌是肺癌常見的組織學(xué)類型，好發(fā)于男性吸煙者，而發(fā)生于女性的多為年輕且不吸煙者。肺胎兒型腺癌(fetal adenocarcinoma of lung, FACL)臨床罕見，一般級別較低，也有少數(shù)高級別的報(bào)道。本文收集2例FACL行HE、免疫組化及基因檢測，分析其臨床病理特征，以提高臨床與病理醫(yī)師的認(rèn)識水平。

1 材料與方法

1.1 臨床資料例1，女性，76歲，反復(fù)咳痰伴血絲2年。CT示：左肺下葉可見結(jié)節(jié)影，邊界清晰，最大徑約1.7 cm，邊緣見毛刺，鄰近胸膜有牽拉(圖1)，增強(qiáng)掃描呈持續(xù)輕度強(qiáng)化，氣管、支氣管通暢，未見明顯狹窄、阻塞。例2，男性，71歲，干咳2年，加重3天入院。CT示：左下肺占位，最大徑約1.5 cm，界清，有分葉，毛刺不明顯，胸膜稍許牽拉(圖2)，增強(qiáng)掃描見強(qiáng)化。例1隨訪1年無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移；例2隨訪6個月后右肺發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)，穿刺組織診斷為黏液腺癌。

圖1 例1 CT：左肺下葉界清結(jié)節(jié)影，邊緣見毛刺，臨近胸膜有牽拉

1.2 方法標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定12 h以上，常規(guī)脫水，石蠟包埋，4 μm厚連續(xù)切片，HE染色。免疫組化采用EnVision法，一抗包括CKpan、CK7、ER、PR、PAX-8、p63、PLAP、vimentin、β-catenin、Syn、CD56、CDX2、Napsin A、TTF-1，均購自福州邁新公司。AFP抗體購自北京中杉金橋公司，具體操作嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。二抗試劑盒購自DAKO公司，DAB顯色，蘇木精復(fù)染。CKpan、CK7、PLAP、vimentin、Syn、Napsin A、AFP為胞質(zhì)著色，ER、PR、PAX-8、p63、β-catenin、CDX2、TTF-1為胞核著色，CD56為胞膜著色。

1.3 基因檢測采用RT-PCR法進(jìn)行EGFR基因檢測，RNA提取步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行，所有試劑盒均購自羅氏公司，使用羅氏cobas z480進(jìn)行檢測。采用NGS技術(shù)進(jìn)行腫瘤相關(guān)基因檢測，切片5 μm厚，腫瘤純度>20%的肺癌石蠟包埋切片樣本，采用AIIPrep DNA/RNA FFPE Kit(德國Qiagen公司，80234)提取DNA及RNA，人類基因突變聯(lián)合檢測試劑盒擴(kuò)增需要檢測的靶向區(qū)域，并對靶向區(qū)域添加特定的標(biāo)簽完成文庫構(gòu)建(涵蓋腫瘤基因ABL1、EGFR、GNAQ、KRAS、RB1、AKT1、HER2、GNAS、MET、RET、ALK、ERBB4、HNF1A、MLH1、SMAD4、APC、EZH2、HRAS、MPL、SMARCB1、ATM、FBXW7、IDH1、NOTCH1、SMO、BRAF、FGFR2、JAK2、PDGFRA、STK11、CDKN2A、FGFR3、JAK3、PIK3CA、TP53、CSF1R、FLT3、KDR、PTEN、VHL、CTNNB1、GNA11、KLT、PTPN11)，構(gòu)建好的文庫借助GENETRON Chef(泛生子，GH003)實(shí)現(xiàn)模板擴(kuò)增與富集，加載到芯片上，使用GENETRON S5測序儀測序，Basecaller(GENETRON S5：v5.8.10)軟件進(jìn)行堿基識別和堿基信息統(tǒng)計(jì)，將測序結(jié)果與人類參考基因組序列hg19(GRCh37)比對，最終輸出比對后的BAM文件，并對下機(jī)數(shù)據(jù)進(jìn)行變異分析和結(jié)果注釋。

2 結(jié)果

2.1 眼觀例1送檢左下肺標(biāo)本中見灰白色結(jié)節(jié)，境界尚清，最大徑1.7 cm，緊鄰胸膜(距離約0.1 cm)。例2送檢左下肺組織中見灰白、灰黃色結(jié)節(jié)，界尚清，最大徑約1.5 cm，位于胸膜下。

2.2 鏡檢2例鏡下結(jié)構(gòu)相似，均為復(fù)雜腺體或腺樣結(jié)構(gòu)，排列緊密，呈“背靠背”，間質(zhì)較少，僅有脈管組織。例1瘤細(xì)胞胞核較一致，呈卵圓形或圓形，染色質(zhì)細(xì)顆粒狀，核仁不明顯，核分裂象罕見；胞質(zhì)豐富，淡染，可見空泡，類似于分泌期子宮內(nèi)膜腺體的核上/核下空泡(圖3)。例2細(xì)胞核增大，深染，核質(zhì)比增高，染色質(zhì)增粗(圖4)，可見核仁及核分裂象；胞質(zhì)淡染或呈紅染細(xì)顆粒狀，空泡不明顯；部分區(qū)域腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列(圖5)，可見多灶性壞死(圖6)。

2.3 免疫表型腫瘤細(xì)胞CKpan、CK7、Napsin A、TTF-1均(+)，p63(弱+)，PLAP(灶+)，AFP(散在少數(shù)+)，β-catenin(例1胞質(zhì)/膜+，例2胞膜+)(圖7、8)，Syn(例1+)；ER、PR、PAX8、vimentin、CD56、CDX2均(-)。例1的Ki-67增殖指數(shù)約1%(圖9)，例2的Ki-67增殖指數(shù)約60%(圖10)。

2.4 基因檢測2例標(biāo)本均未檢出EGFR基因突變。腫瘤相關(guān)基因突變檢測顯示：例1無基因突變，例2有TP53錯義突變。

2.5 病理診斷例1為低級別FLAC；例2為高級別FLAC。

3 討論

FLAC最早由Kradin等[1]報(bào)道，其是發(fā)生于肺泡上皮的惡性上皮腫瘤，占肺腫瘤的0.1%～0.5%[2-4]。WHO(2015)肺腫瘤遺傳學(xué)與病理學(xué)分類及2011年LASLC/ATS/ERS肺腺癌國際多學(xué)科分類中，均將FLAC歸為浸潤性肺腺癌的獨(dú)立亞型，并進(jìn)一步分為低、高級別FALC。本組1例為低級別FALC，1例為高級別FALC。文獻(xiàn)報(bào)道[5]臨床表現(xiàn)以咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、胸悶為主，無特異性；影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肺實(shí)質(zhì)性占位，也有囊性病灶的報(bào)道，多位于肺周邊部胸膜下，可有胸膜牽拉，無特異性，增強(qiáng)掃描可呈持續(xù)強(qiáng)化。FLAC在FDG-PET影像上顯示高濃度聚集，但由于FDG在其它類型肺癌中也會出現(xiàn)聚集，無特異性[6]。同樣，CT掃描在延遲期可見持續(xù)強(qiáng)化的現(xiàn)象[7]，在其它肺腫瘤中也會出現(xiàn)，不具備鑒別意義。因此，術(shù)前依據(jù)影像學(xué)檢查診斷FLAC較為困難，大體檢查其多為肺胸膜下結(jié)節(jié)，與周圍分界清楚的實(shí)質(zhì)性包塊，質(zhì)地較脆，出血、壞死少見。術(shù)中冷凍切片不建議用在FLAC的診斷中[8]。

圖3 例1：復(fù)雜的腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核異型性較小，胞質(zhì)淡染、透亮 圖4 例2：復(fù)雜的腺樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞核大，深染，異型性明顯，胞質(zhì)淡染 圖5 例2：局部區(qū)域腫瘤細(xì)胞呈實(shí)性片狀排列 圖6 例2：可見多灶性壞死 圖7 例1：β-catenin 呈胞質(zhì)/膜陽性，EnVision法 圖8 例2：β-catenin呈胞膜陽性，EnVision法 圖9 例1：Ki-67增殖指數(shù)為1%，EnVision法 圖10 例2：Ki-67增殖指數(shù)為60%，EnVision法

FLAC的診斷依賴病理學(xué)檢查，其鏡下形態(tài)學(xué)類似發(fā)育期的胎兒肺，由復(fù)雜分支的腺體組成，腫瘤細(xì)胞為無纖毛的柱狀細(xì)胞，富含糖原，胞質(zhì)透亮，核呈空泡狀，可有核上或核下空泡；排列緊密的惡性腺體與早期分泌期子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)類似[9-10]。根據(jù)病理學(xué)特征和臨床過程的不同，F(xiàn)LAC可分為低、高級別FALC。低級別FLAC細(xì)胞異型性較小，核分裂象少見，可見桑葚體形成，間質(zhì)為疏松的纖維黏液樣組織，壞死罕見，預(yù)后好，大部分FLAC均屬此類型。高級別FLAC異型明顯，壞死常見，至少有50%典型的胎兒肺形態(tài)學(xué)特點(diǎn)，常伴其它類型腺癌，預(yù)后較差，但高級別FLAC診斷困難，常有爭議，文獻(xiàn)報(bào)道較少[11]，需積累病例進(jìn)一步分析。免疫表型：癌細(xì)胞一般表達(dá)TTF-1、Napsin A、CKpan，提示腫瘤發(fā)生自“終末呼吸單位”共同干細(xì)胞[10]。有研究表明，Wnt信號通路在胚胎發(fā)育過程中非常重要，一旦改變就會導(dǎo)致腫瘤的形成，而β-catenin是經(jīng)典Wnt信號通路中重要因子，當(dāng)細(xì)胞中β-catenin不能正常降解，穩(wěn)定積累的β-catenin進(jìn)入核內(nèi)，啟動下游靶基因的轉(zhuǎn)錄，導(dǎo)致腫瘤形成。文獻(xiàn)報(bào)道在低級別FLAC中，β-catenin在核/質(zhì)中高表達(dá)[12-13]，在高級別FALC中膜表達(dá)[14]。本組例1呈胞質(zhì)/膜表達(dá)，核不表達(dá)，與以往報(bào)道不同；例2呈胞膜表達(dá)，與文獻(xiàn)報(bào)道一致。既往報(bào)道神經(jīng)內(nèi)泌標(biāo)志物(Syn、CgA)在低、高級別FALC中均有表達(dá)，而且在低級別FLAC中表達(dá)更突出。最近研究顯示，其在高級別FALC中的表達(dá)程度取決于其中混雜的大細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌[11,15]，本組僅例1表達(dá)Syn。

研究顯示，F(xiàn)LAC與普通型肺腺癌有明顯不同，在非小細(xì)胞肺癌中經(jīng)常出現(xiàn)的基因突變，如EGFR、ALK、ROS-1、KRAS等，在FLAC中出現(xiàn)的幾率較低，并且不一致。EGFR基因突變在普通型肺腺癌中的突變率為32.23%～54.7%[16-17]，但在FLAC中的突變率報(bào)道差異較大。黃海建等[18]報(bào)道6例中有5例檢測到EGFR突變；Zhang等[19]報(bào)道8例中有2例檢測到EGFR突變；王艷芬等[20]報(bào)道3例均未發(fā)現(xiàn)EGFR突變，本組2例均未發(fā)現(xiàn)EGFR基因突變。TP53基因定位于17號染色體p13，編碼蛋白質(zhì)為p53，是與人類腫瘤相關(guān)性最高的基因。研究發(fā)現(xiàn)，肺腺癌中TP53突變率為63.3%[21]，與惡性腫瘤的不良預(yù)后有關(guān)。本組例2患者復(fù)發(fā)，可能與TP53突變有關(guān)。目前，有些在非小細(xì)胞肺癌中不常見的突變已被發(fā)現(xiàn)，如BRCA2、TSC2、DDR2[22]，提示FLAC與普通肺腺癌不同，有獨(dú)特的分子特征，還需積累病例進(jìn)行深入分析。

鑒別診斷：FLAC發(fā)病率低，臨床、影像學(xué)均無特異性，診斷依靠病理組織形態(tài)及相關(guān)特殊標(biāo)記檢測，但其組織學(xué)形態(tài)較復(fù)雜，需與其它肺腫瘤鑒別。(1)肺泡型肺腺癌：無FLAC特征性的腺體，間質(zhì)纖維化。(2)肺母細(xì)胞瘤：由腺樣排列的原始上皮和幼稚的間葉組織構(gòu)成，β-catenin在上皮細(xì)胞和間質(zhì)細(xì)胞均顯示核陽性，同時(shí)上皮細(xì)胞還顯示胞質(zhì)陽性，而FLAC的間質(zhì)稀少，無異型，常為纖維脈管組織，僅上皮細(xì)胞表達(dá)β-catenin；肺母細(xì)胞瘤與FALC均有CTNNB1的Exon 3錯義突變，肺母細(xì)胞瘤還可檢測到TP53突變和p53、MDM2過表達(dá)。(3)肺轉(zhuǎn)移性子宮內(nèi)膜樣腺癌：女性患者有相應(yīng)病史，免疫組化標(biāo)記腺癌組織均表達(dá)ER、PR、vimentin、PAX-8，不表達(dá)TTF-1、Napsin A。

FLAC首選治療方案是以腫物完整切除為主，放、化療對患者的意義尚不明確。低級別FALC預(yù)后較好，臨床分期低，轉(zhuǎn)移少，無需特殊治療，多采用手術(shù)完整切除，輔以放、化療。高級別FALC預(yù)后較差，可能與發(fā)現(xiàn)時(shí)臨床分期提前，腫瘤細(xì)胞侵襲性強(qiáng)有關(guān)，目前新輔助化療已經(jīng)用于治療高級別FALC[23]。