楊彬婕， 侯 丹

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 健康醫(yī)學(xué)科，遼寧 沈陽110016

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤之一，2018 年全球?qū)m頸癌新發(fā)病例約57.0 萬，死亡病例約31.1 萬[1]，且發(fā)病人群逐漸呈現(xiàn)年輕化態(tài)勢[2]。 宮頸癌的一級預(yù)防是接種人乳頭狀瘤病毒(human papilloma virus，HPV)疫苗[3]，但我國目前HPV 疫苗價格昂貴，不能夠做到全民覆蓋。 積極探尋經(jīng)濟高效的篩查手段來補充一級預(yù)防可使中低收入人群在宮頸癌早期預(yù)防方面獲益，進而降低醫(yī)療支出，提高有效篩查率，因此，宮頸癌早期預(yù)警篩查問卷應(yīng)運而生。 本研究旨在探討宮頸癌早期預(yù)警篩查問卷在沈陽某社區(qū)的應(yīng)用效果。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021 年1—12 月沈陽市和平區(qū)某社區(qū)(轄區(qū)內(nèi)居民、娛樂場所從業(yè)人員、幼兒園教師、中學(xué)教師、商場售貨員、轄區(qū)內(nèi)某社區(qū)醫(yī)院院內(nèi)職工家屬等)女性352 例為研究對象。 納入標(biāo)準(zhǔn):有性生活史；年齡21 ~65 歲，平均年齡(40.13 ±7.27)歲；居住沈陽市半年以上；具備良好的理解能力，能客觀準(zhǔn)確完成問卷填寫；知情同意自愿參與本研究。 排除標(biāo)準(zhǔn):近3 年有宮頸手術(shù)史或子宮切除手術(shù)史、盆腔放射治療史；伴有傳染性疾病或慢性疾病；處于妊娠期或哺乳期；合并其他惡性腫瘤；伴有嚴(yán)重心肺疾??；因精神疾患或其他原因不能獨立完成問卷填寫。 所有研究對象均接受宮頸癌早期預(yù)警篩查問卷調(diào)查。

1.2 問卷內(nèi)容 問卷為前期研究所得的自設(shè)問卷，經(jīng)過查詢文獻、專家會議形成初版問卷，再進行德爾菲法和層次分析法調(diào)整問卷，問卷獲得良好的信效度，問卷的分維度克朗巴哈系數(shù)在0.602 ~0.740，折半信度為0.505 ~0.679，總量表的克朗巴哈系數(shù)和折半信度分別為0.796 和0.691，效度包含內(nèi)容效度(條目水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.945 ~1.000，量表水平的內(nèi)容效度指數(shù)為0.950)和結(jié)構(gòu)效度(共提取4 個公因子，累計方差貢獻率為53.86%)。 選取某三甲醫(yī)院婦科門診進行宮頸癌篩查的30 例女性進行預(yù)調(diào)查，根據(jù)結(jié)果再次將問卷進行調(diào)整，形成正式問卷，包含4 個維度(A. 自身行為習(xí)慣；B. 伴侶行為習(xí)慣；C. 身體狀況；D. 認(rèn)知情況)，共20 個條目，每個條目逐項賦分，“否”記0 分，“是”記1 分。 通過調(diào)查于某三甲醫(yī)院婦科門診和體檢中心進行宮頸癌篩查的300 例女性確定最佳預(yù)警值，預(yù)警值為靈敏度和特異度乘積的最高值，當(dāng)預(yù)警值設(shè)定為8 分時，靈敏度為0.775，特異度為0.895，最大約登指數(shù)為0.670，因此，宮頸癌前病變早期篩查預(yù)警問卷的預(yù)警值為8 分。 問卷得分越高，表明宮頸癌前病變風(fēng)險越高，反之說明風(fēng)險越低。

1.3 分組及處置 通過問卷篩查，將預(yù)警值≥8 分者篩出并隨機分組至高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組(n ＝92)和高預(yù)警值(治療)組(n ＝89)，將預(yù)警值＜8 分、既往存在HPV低危病毒感染者納入低預(yù)警值低危病毒感染(健康干預(yù))組(n ＝85)，將預(yù)警值＜8 分、既往HPV 無異常者納入低預(yù)警值無病毒感染(健康干預(yù))組(n ＝86)。 首先，高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組、高預(yù)警值(治療)組接受液基細(xì)胞學(xué)檢查(thinprep cytologic test，TCT)、HPV 檢查；其次，高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組接受3 個月治療(重組人干擾素＋保婦康栓)和6 個月健康干預(yù)，高預(yù)警值(治療)組僅接受3 個月治療(重組人干擾素＋保婦康栓)，低預(yù)警值低危病毒感染(健康干預(yù))組和低預(yù)警值無病毒感染(健康干預(yù))組接受6 個月健康干預(yù)；最后，在經(jīng)過干預(yù)后，高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組、高預(yù)警值(治療)組復(fù)查TCT、HPV，并再次進行問卷調(diào)查，低預(yù)警值低危病毒感染(健康干預(yù))組、低預(yù)警值無病毒感染(健康干預(yù))組再次進行問卷調(diào)查。

1.4 治療方法 月經(jīng)干凈3 ~5 d 后，重組人干擾素α2b 陰道泡騰片(北京凱因科技股份有限公司， 國藥準(zhǔn)字S20120019，3 片/盒)和保婦康栓(海南碧凱藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字Z46020058，8 粒/盒)兩藥交叉間隔使用。 具體方法:重組人干擾素α2b 陰道泡騰片睡前使用，清洗雙手及會陰部，取出藥片放入投藥器內(nèi)，采取仰臥位，曲起雙膝，將藥片放置于陰道后穹窿處，每次1 片，隔日1 次，9 次為一療程。 保婦康栓睡前使用，清洗雙手及外陰部，取出藥栓將其尖端向內(nèi)推入陰道深處，至少一指深，每次1 粒，隔日1 次，10 次為一療程，經(jīng)期停藥。 兩種藥物均連續(xù)治療3 個療程。

1.5 健康干預(yù)方法 根據(jù)研究對象的問卷篩查情況、文化程度及理解溝通能力，采用較為通俗易懂的語言向其講述宮頸癌前病變相關(guān)知識，使其了解宮頸癌前病變高危因素及潛在影響因素，建立微信群，每周進行線上健康講座，發(fā)布預(yù)防宮頸癌相關(guān)知識，每日固定兩個時間段進行線上答疑和群內(nèi)交流。 同時，微信群按照不同年齡分組建立，設(shè)定不同講座內(nèi)容。 年輕女性重點宣教宮頸癌疫苗可預(yù)防的病毒亞型，提示不同年齡段接種不同效價疫苗；促進其自我保護意識增強，注意性衛(wèi)生，提倡避孕套的使用；改變不良生活習(xí)慣，多食新鮮蔬果，增加體育鍛煉，穿著透氣寬松純棉內(nèi)褲，盡量不要吸煙，減少熬夜；針對疾病樹立正確認(rèn)知，保持樂觀心態(tài)，避免造成過重心理負(fù)擔(dān)或過度篩查。 老年女性重點宣教絕經(jīng)后也要定期進行宮頸癌篩查，教會其使用問卷自查或幫助他人篩查，明確宮頸癌早期預(yù)警篩查的時間間隔，有條件者需定期到體檢中心進行篩查；平時充分關(guān)心篩查者并耐心引導(dǎo)，督促其增加體育鍛煉提高機體抵抗力，避免過度依賴保健品。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(ˉx±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數(shù)資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用Logistic 回歸分析探討宮頸癌前病變潛在的影響因素。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組和高預(yù)警值(治療)組HPV 和TCT 轉(zhuǎn)陰率比較 高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組TCT[宮頸上皮內(nèi)瘤變(cervical intraepithelial neoplasia，CIN)2 及以上]HPV( ＋)5 例(5.4%)，TCT(CIN1 及以下)HPV( ＋)12 例(13.0%)，TCT( -)HPV( -)75 例(81.6%)例；高預(yù)警值(治療) 組TCT(CIN2 及以上) HPV( ＋)9 例(10.1%)，TCT(CIN1 及以下)HPV( ＋)27 例(30.3%)，TCT( -)HPV( -)53 例(59.6%)。 高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組HPV 和TCT 轉(zhuǎn)陰率高于高預(yù)警值(治療)組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組、低預(yù)警值低危病毒感染(健康干預(yù))組、低預(yù)警值無病毒感染(健康干預(yù))組健康干預(yù)前后問卷得分比較 高預(yù)警值(治療＋健康干預(yù))組、低預(yù)警值低危病毒感染(健康干預(yù))組、低預(yù)警值無病毒感染(健康干預(yù))組健康干預(yù)后的問卷得分分別為(7.36 ±0.34)分、(3.18 ±0.27)分、(2.26 ±0.13)分，均低于干預(yù)前的(12.87 ±2.22)分、(7.78 ±0.62)分、(5.32 ±0.74)分，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.3 宮頸癌前病變潛在影響因素Logistic 回歸分析 年齡、家族史、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式及家庭月收入對宮頸癌前病變有影響(P ＜0.05)。 見表1。 以宮頸癌前病變是否嚴(yán)重為因變量，年齡、家族史、文化程度、婚姻狀況、醫(yī)療支付方式、家庭月收入為自變量進行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，年齡≥36 歲、具有家族史、文化程度較低、婚姻狀況為未婚/離異、醫(yī)療支付方式為自費、家庭月收入3 000 元以下是宮頸癌前病變潛在的獨立危險因素(P ＜0.05)。 見表2。

3 討論

宮頸癌患病越來越低齡化的主要原因為年輕女性處于性活躍期、初次性生活過早、不注意生殖健康、多性伴侶、有家族史、吸煙比例上升，以及對疾病相關(guān)認(rèn)識缺乏、不會進行主動篩查等[4-6]，雖然年輕女性宮頸癌發(fā)病率低于年長女性，但生殖健康隱患不容忽視[7]，生殖系統(tǒng)疾病的感染也與宮頸病變的發(fā)生發(fā)展息息相關(guān)[8]。

表1 宮頸癌前病變潛在影響因素單因素分析

部分人群受教育程度有限，對HPV 相關(guān)知識較為陌生，存在差異性認(rèn)知，認(rèn)為HPV 感染等同性病，存在羞恥感；而受教育程度較高的人群對疫苗接種的認(rèn)同感較強[9-12]。 疫苗接種為一級預(yù)防，問卷為一級預(yù)防的補充，是宮頸癌預(yù)防的重要環(huán)節(jié)。 美國與巴西的合作研究表明，中等收入國家85%以上的宮頸癌發(fā)生在中低收入人群[13]，部分不發(fā)達(dá)的低收入國家衛(wèi)生條件差，婦科醫(yī)師無法開展全面的宮頸癌早期篩查，疫苗也未納入國家普遍接種計劃內(nèi)[14]；歐洲部分國家宮頸癌控制的效果較好，男性女性均進行疫苗接種，形成群體免疫[15]。 目前，我國HPV 疫苗暫未納入國家免疫規(guī)劃當(dāng)中，醫(yī)療優(yōu)勢資源分布不均，大部分人員經(jīng)濟條件局限，不能接受高昂的宮頸癌篩查和疫苗費用[16]。 問卷可以高效便捷篩出目標(biāo)人群，消除大部分女性不必要的內(nèi)窺鏡檢查，減輕經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。 美國癌癥協(xié)會指出，過度篩查與篩查不足同樣不可取[17]，因為過度篩查可能加重心理負(fù)擔(dān)。 問卷能夠幫助正確認(rèn)知宮頸癌預(yù)防，避免過度焦慮，還可優(yōu)化醫(yī)療資源配置，努力實現(xiàn)中低收入人群篩查公平。

我國人口基數(shù)大，對疫苗的總需求量高，疫苗本身生產(chǎn)周期長，從原產(chǎn)國疫苗檢測放行到我國檢測機構(gòu)批準(zhǔn)需要經(jīng)過多重手續(xù)，不同國家對疫苗的監(jiān)管要求有別，分配輸送能力有限等原因使我國批準(zhǔn)上市的疫苗供不應(yīng)求[18-19]。 部分男性為隱性攜帶者或雙性戀者，是女性HPV 感染的主要“載體”，部分女性不得不“被迫感染”[20]，因此，男性女性同防同治非常重要。 高危型HPV 持續(xù)性感染到宮頸癌的發(fā)生發(fā)展需要經(jīng)歷一個漫長的癌前病變階段，且早期癥狀不典型[21-22]，同時，宮頸篩查結(jié)果不同，需要復(fù)查的周期也有所不同(6 個月至3 年不等)[23]，部分人群感染低危病毒后見無異常癥狀便放松警惕，造成復(fù)查周期不規(guī)律，甚至不再復(fù)查。 正是因為復(fù)查周期間隔較長，健康干預(yù)顯得尤為重要，有助于TCT 或HPV 轉(zhuǎn)陰。 非洲及伊拉克地區(qū)文獻報道指出，不發(fā)達(dá)地區(qū)篩查結(jié)果的準(zhǔn)確性得不到保障[24]，原因在于，基層醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施不完善，人員不足，負(fù)責(zé)篩查及陽性患者進一步就診指導(dǎo)的社區(qū)醫(yī)師對宮頸疾病缺乏系統(tǒng)認(rèn)知，難以有效與患者溝通并提供就診指導(dǎo)，且不同人員操作手法存在差異，在篩查技術(shù)手段、儀器設(shè)備、醫(yī)院社會影響力等方面，患者均存在不信任心理，認(rèn)為即使檢查出問題，基層醫(yī)院也難以解決，因此更傾向選擇大型三甲醫(yī)院進行診治。 我國也普遍存在上述問題。

表2 宮頸癌前病變潛在影響因素Logistic 回歸分析

本研究經(jīng)過問卷篩查快速將人群進行分組，通過開展醫(yī)聯(lián)體互動，將高于預(yù)警值人群進行?？戚斔途驮\治療，低于預(yù)警值人群在社區(qū)醫(yī)院或正規(guī)醫(yī)院體檢中心進行健康干預(yù)，使參與研究者了解疾病的相關(guān)危害，提升健康意識，重視前期預(yù)防，降低了病毒感染或上皮細(xì)胞病變的發(fā)生率。 同時，由于問卷篩查成本低，受眾廣，可節(jié)約時間，更適合在基層醫(yī)院推廣。 前期預(yù)防內(nèi)容包含:擴大宣傳教育人群覆蓋面(如在校大學(xué)生、社區(qū)居民、年輕女性較多的企事業(yè)單位等)；提升患者對疾病的認(rèn)知程度并樹立正確認(rèn)知；宣傳每年定期婦科體檢的意義；積極開展醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診模式，降低患者就診門檻，減少患者就診阻礙，打消患者看病難、看病貴的心理顧慮；積極推進HPV 疫苗的普及工作。 問卷篩查具有便捷、經(jīng)濟、高效、非侵入性、可持續(xù)使用等特點，改變既往篩查模式可增加一級預(yù)防手段，優(yōu)化健康管理模式，對于降低我國宮頸癌發(fā)病率非常重要。

本研究過程存在以下重點和難點:(1)由于問卷篩查涉及隱私問題，部分研究對象不能真實回答，不可避免存在誤差。 (2)問卷篩出部分研究對象高于預(yù)警值，囑其進行?？坪Y查時，其考慮價格因素不愿前往。 (3)篩查后的跟蹤隨訪依從性較差。 日后需進行長期跟蹤隨訪，不斷改進健康宣教模式，使問卷趣味化、多樣化，增強篩查主動性，進而實現(xiàn)早發(fā)現(xiàn)、早治療，降低發(fā)病率。

綜上所述，在進行宮頸癌早期預(yù)警篩查問卷調(diào)查前，沈陽某社區(qū)女性對宮頸癌普遍認(rèn)知程度較低，中老年、具有家族史、文化程度較低、無配偶、無醫(yī)療保險、家庭月收入較低者患宮頸癌前病變概率較高，健康干預(yù)后，女性對宮頸癌前病變危險因素及預(yù)防疾病的認(rèn)知普遍增強，HPV 和TCT 轉(zhuǎn)陰率明顯提升，提示本問卷適合在基層醫(yī)院推廣以增加一級預(yù)防手段，優(yōu)化健康管理模式。