呂 晴， 劉 凱， 劉 洋， 孟香沂

深圳大學(xué)總醫(yī)院 兒科，廣東 深圳518055

中樞性性早熟(Central precocious puberty，CPP)又稱促性腺激素釋放激素(Gonadotropin releasing hormone，GnRH)依賴性早熟，由于下丘腦提前提高了GnRH 的分泌與釋放，將性腺軸的功能提前激活后引起性腺發(fā)育及分泌性激素，最終導(dǎo)致了內(nèi)外的生殖器發(fā)育與第二性征呈現(xiàn)[1-2]。 目前，臨床針對(duì)CPP 主要采用藥物治療、飲食調(diào)整等，其中促性腺激素釋放激素類似物(Gonadotropin releasing hormone analogue，GnRHa)應(yīng)用較為廣泛[3-4]。 有研究發(fā)現(xiàn)，GnRHa 在治療CPP 過(guò)程中雖無(wú)明顯不良反應(yīng)發(fā)生，但遠(yuǎn)期會(huì)對(duì)患兒的生殖系統(tǒng)功能、骨密度等產(chǎn)生影響[5-6]。 維生素D 與人體的骨代謝、鈣磷代謝密切相關(guān)，可影響兒童的生長(zhǎng)發(fā)育，且還具有調(diào)控生殖功能的作用[7]。 miR-664-2 可通過(guò)增強(qiáng)靶向N-甲基-D-天冬氨酸受體(N methyl D aspartate，NMDA)信號(hào)參與早熟的發(fā)病機(jī)制[8]。 但兩者是否存在一定關(guān)系，從而影響GnRHa 治療女性兒童CPP 的效果少見(jiàn)報(bào)道。 本研究旨在探討Gn-RHa 治療女性兒童CPP 對(duì)維生素D 及miR-664-2水平的影響。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取自2019 年8 月至2020 年8 月深圳大學(xué)總醫(yī)院收治的90 例CPP 女性兒童為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):CPP 符合《中樞性性早熟診斷與治療共識(shí)(2015)》中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[9]；未曾接受過(guò)GnRHa 治療；女性。 排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)CT 或磁共振檢查存在器質(zhì)性病變；嚴(yán)重心、肝、腎等臟器功能障礙；性腺腫瘤、激素藥物等其他因素導(dǎo)致的性早熟；治療依從性差。 根據(jù)miR-664-2 表達(dá)水平將患兒分為miR-664-2 高表達(dá)組(n ＝52)與miR-664-2 低表達(dá)組(n ＝38)。 根據(jù)維生素D 水平將患兒分為維生素D 缺乏組(25-羥基維生素D ＜30 ng/ml，n ＝52)與維生素D 不缺乏組(25-羥基維生素D≥30 ng/ml，n ＝38)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。 研究對(duì)象家屬均簽署知情同意書(shū)。

1.2 治療方法 所有患兒均接受GnRHa 治療，給予注射用醋酸亮丙瑞林微球，3.75 mg∶1 ml，國(guó)藥準(zhǔn)字J20150109，每次3.75 mg，檢查黃體生成素水平，一般治療24 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo) 采集患兒治療前、治療24 周3 ml空腹靜脈血，3 000 r/min 離心10 min，取上清，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)25-羥基維生素D、miR-664-2、雌二醇、泌乳素、黃體生成素及卵泡刺激素水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。 采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn)維生素D 與miR-664-2 水平的相關(guān)性。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患兒治療前后血清學(xué)指標(biāo)比較 治療后患兒25-羥基維生素D 水平為(54.65 ±33.00)ng/ml，高于治療前的(36.72 ±15.72)ng/ml，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 患兒治療后miR-664-2 水平為(0.97 ±0.31)、雌二醇水平為(8.18 ±1.91)ng/L、泌乳素水平為(9.23 ±3.08)μg/L、黃體生成素水平為(1.66 ±0.74)IU/L、卵泡刺激素水平為(9.45 ±2.27)，分別低于治療前的(1.89 ±0.69)、(9.48 ±2.19)ng/L、(11.64 ±4.05)ng/L、(1.54 ±0.75)IU/L、(4.45±0.82)IU/L，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。

2.2 miR-664-2 高表達(dá)組與miR-664-2 低表達(dá)組血清學(xué)指標(biāo)比較 miR-664-2 高表達(dá)組治療后25-羥基維生素D、雌二醇水平低于miR-664-2 低表達(dá)組，卵泡刺激素水平高于miR-664-2 低表達(dá)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見(jiàn)表1。

表1 miR-664-2 高表達(dá)組與miR-664-2 低表達(dá)組血清學(xué)指標(biāo)比較(ˉx±s)

2.3 維生素D 缺乏組與維生素D 不缺乏組血清學(xué) 指標(biāo)比較 維生素D 缺乏組治療后miR-664-2、雌二醇、卵泡刺激素水平高于維生素D 不缺乏組，差 異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＜0.05)。 見(jiàn)表2。

表2 維生素D 缺乏組與維生素D 不缺乏組血清學(xué)指標(biāo)比較(ˉx±s)

2.4 相關(guān)性分析結(jié)果 維生素D 水平與miR-664-2表達(dá)水平呈負(fù)相關(guān)(r ＝ -0.949，P ＜0.05)。 見(jiàn)圖1。

圖1 維生素D 與miR-664-2 相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討論

近年來(lái)，我國(guó)女性兒童的初潮年齡呈提前趨勢(shì)發(fā)展，且CPP 發(fā)病年齡也相對(duì)提前[10]。 女性兒童CPP 的發(fā)病率遠(yuǎn)高于男性兒童，嚴(yán)重影響患兒的正常發(fā)育及身心健康[11]。 GnRHa 是治療CPP 的有效藥物，不僅高度耐降解，且與垂體GnRH 受體存在高度的親和作用，作用效果強(qiáng)效、持久，可降低垂體靶細(xì)胞，調(diào)節(jié)機(jī)體激素水平至正常范圍，幫助患兒改善臨床癥狀[12-14]。 此外，GnRHa 可參與患兒機(jī)體中調(diào)控營(yíng)養(yǎng)代謝的過(guò)程，通過(guò)調(diào)控生殖軸促使中樞信號(hào)啟動(dòng)，有效抑制CPP 的性腺發(fā)育，減緩骨齡進(jìn)展。 相關(guān)研究表明，維生素D 可影響生長(zhǎng)發(fā)育，維生素D 缺乏后機(jī)體中雌二醇與黃體生成素的水平顯著提高[15-16]。 本研究結(jié)果顯示，患兒治療后的25-羥基維生素D 水平高于治療前，miR-664-2、雌二醇、黃體生成素、卵泡刺激素低于治療前，其中miR-664-2、泌乳素、黃體生成素、卵泡刺激素基本達(dá)到正常范圍，提示采用GnRHa 治療CPP 女性兒童可獲得較好的臨床療效，有效改善內(nèi)分泌代謝指標(biāo)水平。 曹玲等[17]研究發(fā)現(xiàn)，GnRHa 可以有效調(diào)節(jié)特發(fā)性中樞性性早熟女性兒童內(nèi)分泌代謝、骨代謝水平，而對(duì)脂代謝無(wú)明顯影響，且不良反應(yīng)輕微，與本研究結(jié)果一致，分析原因可能為GnRHa 可有效阻斷受體反饋機(jī)制的通路，抑制黃體生成素的合成，從而抑制患兒機(jī)體中性腺的分泌[18-19]。

miR-664-2 與性早熟的發(fā)生密切相關(guān)，通過(guò)靶向NMDA-1 受體信號(hào)參與性早熟[20-21]。 Ju 等[22]研究報(bào)道，GnRH 是下丘腦-垂體-性腺軸激活的出發(fā)因子，NMDA 可促進(jìn)搏動(dòng)性GnRH 分泌，加速青春期開(kāi)始。 Johnson 等[23]在一項(xiàng)動(dòng)物研究中提出，乳腺上皮或脂肪細(xì)胞缺乏維生素D 受體(vitamin D receptor，VDR)與乳腺上皮細(xì)胞的凋亡減少、增殖增加相關(guān)，可加快乳腺導(dǎo)管形成，而腺泡的生長(zhǎng)離不開(kāi)乳腺上皮細(xì)胞的VDR 誘導(dǎo)調(diào)節(jié)，缺乏VDR 可導(dǎo)致乳房提前發(fā)育，推測(cè)維生素D 依賴的VDR 信號(hào)途徑在青春期乳腺發(fā)育中發(fā)揮重要作用。 Villamor等[24]研究表明，維生素D 缺乏可造成女性兒童初潮時(shí)間提前。 因此，在治療期間需密切監(jiān)測(cè)維生素D 及miR-664-2 表達(dá)，以調(diào)整治療方案及劑量，進(jìn)一步提升療效。 本研究進(jìn)一步采用雙變量Pearson 直線相關(guān)性檢驗(yàn)維生素D 與miR-664-2 水平的相關(guān)性發(fā)現(xiàn)，兩者呈負(fù)相關(guān)，分析原因可能為miR-664-2能夠抑制維生素D 與VDR 的結(jié)合，同時(shí)刺激c-Jun氨基端激酶信號(hào)通路激活。

綜上所述，維生素D 水平與miR-664-2 表達(dá)呈負(fù)相關(guān)，采用GnRHa 治療女性兒童CPP 可獲得較佳的療效，有效提高維生素D 水平，降低miR-664-2水平，改善患兒內(nèi)分泌代謝等相關(guān)指標(biāo)。 本研究仍存在不足，納入患兒較少，未觀察長(zhǎng)期療效，未研究關(guān)于GnRHa 治療的不良反應(yīng)等，仍需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量，延長(zhǎng)隨訪時(shí)間等進(jìn)行深入研究。