古力吉熱·太來提， 王 輝， 赫 娟， 古蘭白爾·買買提

新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院 放射科，新疆 烏魯木齊830001

乳腺癌是女性最常見的癌癥之一，近年來發(fā)病率呈年輕化趨勢，早期診斷和預(yù)后預(yù)測是臨床研究熱點(diǎn)[1-7]。 乳腺癌分子水平表現(xiàn)為高度異質(zhì)性，根據(jù)雌激素受體(estrogen receptor，ER)、孕激素受體(progesterone receptor，PR)、人表皮生長因子受體-2(human epidermal growth factor receptor-2，HER-2)、Ki67 等表達(dá)分為Luminal A、Luminal B、三陰性、HER-2 過表達(dá)等分子亞型[8]。 不同分子亞型乳腺癌的臨床表現(xiàn)、治療反應(yīng)及預(yù)后存在顯著差異，臨床實(shí)踐中早期識別乳腺癌分子亞型對乳腺癌早期特異性治療非常重要[9]。 數(shù)字乳腺斷層攝影(digital mammography，DBT)可清晰顯示乳腺病變的X 線直接征象和間接征象，提高乳腺癌檢出率，但既往研究多集中于DBT 與傳統(tǒng)數(shù)字乳腺X 線攝影診斷效能的比較，DBT 與乳腺癌分子亞型關(guān)系的研究較少見[10]。 本研究旨在探討DBT 特征與浸潤性乳腺癌分子亞型的相關(guān)性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院自2020 年1 月至2021 年12 月收治的281 例經(jīng)病理診斷為浸潤性乳腺癌并進(jìn)行術(shù)前DBT 檢查的患者為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):首次診斷乳腺癌，在我院接受手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)病理診斷為浸潤性乳腺癌；單側(cè)乳腺癌，術(shù)前未接受過放療、化療、生物免疫治療等抗腫瘤治療；術(shù)前在我院接受DBT 檢查；患者病歷資料完整可供分析。 排除標(biāo)準(zhǔn):累及整個(gè)乳房的彌漫性浸潤性病變或未做DBT 檢查的病變；術(shù)前接受抗腫瘤治療。 入組患者均為女性，年齡31 ~74 歲，中位年齡53 歲。根據(jù)ER、PR、HER-2、Ki67 表達(dá)，將患者分入A 組(Luminal A，n ＝29)、B 組(Luminal B，n ＝177)、C 組(三陰性，n ＝33)、D 組(HER-2 過 表 達(dá)，n ＝42)。 A 組 平 均 年 齡(50.48 ±11.46)歲，更年期16 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為3、10、6、10 例；B 組平均年齡(48.63 ±9.85)歲，更年期93 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為19、63、31、64 例；C 組平均年齡(48.05 ±9.11)歲，更年期19 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為2、9、11、11 例；D 組平均年齡(49.63 ±9.47)歲，更年期22 例，乳腺分型脂肪、少量、多量、致密分別為5、10、16、11 例。 4 組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。 患者及其家屬均簽署知情同意書。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 病理檢查 病理檢查基于術(shù)后樣本，檢查結(jié)果包括ER、PR、HER-2、細(xì)胞角蛋白(cytokeratin，CK)5/6、Ki67 等。Luminal A 特征是ER( ＋)和(或)PR( ＋)，HER-2( -)，CK5/6( ＋/ -)，Ki67 ＜14%；Luminal B 特征是ER( ＋)和(或)PR( ＋)，HER-2( ＋)，CK5/6( ＋/ -)，Ki67≥14%；三陰性特征是ER( -)，PR( -)，HER-2( -)，CK5/6( ＋)和(或)表皮生長因子(epidermal growth factor，EGFR)( ＋)；HER-2 過表達(dá)特征是ER( -)，PR( -)，HER-2( ＋)，CK5/6( ＋/ -)。

1.3 DBT 檢查 采用Selenia Dimensions 數(shù)字乳腺X 線攝影系統(tǒng)進(jìn)行DBT 檢查，攝取乳腺頭足位、內(nèi)位側(cè)斜位片。X 線管球旋轉(zhuǎn)限制于15°內(nèi)，每次旋轉(zhuǎn)1°時(shí)進(jìn)行1 次低劑量照射，獲得一系列二維圖像。 掃描數(shù)據(jù)合并創(chuàng)建3D DBT 圖像，并同時(shí)處理2D 合成乳腺X 線圖像，傳送至系統(tǒng)IDI 工作站。 采用Secur View 8.1 軟件對采集的圖像進(jìn)行后處理。根據(jù)BI-RADS 分類診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分類，由2 名有3 年以上DBT 工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師進(jìn)行圖像審查，診斷不一致時(shí)二者達(dá)成共識。 為分析DBT 對乳腺癌分子亞型的診斷價(jià)值，定義腫瘤大小、鈣化評分、淋巴結(jié)大小等指標(biāo)的閾值。 本研究將腫瘤直徑2.0 cm 作為腫瘤預(yù)后閾值[11]，9.0 分作為鈣化評分閾值[12]，1.5 cm 作為淋巴結(jié)直徑閾值[12]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用單因素方差分析；計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 4 組患者臨床資料和病理特征比較 4 組腫瘤直徑、腫瘤邊緣、鈣化評分、淋巴結(jié)直徑、淋巴轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 C 組和D 組腫瘤直徑高于A 組且高于B 組，腫瘤邊緣粗糙比例低于A 組且低于B 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 A 組、B 組、C 組鈣化評分均低于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 A 組和D 組淋巴結(jié)直徑高于B 組且高于C 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 B 組、C 組、D 組淋巴轉(zhuǎn)移比例均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表1。 DBT 圖像中乳頭位置變化、皮膚粘連、血管增粗見圖1，腫瘤邊緣變化見圖2。

表1 4 組患者臨床資料和病理特征比較/例(百分率/%)

2.2 4 組患者DBT 檢測指標(biāo)比較 4 組鈣化評分、淋巴結(jié)直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 A 組、B 組、C 組鈣化評分≥9 分比例低于D 組，B 組和C 組淋巴結(jié)直徑≥1.5 cm 比例低于A 組且低于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見表2。

3 討論

乳腺癌是高度異質(zhì)性疾病，其分子亞型的判斷依賴于ER、PR、HER-2、EGFR 等標(biāo)志物的表達(dá)狀態(tài)，不同分子亞型對激素和靶向治療的反應(yīng)存在差異，因此，乳腺癌分子亞型對預(yù)后和治療方案選擇至關(guān)重要[13]。 目前尚缺乏非侵入性乳腺癌分子分型的檢測方法。 有研究顯示，DBT 診斷乳腺癌的敏感性高于傳統(tǒng)數(shù)字乳腺X 光攝影(82.9% 比60.0%)[14]。 本研究探討了乳腺癌分子亞型與DBT 成像特征之間的關(guān)聯(lián)，結(jié)果顯示，DBT 測定的診斷影像學(xué)特征(鈣化評分和淋巴結(jié)直徑)可作為浸潤性乳腺癌分子亞型的輔 助診斷指標(biāo)。

圖1 DBT 圖像(a. 乳頭位置變化；b. 皮膚粘連；c. 血管增粗)

圖2 腫瘤邊緣變化DBT 圖像(a.Luminal A；b.Luminal B；c. 三陰性；d.HER-2 過表達(dá))

表2 4 組患者DBT 檢測指標(biāo)比較/例(百分率/%)

免疫組織化學(xué)可用于乳腺腫瘤的分子亞型分類，不同亞型在腫瘤大小、組織學(xué)分級、淋巴結(jié)陽性率、淋巴血管栓塞方面存在顯著差異，有助于指導(dǎo)治療計(jì)劃和靶向治療。 本研究結(jié)果顯示:在臨床資料和病理特征中，4 組患者腫瘤直徑、腫瘤邊緣、鈣化評分、淋巴結(jié)直徑、淋巴轉(zhuǎn)移比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)；在DBT 檢測中，4 組患者鈣化評分、淋巴結(jié)直徑比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這提示，DBT可能作為乳腺癌分子亞型測定的診斷工具。

本研究發(fā)現(xiàn):C 組和D 組腫瘤直徑高于A 組且高于B 組，A 組、B 組、C 組鈣化評分均低于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 Yang 等[15]研究顯示，乳腺X 線攝影檢查確定的三陰性、HER-2 陽性、ER 陽性乳腺癌的鈣化率分別為15%、67%、61%，即HER-2 和ER 表達(dá)的患者鈣化率更高。 Ko 等[16]研究表明，在X 線檢查中，三陰性乳腺癌患者最常見的癥狀之一是腫瘤腫塊或部分結(jié)構(gòu)不對稱，而不是細(xì)微的鈣化。 Kim 等[17]發(fā)現(xiàn)，與HER-2 表達(dá)的患者比較，ER陰性亞型乳腺癌患者的鈣化更明顯。 本研究還發(fā)現(xiàn):A 組、B 組、C 組鈣化評分≥9 分比例低于D 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 這表明，鈣化評分可用于預(yù)測分子亞型和預(yù)后。

本研究中:B 組、C 組、D 組淋巴轉(zhuǎn)移比例均高于A 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)與被切除淋巴結(jié)的比率被稱為淋巴結(jié)比率，可作為預(yù)后評估的指標(biāo)，對評估淋巴結(jié)具有較高的敏感性[18]。 一項(xiàng)對469 例腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌患者的回顧性研究顯示，Luminal A、Luminal B、HER-2 過表達(dá)、三陰性的淋巴結(jié)比率分別為35.2%、43.2%、46.9%、39.1%，Luminal A 與HER-2 過表達(dá)亞型之間存在顯著差異[19]。

綜上所述，DBT 影像學(xué)指標(biāo)中的鈣化評分、淋巴結(jié)直徑可能與浸潤性乳腺癌分子亞型相關(guān)，其有望成為乳腺癌分子亞型的輔助診斷標(biāo)志物。