夏莉花，周文斌，張 前，李志文，黃文斌

肺癌是嚴(yán)重危害人類健康的常見惡性腫瘤，分為非小細(xì)胞肺癌和小細(xì)胞肺癌，其中非小細(xì)胞肺癌占肺癌的80%～85%。腺癌是非小細(xì)胞肺癌中最常見的組織學(xué)類型，肺腫瘤WHO組織學(xué)分類以主要組織學(xué)結(jié)構(gòu)對(duì)肺浸潤性腺癌進(jìn)行分類，研究發(fā)現(xiàn)該分類可以較好的預(yù)測肺腺癌的臨床生物學(xué)行為及其基因改變[1-2]。最近，國際肺癌研究協(xié)會(huì)(International Association for the Study of Lung Cancer, IASLC)分級(jí)系統(tǒng)根據(jù)差分化形態(tài)腺癌比例將浸潤性腺癌分為3級(jí)，并發(fā)現(xiàn)IASLC組織學(xué)分級(jí)也有較好的預(yù)測臨床生物學(xué)行為價(jià)值[3]。目前，關(guān)于兩種分類方法對(duì)肺浸潤性腺癌臨床生物學(xué)行為及預(yù)后的價(jià)值報(bào)道較少。本文收集148例肺浸潤性腺癌臨床病理資料，并根據(jù)WHO中主要組織學(xué)結(jié)構(gòu)和IASLC分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行判讀，探討兩種分類對(duì)肺浸潤性腺癌臨床生物學(xué)行為的預(yù)測價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 臨床資料收集2016～2020年南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第一醫(yī)院)行肺手術(shù)切除、臨床資料完整且病理診斷為浸潤性腺癌148例。男性69例，女性79例；年齡37～81歲，平均61.7歲。腫瘤位于左側(cè)73例，右側(cè)75例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移43例，無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移105例；有脈管侵犯30例，無脈管侵犯118例；有氣腔內(nèi)擴(kuò)散32例，無氣腔內(nèi)擴(kuò)散116例；有胸膜侵犯25例，無胸膜侵犯123例；pTNM分期：Ⅰ期102例，Ⅱ期及以上46例。

1.2 方法手術(shù)切除標(biāo)本均經(jīng)10%中性福爾馬林固定，常規(guī)石蠟包埋，5 μm厚切片，分別行HE染色、免疫組化染色和彈力纖維染色。免疫組化染色采用EnVision法，在DAKO AutoLink 480全自動(dòng)免疫組化染色儀上進(jìn)行，具體操作步驟嚴(yán)格按試劑盒說明書進(jìn)行。一抗CK、CD31和D2-40分別標(biāo)記氣腔內(nèi)擴(kuò)散、血管和淋巴管，以確定脈管侵犯等。彈力纖維染色用于判斷胸膜有無侵犯。

1.3 結(jié)果判斷

1.3.1WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng) 根據(jù)WHO(2021)肺腫瘤組織學(xué)分類，將浸潤性肺腺癌分為貼壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型和實(shí)體型。IASLC分級(jí)系統(tǒng)則根據(jù)主要的組織學(xué)結(jié)構(gòu)和高級(jí)別結(jié)構(gòu)(實(shí)性、微乳頭和復(fù)雜的腺體結(jié)構(gòu))將肺浸潤性腺癌分為1～3級(jí)，其中1級(jí)：貼壁型為主，無或少于20%高級(jí)別結(jié)構(gòu)；2級(jí)：腺泡或乳頭型為主，無或少于20%高級(jí)別結(jié)構(gòu)；3級(jí)：高級(jí)別結(jié)構(gòu)占20%或以上。

1.3.2氣腔內(nèi)擴(kuò)散、脈管侵犯和胸膜侵犯判讀 當(dāng)距離腫瘤主體較遠(yuǎn)的肺泡腔內(nèi)含有腫瘤細(xì)胞時(shí)判讀為氣腔內(nèi)擴(kuò)散。當(dāng)腫瘤細(xì)胞位于CD31和D2-40陽性內(nèi)皮細(xì)胞形成的腔隙內(nèi)時(shí)，判讀為脈管侵犯。當(dāng)腫瘤細(xì)胞侵犯超過彈力纖維染色層、胸膜腫瘤細(xì)胞區(qū)域無彈力纖維存在或腫瘤侵襲臟層胸膜表面時(shí)，均判讀為胸膜侵犯。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)與臨床病理特征的關(guān)系采用χ2檢驗(yàn)或t檢驗(yàn)。WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)對(duì)肺浸潤性腺癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、胸膜侵犯、氣腔內(nèi)擴(kuò)散以及pTNM的預(yù)測效能，采用ROC曲線進(jìn)行分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)的分布根據(jù)WHO組織學(xué)結(jié)構(gòu)為主的分類：148例肺浸潤性腺癌中貼壁型28例、腺泡型101例、乳頭型7例、微乳頭型2例、實(shí)體型10例(圖1～5)。以組織學(xué)結(jié)構(gòu)為主對(duì)應(yīng)的病理分級(jí)(貼壁型為高分化、腺泡/乳頭型為中分化、微乳頭/實(shí)體型為低分化)，高分化28例、中分化108例、低分化12例。根據(jù)IASLC分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行分類：高分化26例、中分化56例、低分化66例(圖6～8)。WHO組織學(xué)分類中以中分化腺癌為主，IASLC分級(jí)系統(tǒng)則以中和低分化腺癌為主。與IASLC分級(jí)系統(tǒng)相比，WHO組織學(xué)分類中的中分化腺癌由108例明顯降至56例，而低分化腺癌由12例上升至66例。

2.2 WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)與肺浸潤性腺癌臨床病理特征的關(guān)系WHO組織學(xué)分類與肺腺癌患者性別、年齡、腫瘤大小、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散、胸膜侵犯和pTNM分期有關(guān)(P<0.05，表1)。其中貼壁型以女性多見，而實(shí)體型則以男性為主；微乳頭型患者年齡明顯高于乳頭型和實(shí)體型；貼壁型腺癌中，脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散(圖9)、胸膜侵犯的發(fā)生率極低，且pTNM分期多為Ⅰ期，但在微乳頭和實(shí)體型腺癌中，其發(fā)生率高，且多為Ⅱ期及以上。IASLC分級(jí)系統(tǒng)也與肺腺癌患者性別、年齡、腫瘤大小、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔擴(kuò)散、胸膜侵犯和pTNM分期密切相關(guān)(P<0.05)，低分化腺癌以男性多見，腫瘤體積大，具有更高的脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔擴(kuò)散、胸膜侵犯的發(fā)生率，以及更高的pTNM分期(表1)。

表1 WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)與肺浸潤性腺癌臨床病理特征的對(duì)比分析

圖1 貼壁型肺腺癌：腫瘤細(xì)胞沿肺泡壁生長、肺泡支架存在 圖2 腺泡型肺腺癌：腫瘤細(xì)胞圍繞成中間具有腺腔的腺泡狀結(jié)構(gòu)，腺腔內(nèi)可見黏液 圖3 乳頭型肺腺癌：腫瘤組織形成乳頭結(jié)構(gòu)，內(nèi)含纖維血管軸心 圖4 微乳頭型肺腺癌：肺泡腔內(nèi)出現(xiàn)簇狀或絲狀的乳頭結(jié)構(gòu)，乳頭缺乏纖維血管軸心 圖5 實(shí)體型肺腺癌：多角形腫瘤細(xì)胞呈片狀、彌漫分布 圖6 高級(jí)別結(jié)構(gòu)中復(fù)雜的腺體：高度吻合、分支的腺體或形成篩狀結(jié)構(gòu) 圖7 高級(jí)別結(jié)構(gòu)中實(shí)性結(jié)構(gòu) 圖8 高級(jí)別結(jié)構(gòu)中微乳頭結(jié)構(gòu) 圖9 氣腔內(nèi)擴(kuò)散：在腫瘤主體邊緣外的肺泡腔中出現(xiàn)腫瘤細(xì)胞簇

2.3 WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)對(duì)肺浸潤性腺癌臨床生物學(xué)行為的預(yù)測價(jià)值ROC曲線顯示：WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)均可預(yù)測肺浸潤性腺癌的脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散、胸膜侵犯和pTNM分期等臨床生物學(xué)行為。其中IASLC分級(jí)系統(tǒng)對(duì)脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散、胸膜侵犯的預(yù)測效能優(yōu)于WHO組織學(xué)分級(jí)，而在pTNM分期上，IASLC分級(jí)系統(tǒng)比WHO組織學(xué)分級(jí)差(圖10)。

3 討論

近年肺腺癌發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重危害人們的健康及生命。研究表明不同組織學(xué)類型的浸潤性肺腺癌，其預(yù)后有差異，患者對(duì)治療的反應(yīng)也不盡相同[4]。然而，浸潤性肺腺癌具有高度的異質(zhì)性，同一腫瘤內(nèi)可出現(xiàn)多種形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，導(dǎo)致不同病理醫(yī)師甚至同一病理醫(yī)師在不同時(shí)期診斷結(jié)果不一致。2011年IASCL/ATS/ERS根據(jù)腫瘤主要組織學(xué)結(jié)構(gòu)將肺腺癌分為5種組織學(xué)類型(貼壁、腺泡、實(shí)性、乳頭和微乳頭型)，該分型隨后被WHO(2015)肺腫瘤分類采納。研究發(fā)現(xiàn)根據(jù)WHO組織學(xué)結(jié)構(gòu)分類可以較好地預(yù)測I期肺腺癌患者的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后[5-6]。在Ⅲ(N2)期肺腺癌患者中，Russell等[7]研究發(fā)現(xiàn)以腺泡為主型肺腺癌患者預(yù)后明顯好于非腺泡為主型，即使在調(diào)整EGFR基因改變、T分期、性別和年齡等因素后，腺泡為主型肺腺癌患者預(yù)后仍然較好，而且在微乳頭和實(shí)體為主型腺癌中，原發(fā)腺癌的主要亞型最常見于N2淋巴結(jié)內(nèi)。這項(xiàng)研究表明在切除的Ⅲ(N2)期肺腺癌中，原發(fā)腺癌的主要亞型與患者總生存期密切相關(guān)。Qian等[8]根據(jù)實(shí)體/微乳頭成分的比例將IB期肺腺癌分為實(shí)體/微乳頭-陰性組(solid/micropapillary-negative，SMPN)、實(shí)體/微乳頭-少量組(solid/micropapillary-minor， SMPM)和實(shí)體/微乳頭-為主組(solid/micropapillary-predominant， SMPP)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)與SMPN組相比，SMPM組有較高的肺癌特異性死亡和復(fù)發(fā)累積發(fā)生率，多因素分析顯示SMPM和SMPP是疾病特異性生存和無復(fù)發(fā)生存差的預(yù)后因子，但患者在接受新輔助治療后，SMPP組患者的肺癌特異性死亡及復(fù)發(fā)累積發(fā)生率降低，提示肺腺癌的組織學(xué)亞型可能與術(shù)后新輔助治療患者的預(yù)后有關(guān)。Campos-Parra等[9]研究發(fā)現(xiàn)，高級(jí)別腺癌(微乳頭、乳頭和實(shí)性為主)對(duì)順鉑為主化療的反應(yīng)率和無進(jìn)展生存期(progression-free survival, PFS)好于中級(jí)別腺癌(貼壁和腺泡為主型)，高級(jí)別腺癌患者的總生存期更長。WHO組織學(xué)分類在早期和晚期肺腺癌中的研究結(jié)果不一致，除了可能與晚期肺腺癌組織學(xué)結(jié)構(gòu)更具有高度異質(zhì)性外，還可能與WHO組織學(xué)分類中將篩狀結(jié)構(gòu)的腺癌歸為腺泡狀結(jié)構(gòu)有關(guān)。Yang等[10]研究發(fā)現(xiàn)，與腺泡狀結(jié)構(gòu)相比，篩狀結(jié)構(gòu)與肺腺癌侵襲性的組織學(xué)結(jié)構(gòu)、較高的復(fù)發(fā)率和較短的手術(shù)后生存時(shí)間有關(guān)。Nakajima等[11]研究發(fā)現(xiàn)，篩狀結(jié)構(gòu)的肺腺癌與較大的腫瘤體積、胸膜侵犯、血管侵犯、淋巴管侵犯和氣腔內(nèi)擴(kuò)散有關(guān)，其無瘤生存期與實(shí)體型腺癌相同，而總生存期位于乳頭和腺泡型腺癌之間，該研究結(jié)果表明篩狀結(jié)構(gòu)為主腺癌具有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。這些結(jié)果提示根據(jù)WHO組織學(xué)分類雖然可預(yù)測早期肺腺癌患者的臨床生物學(xué)行為和預(yù)后，但在晚期肺腺癌以及含有篩狀結(jié)構(gòu)的腺癌中，還不能較好地預(yù)測肺癌患者的臨床生物學(xué)行為。

圖10 WHO組織學(xué)分級(jí)和IASLC分級(jí)系統(tǒng)與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(A)、浸潤性腺癌脈管侵犯(B)、浸潤性腺癌氣腔內(nèi)擴(kuò)散(C)、浸潤性腺癌胸膜侵犯(D)、浸潤性腺癌pTNM分期(E)的關(guān)系

腫瘤分級(jí)是病理醫(yī)師進(jìn)行病理評(píng)估和報(bào)告的重要組成部分，根據(jù)WHO組織學(xué)分類的結(jié)構(gòu)分級(jí)系統(tǒng)是以主要生長方式將浸潤性腺癌分為低級(jí)別(貼壁型腺癌)、中級(jí)別(腺泡和乳頭型腺癌)和高級(jí)別(實(shí)體和微乳頭型腺癌)。該結(jié)構(gòu)分級(jí)系統(tǒng)的缺點(diǎn)是僅參考了主要生長模式，而忽略少量高級(jí)別結(jié)構(gòu)。在實(shí)際工作中，主要組織學(xué)結(jié)構(gòu)的確定有時(shí)非常困難。在貼壁型、腺泡型和乳頭型內(nèi)常會(huì)含有篩狀、微乳頭和實(shí)性成分。Sica等[12]研究發(fā)現(xiàn)采用主要和次要生長方式的分級(jí)系統(tǒng)，在預(yù)測Ⅰ期肺腺癌復(fù)發(fā)上明顯優(yōu)于WHO組織學(xué)分類。Qiu等[13]根據(jù)腫瘤主要結(jié)構(gòu)和高級(jí)別結(jié)構(gòu)建立新的基于優(yōu)化結(jié)構(gòu)的分級(jí)系統(tǒng)(optimised architecture-based grading system, OAGS)系統(tǒng)，研究結(jié)果顯示按OAGS系統(tǒng)較高的分級(jí)與男性、較高的原發(fā)腫瘤T分類、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、壞死和氣腔內(nèi)擴(kuò)散有關(guān)，單因素和多因素分析顯示OAGS系統(tǒng)與無復(fù)發(fā)概率(recurrence-free probability, RFP)和總生存期有關(guān)，且優(yōu)于WHO組織學(xué)分類；提示高級(jí)別成分可影響肺腺癌患者的臨床生物學(xué)行為及預(yù)后。為了解決WHO組織學(xué)分類系統(tǒng)的不足，IASLC根據(jù)最主要結(jié)構(gòu)和任何高級(jí)別組織學(xué)結(jié)構(gòu)(≥20%)提出新的組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)[3]。本組發(fā)現(xiàn)與IASLC分級(jí)系統(tǒng)相比，WHO組織學(xué)分類的中分化腺癌由108例降至56例，而低分化腺癌由12例上升至66例，提示如采用WHO組織學(xué)分類系統(tǒng)，則可能忽略了低、中級(jí)別腺癌內(nèi)的高級(jí)別結(jié)構(gòu)而導(dǎo)致分級(jí)偏低，影響手術(shù)后肺腺癌患者的臨床治療。

Weng等[14]采用IASLC分級(jí)系統(tǒng)分析136例晚期肺腺癌，研究發(fā)現(xiàn)高、中和低分化腺癌的比例分別為5.1%、54.4%和40.5%，低分化腺癌患者明顯與PFS差密切相關(guān)，但與總生存期無關(guān)。Rokutan-Kurata等[15]對(duì)1 002例肺腺癌進(jìn)行結(jié)構(gòu)系統(tǒng)(主要組織結(jié)構(gòu))和IASLC新組織學(xué)分級(jí)系統(tǒng)比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IASLC系統(tǒng)對(duì)復(fù)發(fā)的C-index和AUC值分別為0.777和0.807，對(duì)疾病死亡的C-index和AUC值分別為0.767和0.776；結(jié)構(gòu)系統(tǒng)對(duì)肺腺癌復(fù)發(fā)的C-index和AUC值分別為0.670和0.701，對(duì)死亡的C-index和AUC值分別為0.646和0.656。另外，該研究還隨機(jī)選擇100例浸潤性肺腺癌進(jìn)行IASLC分級(jí)系統(tǒng)重復(fù)性分析，結(jié)果顯示該分級(jí)系統(tǒng)觀察一致性較好；提示IASLC分級(jí)系統(tǒng)在預(yù)測肺腺癌復(fù)發(fā)和預(yù)后優(yōu)于WHO組織學(xué)分類系統(tǒng)。本組148例浸潤性肺腺癌進(jìn)行WHO組織學(xué)分類和IASLC分級(jí)系統(tǒng)分析，結(jié)果顯示兩種分類系統(tǒng)均與肺腺癌患者性別、腫瘤大小、脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散、胸膜侵犯和pTNM分期有關(guān)，提示兩種分類系統(tǒng)均能預(yù)測肺腺癌患者的臨床生物學(xué)行為。本實(shí)驗(yàn)采用ROC曲線分析兩種分類系統(tǒng)對(duì)脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散、胸膜侵犯和pTNM分期的預(yù)測效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)IASLC分級(jí)系統(tǒng)對(duì)脈管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、氣腔內(nèi)擴(kuò)散、胸膜侵犯的預(yù)測效能優(yōu)于WHO組織學(xué)分類，但對(duì)pTNM分期的預(yù)測效能低于WHO組織學(xué)分類。由于這些病理指標(biāo)與肺腺癌預(yù)后密切相關(guān)，本組結(jié)果提示采用IASLC分級(jí)系統(tǒng)可以更好地預(yù)測肺腺癌的臨床生物學(xué)行為，也支持IASLC分級(jí)系統(tǒng)在預(yù)測肺腺癌的預(yù)后優(yōu)于WHO組織學(xué)分類系統(tǒng)。本組結(jié)果發(fā)現(xiàn)IASLC分級(jí)系統(tǒng)預(yù)測pTNM分期低于WHO組織學(xué)分類，可能與pTNM分期Ⅱ期以上的病例數(shù)較少有關(guān)，有待積累更多病例進(jìn)一步分析。

本組病例主要為近期手術(shù)切除患者，隨訪時(shí)間較短，兩種分類方法對(duì)肺腺癌患者術(shù)后的PFS和總生存期影響有待進(jìn)一步分析。另外，本組病例多數(shù)未行分子基因檢測，本課題組擬在后期進(jìn)一步行分子基因檢測，以便更加全面了解IASLC分級(jí)系統(tǒng)對(duì)肺腺癌患者預(yù)后及臨床治療的影響。

總之，IASLC分級(jí)系統(tǒng)由于考慮了肺腺癌內(nèi)高級(jí)別組織學(xué)結(jié)構(gòu)，與WHO組織學(xué)分類系統(tǒng)相比，其能更好地預(yù)測肺腺癌的臨床生物學(xué)行為。IASLC分級(jí)系統(tǒng)避免了WHO組織學(xué)分類中需要觀察所有組織學(xué)類型并確定百分比的主觀性，該分級(jí)方法更為簡便，且可重復(fù)性強(qiáng)，因此臨床實(shí)踐中也具有更可靠的操作性。