王 然， 張永國， 李謙謙， 鄒德莉， 孫 蕊

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院1. 消化內科；2. 風濕免疫科，遼寧 沈陽110016

肝硬化是多種慢性肝病的終末期階段。 肝硬化患者因腹水、蛋白質合成減少等因素，常規(guī)營養(yǎng)評價指標(如體質量指數、生物電阻抗分析和雙能X 射線吸收儀等)存在偏差[1]。 因此，客觀評估肝硬化患者的營養(yǎng)狀況是一項具有挑戰(zhàn)性的問題。少肌癥是肝硬化的常見并發(fā)癥，發(fā)病率高達40% ~70%，增加肝硬化患者其他并發(fā)癥的發(fā)生風險，與終末期肝病患者預后不良相關[2-3]。 有研究報道，通過計算機斷層掃描(computed tomography，CT)或核磁共振在第三腰椎(L3)椎體水平上對包括腰大肌在內的骨骼肌橫截面積進行測量計算，可以有效地評價患者的營養(yǎng)狀態(tài)和預后[2]。 L3 椎體水平的全部骨骼肌測量涉及不同肌肉群，方法相對復雜，難以普及，而腰大肌測量相對簡單。 國外有多項研究探討了腰大肌對全身營養(yǎng)狀態(tài)的評估價值，但我國尚缺乏相關研究[4-5]。 本研究通過測量CT 掃描的L3 腰大肌的面積(psoas muscle area，PMA)，計算PMA 指數(psoas muscle index，PMI)，旨在探討PMI對肝硬化患者營養(yǎng)狀態(tài)的評估價值。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2017 年12 月至2020 年12 月北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內科收治的150 例肝硬化患者的臨床資料。 其中，男性107 例，女性43 例；年齡20.58 ~80.79 歲，平均(56.05 ±10.85)歲；肝功能分級(Child-Pugh)評分(7.26 ±1.86)分；終末期肝病模型(model for end stage liver disease，MELD)評分(12.43 ± 4.04)分；平均L3-PMI(4.48 ±1.60)。 納入標準:(1)經影像學檢查或肝活檢證實為肝硬化；(2)于我院行全腹增強CT檢查；(3)我院Power Ris 系統(tǒng)可見全腹增強CT 影像。 排除標準:(1)肝癌及其他惡性腫瘤；(2)病歷資料不完整；(3)實驗室檢查結果數據不完整；(4)重復入院。 本研究經醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 末次隨訪時間為2021 年3 月31 日。從電子醫(yī)療記錄中提取患者年齡、性別、Child-Pugh 評分、MELD 評分。 使用Power Ris 系統(tǒng)保存患者的腹部CT 影像數據。 使用圖像分析軟件Slice Omatic 5.0 測量肌肉面積。 腰大肌面積的量化方法如下:首先，定義肌肉組織的HU 范圍為( -29±150)；其次，在L3 椎體水平上勾勒出PMA(圖1)；使用Slice Omatic 5.0 軟件對PMA 進行半自動測量，得出L3 處PMA；最后，計算PMI。

PMI ＝PMA/身高2

圖1 Slice Omatic 軟件測量肝硬化患者L3 層面腰大肌

1.3 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 24.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析。 計量資料以均數±標準差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗；計數資料以例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 因不同性別營養(yǎng)狀態(tài)差異大[6]，采用受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線分別確定男性L3-PMI、女性L3-PMI，以及Child-Pugh 評分、MELD 評分對患者預后的預測價值。 使用約登指數確定L3-PMI 預測患者生存的最佳界值，并根據臨界值將患者分為少肌癥組和無少肌癥組，比較兩組各項臨床指標。 使用Kaplan-Meier 法進行生存分析，存活率比較采用Log-rank 檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 ROC 曲線分析結果 Child-Pugh 評分、MELD評分、男性L3-PMI、女性L3-PMI 鑒別肝硬化患者死亡的ROC 曲線下面積(area under the curve，AUC)分別為0.773、0.668、0.589、0.746。 見表1。 使用約登指數計算的男性L3-PMI 診斷最佳界值為6.055，女性L3-PMI 診斷最佳界值為2.360。 見圖2。

表1 ROC 曲線診斷效能分析

2.2 少肌癥組與無少肌癥組患者一般資料比較 根據L3-PMI 將患者分為少肌癥組(男性L3-PMI ＜6.055，女性L3-PMI ＜2.360；n ＝57)與無少肌癥組(男性L3-PMI ≥6.055，女性L3-PMI ≥2.360；n ＝93)。 兩組患者男性比例、年齡、紅細胞計數、血紅蛋白、白蛋白、肌酐、L3-PMI 比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 見表2。

2.3 生存分析 少肌癥組患者存活率為68.42%(39/57)，顯著低于無少肌癥組的89.25%(83/93)，兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義(χ2＝5.140，P ＜0.05)。 見圖3。

表2 兩組患者一般資料比較(ˉx±s)

圖2 ROC 曲線(a. 男性L3-PMI 預測死亡的ROC 曲線；b. 女性L3-PMI 預測死亡的ROC 曲線)

圖3 Kaplan-Meier生存分析

3 討論

預測患者預后是管理慢性肝病的關鍵步驟，但肝硬化患者存在蛋白合成障礙、液體潴留、長期臥床等，使營養(yǎng)狀況的精確評估變得復雜，且可導致營養(yǎng)不良的發(fā)生率增加。 CT 成像是檢查患者、篩查肝癌的常規(guī)方法[7]。 本研究使用橫斷面CT 成像PMA 定量測量，并計算PMI，可客觀地評價肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)與肌肉含量[8]。 相比于傳統(tǒng)的方法，在L3 層面測量PMI 可以更簡便、客觀地評價肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)。 葉青等[9]使用L3-PMI 預測乙肝肝硬化相關慢加急性肝衰竭患者的預后，結果顯示，L3-PMI 可以有效評估患者預后，與本研究結果一致，但該研究提出的PMI 界值與本研究不同，分析原因為該研究納入的患者為慢加急性肝衰竭的患者，病情更重，患者的病因單純?yōu)橐腋胃斡不?，而本研究以整體肝硬化患者為研究對象，包含多種病因與不同輕重程度的肝硬化患者。

健康人群的肌肉含量隨機體年齡的增長而下降[10]。 少肌癥為一種與增齡相關的肌肉含量減少、肌肉功能下降的老年綜合征，在男性患者中更常見，隨年齡增加發(fā)病率升高[11]。 肝硬化患者因肝功能減退，蛋白的合成能力下降，導致肌肉合成減少。 本研究中，少肌癥組男性比例、年齡顯著高于無少肌癥組，與既往研究[12]結果一致。

Child-Pugh 評分和MELD 評分是目前臨床中廣泛應用的評價肝硬化患者預后的經典評分模型[13]。 本研究發(fā)現(xiàn)，少肌癥組與無少肌癥組患者Child-Pugh 評分、MELD 評分無顯著差異，而少肌癥組患者存活率顯著低于無少肌癥組，提示由L3-PMI 評價的少肌癥是預測患者不良預后的危險因素。 Durand 等[14]研究發(fā)現(xiàn)，少肌癥是獨立于MELD評分預測患者死亡的危險因素。 因此，在評價肝硬化患者預后時，除了傳統(tǒng)的Child-Pugh 評分、MELD評分，營養(yǎng)狀態(tài)同樣非常重要。

本研究有一定的局限性。 首先，本研究為回顧性的單中心研究，納入患者有限，缺少對肌肉功能的評估[10，15]。 因此，需大型前瞻性研究進一步證實PMI 或肌肉功能對肝硬化患者隨訪期間死亡的影響。 其次，本研究使用橫斷面CT 估計腰大肌的肌肉面積，但CT 檢查存在高成本和輻射暴露，需要進行更多研究，探討其他評價骨骼肌質量的方法。 最后，本研究納入患者為單純肝硬化患者，并且未對患者病因與預后進行亞組分析。

綜上所述，L3-PMI 可有效反映肝硬化患者的營養(yǎng)狀態(tài)，由L3-PMI 評價的少肌癥對肝硬化患者隨訪期間死亡具有較高的預測價值。