關(guān)明子， 王效增， 周鐵楠， 孔德福

北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院 心血管內(nèi)科，遼寧 沈陽110016

頸動(dòng)脈狹窄是一種因動(dòng)脈粥樣硬化、動(dòng)脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良等因素導(dǎo)致的頸部血管血流動(dòng)力學(xué)紊亂疾病，致殘率和致死率極高[1-5]。 頸動(dòng)脈狹窄程度(癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥50%，無癥狀性頸動(dòng)脈狹窄≥70%)是干預(yù)治療的指征。 目前，臨床治療頸動(dòng)脈狹窄主要有3 種手段:頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)(carotid endarterectomy，CEA)、頸動(dòng)脈支架植入術(shù)(carotid artery stenting，CAS)及藥物治療。 近年來，隨著介入治療技術(shù)、器械及腦保護(hù)裝置不斷發(fā)展，CAS 因具有局部麻醉、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)而在治療頸動(dòng)脈狹窄方面得到越來越多的認(rèn)可[6-8]。既往CAS 是經(jīng)股動(dòng)脈穿刺入路完成的，但股動(dòng)脈穿刺存在相關(guān)的手術(shù)及圍術(shù)期并發(fā)癥(如腹膜后血腫、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺)等缺點(diǎn)。 胸、腹主動(dòng)脈迂曲、夾層，髂股動(dòng)脈狹窄閉塞，以及腹股溝區(qū)感染等也不適合股動(dòng)脈入路。 隨著經(jīng)橈動(dòng)脈入路經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)的廣泛開展，術(shù)者技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)的提高，以及器械的發(fā)展，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CAS 成為可能。 本研究旨在分析應(yīng)用EBU 指引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CAS 的臨床效果及安全性。 現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院自2020 年5 月至2021 年5 月收治的經(jīng)數(shù)字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)明確頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥50%的24 例患者為研究對(duì)象。 納入標(biāo)準(zhǔn):年齡18 ~85 歲；頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄≥70%；接受經(jīng)橈動(dòng)脈應(yīng)用PCI 指引導(dǎo)管EBU 行CAS 治療；簽署知情同意書。 排除標(biāo)準(zhǔn):12 個(gè)月內(nèi)顱內(nèi)自發(fā)出血；3 個(gè)月內(nèi)有進(jìn)展性腦卒中；神經(jīng)功能嚴(yán)重缺損，如狹窄已造成對(duì)側(cè)肢體嚴(yán)重偏癱；合并顱內(nèi)動(dòng)脈瘤或顱內(nèi)段頸動(dòng)脈狹窄；存在全身重要臟器功能不全所致的手術(shù)禁忌證等；不能配合介入手術(shù)及有精神類疾病。 最終入組11 例患者。 11 例患者中，男性6 例，女性5 例；平均年齡(63.5 ±10.3)歲；臨床表現(xiàn)為一過性頭暈或暈厥4 例，視力障礙1 例；合并高血壓10 例，糖尿病3 例，腦卒中5 例，冠心病9 例，血脂異常6 例；血小板計(jì)數(shù)(221.0±65.1) ×109個(gè)/L，血紅蛋白(138.1±19.4)g/L，肌酸激酶(138.1±19.4)U/L，高敏肌鈣蛋白T(0.011 ±0.046)ng/ml，N 端B 型鈉尿肽原(115.8 ±84.6)pg/ml。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療方法 所有患者術(shù)前查血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血功能、心肌酶譜、心電圖、胸片、超聲心動(dòng)圖等。 術(shù)前行Allen′s 試驗(yàn)。 術(shù)前1 d給予負(fù)荷劑量氯吡格雷300 mg ＋阿司匹林300 mg；如術(shù)前已應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板1 周以上無需負(fù)荷劑量，給予維持劑量氯吡格雷75 mg ＋阿司匹林100 mg。簽署知情同意書，交代圍術(shù)期腦梗塞等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)。 術(shù)后服用氯吡格雷片75 mg 6 個(gè)月＋阿司匹林100 mg 終生。 所有患者長期服用他汀類藥物調(diào)血脂和穩(wěn)定斑塊。 經(jīng)橈動(dòng)脈入路行CAS:術(shù)中監(jiān)護(hù)血壓、心電及氧飽和度。 平臥位，常規(guī)消毒術(shù)區(qū)皮膚，鋪無菌單，按標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈穿刺法穿刺橈動(dòng)脈[9]；右側(cè)頸動(dòng)脈支架采用左側(cè)橈動(dòng)脈入路，左側(cè)頸動(dòng)脈支架采用右側(cè)橈動(dòng)脈入路；經(jīng)右橈動(dòng)脈途徑應(yīng)用多功能造影導(dǎo)管常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影后，在主動(dòng)脈弓部反折多功能造影導(dǎo)管完成左右頸動(dòng)脈造影，明確頸動(dòng)脈狹窄程度；根據(jù)患者體質(zhì)量補(bǔ)足肝素(100 U/kg)，送入0.035 英寸J 形導(dǎo)絲，退出多功能造影導(dǎo)管，經(jīng)導(dǎo)絲推送EBU 3.75 6F 或7F 指引導(dǎo)管(Medtronic 公司，美國)至升主動(dòng)脈，撤回導(dǎo)絲，使導(dǎo)管頭端彎曲成型，回撤并旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使指引導(dǎo)管頭端至左頸總動(dòng)脈開口處，復(fù)查造影，測量病變直徑及長度，如行右側(cè)頸動(dòng)脈支架采用左側(cè)橈動(dòng)脈入路，指引導(dǎo)管頭端至無名動(dòng)脈開口處；經(jīng)指引導(dǎo)管推送帶有遠(yuǎn)段保護(hù)裝置的導(dǎo)絲通過頸內(nèi)動(dòng)脈病變處至遠(yuǎn)端，打開遠(yuǎn)端保護(hù)裝置(Cordis 公司，美國)；對(duì)于頸總動(dòng)脈開口朝向后方，或頸動(dòng)脈慢性閉塞病變、EBU 支撐力不足時(shí)，遠(yuǎn)端保護(hù)裝置導(dǎo)絲無法通過病變處，可應(yīng)用Guidzella 延長導(dǎo)管(Medtronic 公司，美國)增加支撐力；先使用冠狀動(dòng)脈介入導(dǎo)絲(Gaia、PT2 等)通過病變段，之后以冠狀動(dòng)脈2 mm預(yù)擴(kuò)張球囊至病變處小壓力擴(kuò)張，注意小壓力擴(kuò)張后盡量不復(fù)查造影，防止對(duì)比劑沖擊導(dǎo)致斑塊脫落至腦血管遠(yuǎn)端，退出球囊后，推送濾器導(dǎo)絲至頸動(dòng)脈病變遠(yuǎn)端，打開遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，經(jīng)導(dǎo)絲推送AVIATOR 球囊(Cordis 公司，美國)至頸內(nèi)動(dòng)脈病變處，擴(kuò)張整形，擴(kuò)張后嚴(yán)密觀察心率、血壓，及時(shí)給予阿托品、間羥胺等提升心率、血壓的藥物，避免腦部低灌注；待心率、血壓穩(wěn)定后，推送PRECISE PRO 自膨脹支架(Cordis 公司，美國)至頸動(dòng)脈病變處，準(zhǔn)確定位后釋放支架，再次送入AVIATOR 球囊至頸動(dòng)脈支架內(nèi)，以壓力12 ~20 atm 擴(kuò)張整形，復(fù)查造影支架擴(kuò)張滿意，殘余狹窄＜20%；患者無不適主訴，生命體征穩(wěn)定，收回遠(yuǎn)端保護(hù)裝置，術(shù)畢，拔管，加壓包扎穿刺處；術(shù)中應(yīng)用阿托品、間羥胺拮抗頸動(dòng)脈竇壓迫神經(jīng)反射，術(shù)中血壓維持在120 ~140/60 ~80 mmHg(1 mmHg ＝0.133 kPa)，心率維持在60 ~100 次/min；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)測患者心率、血壓24 ~48 h，停用降壓及擴(kuò)血管藥，補(bǔ)液，必要時(shí)應(yīng)用升壓藥，保持血壓平穩(wěn)。 CAS 成功標(biāo)準(zhǔn):術(shù)終殘余狹窄≤20%，無嚴(yán)重并發(fā)癥，如死亡、圍術(shù)期腦卒中、支架內(nèi)血栓形成等。

1.3 隨訪 由專人采用門診、電話等方式對(duì)出院患者進(jìn)行隨訪，時(shí)間點(diǎn)為術(shù)后1、6、12 個(gè)月及其后每年。 記錄患者血壓、心率、用藥情況、癥狀(包括頭暈、頭痛、黑曚等)和心肌梗死、腦卒中、暫性腦缺血發(fā)作、死亡及其原因等。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理。 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料以例(百分率)表示。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 造影及介入治療結(jié)果 11 例患者中，狹窄程度80% ~90% 2 例，95% ~99% 8 例，100% 1 例，均無明顯鈣化；右頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄6 例，左頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄5 例。 所有患者均經(jīng)橈動(dòng)脈行CAS，手術(shù)成功率100%，其中，左側(cè)橈動(dòng)脈入路6 例，右側(cè)橈動(dòng)脈入路5 例。 3 例患者因頸動(dòng)脈開口異常，指引導(dǎo)管難以到位，且支撐力不足，通過Guidzella 延長導(dǎo)管輔助操作，均使用PCI 指引導(dǎo)管EBU 3.50/3.75 6F/7F，術(shù)中使用遠(yuǎn)端保護(hù)裝置。 每例患者置入1 枚PRECISE PRO RX 自膨式支架，支架平均直徑(7.36 ±0.51)mm，平均長度(31.80 ±4.05)mm。典型病例見圖1 ~2。 術(shù)中出現(xiàn)短暫性腦缺血發(fā)作1 例，即刻恢復(fù)。 1 例患者同時(shí)合并右冠狀動(dòng)脈2 處嚴(yán)重病變(近段及遠(yuǎn)段90%狹窄)，同臺(tái)完成PCI 及CAS。 圍術(shù)期無新發(fā)腦卒中、死亡、心肌梗死，無抽搐、意識(shí)障礙、肢體活動(dòng)受限等，術(shù)后穿刺區(qū)無血腫及出血，橈動(dòng)脈搏動(dòng)正常。 平均住院時(shí)間4.3 d。

圖1 患者1 左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈100%閉塞成功植入支架1 枚(a. 左頸內(nèi)100%閉塞，遠(yuǎn)端濾器導(dǎo)絲無法通過；b.PT2 導(dǎo)絲通過閉塞段；c. 在PT2 導(dǎo)絲引導(dǎo)下推送遠(yuǎn)端保護(hù)裝置導(dǎo)絲通過閉塞段，成功植入PRECISE 7 mm×30 mm 自膨脹式支架)

圖2 患者2 延長導(dǎo)管支撐下經(jīng)橈動(dòng)脈入路于頸內(nèi)動(dòng)脈植入支架1 枚(a.左頸內(nèi)動(dòng)脈80%狹窄，且開口向后；b. 在Guidezilla 延長導(dǎo)管輔助下推送遠(yuǎn)端保護(hù)裝置至動(dòng)脈遠(yuǎn)端；c. 成功植入PRECISE 7 mm×30 mm 自膨脹式支架)

2.2 隨訪結(jié)果 隨訪1 ~12 個(gè)月，中位6 個(gè)月，隨訪率為100% (11/11)。 11 例患者均無心肌梗死、腦卒中、暫性腦缺血發(fā)作及死亡發(fā)生。

3 討論

CAS 傳統(tǒng)途徑是經(jīng)股動(dòng)脈入路，股動(dòng)脈血管直徑較大，可容納7F 甚至8F 的動(dòng)脈鞘管，且血管徑路相對(duì)較直，導(dǎo)管操作方便。 但在臨床實(shí)踐中，股動(dòng)脈入路存在穿刺處并發(fā)癥、術(shù)后臥床舒適程度差等局限性，尤其是對(duì)存在特殊主動(dòng)脈弓部解剖的患者，如合并牛角弓的左頸動(dòng)脈狹窄及合并無名動(dòng)脈開口低位弓的右頸動(dòng)脈狹窄患者，其將大大增加手術(shù)難度及術(shù)后不良心腦血管事件發(fā)生率。 橈動(dòng)脈血管直徑較細(xì)，無法容納較大直徑的鞘管，在處理復(fù)雜PCI 時(shí)應(yīng)用受限。 但上肢入路可避開股動(dòng)脈弓至主動(dòng)脈弓解剖及變異，不僅會(huì)成為股動(dòng)脈路徑受阻時(shí)的替代方法，還能夠避免股動(dòng)脈入路血管并發(fā)癥發(fā)生，改善患者舒適度和生活質(zhì)量；同時(shí)，因冠狀動(dòng)脈病變與頸動(dòng)脈病變具有一定相關(guān)性[10-11]，經(jīng)橈動(dòng)脈途徑可以同時(shí)完成冠狀動(dòng)脈造影及頸動(dòng)脈介入治療，避免二次手術(shù)。 本研究中，9 例患者合并冠心病，1 例患者嚴(yán)重冠狀動(dòng)脈病變，同期完成了冠狀動(dòng)脈及頸動(dòng)脈介入治療，縮短了住院時(shí)間并顯著降低了住院費(fèi)用，為頸動(dòng)脈狹窄合并冠心病患者的聯(lián)合介入治療提供了新的方法。

近年來，由于PCI 手術(shù)器械及方式的改進(jìn)，橈動(dòng)脈途徑已逐漸超越股動(dòng)脈途徑成為PCI 的主要手術(shù)途徑。 成年男性的橈動(dòng)脈血管直徑為(3.1 ±0.6)mm，女性為(2.8 ±0.6)mm，當(dāng)橈動(dòng)脈內(nèi)徑與鞘管外徑之比＜1 時(shí)，術(shù)后橈動(dòng)脈血流嚴(yán)重減少的比例上升[12]。 既往研究中，經(jīng)橈動(dòng)脈行CAS 時(shí)，常規(guī)造影后需退出橈動(dòng)脈鞘，切開穿刺處皮膚3 mm，在無鞘管保護(hù)狀態(tài)下送入7.5F 指引導(dǎo)管[13]。 本研究中，保留6F 橈動(dòng)脈鞘或更換為7F 橈動(dòng)脈薄壁鞘管應(yīng)用EBU 6F 及7F 指引導(dǎo)管即可操作。 實(shí)踐證明，6F 指引導(dǎo)管即可滿足7 mm 頸動(dòng)脈支架通過，7F 指引導(dǎo)管即可滿足8 mm 頸動(dòng)脈支架通過。Folmar 等[14]在2007 年對(duì)42 例患者行經(jīng)右側(cè)橈動(dòng)脈入路CAS，其中，右側(cè)CAS、左側(cè)牛角弓CAS、左側(cè)非牛角弓CAS 成功率分別為97%、80%、54%。 Patel 等[15]對(duì)20 例患者行對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈CAS，左側(cè)CAS 的成功率為50%，提示左側(cè)頸動(dòng)脈狹窄為經(jīng)橈動(dòng)脈入路CAS 的難點(diǎn)。 在上述研究中，首先以5F Simmons 導(dǎo)管或5F 豬尾導(dǎo)管行頸動(dòng)脈造影，之后以5F Judkins 導(dǎo)管或豬尾導(dǎo)管為內(nèi)芯，穿過6F或7.5F 指引導(dǎo)管，推送指引導(dǎo)管至頸動(dòng)脈分叉處，推送超滑導(dǎo)絲至頸外動(dòng)脈遠(yuǎn)端固定，進(jìn)一步跟進(jìn)指引導(dǎo)管尖端停于頸總動(dòng)脈分叉點(diǎn)下方，再推送退出5F 導(dǎo)管，行CAS。 術(shù)中反復(fù)更換導(dǎo)管會(huì)增加血管損傷風(fēng)險(xiǎn)。 對(duì)于非牛角弓的左側(cè)CAS 來講，橈動(dòng)脈路徑行CAS 成功的關(guān)鍵在于建立穩(wěn)定的支架輸送系統(tǒng)，長鞘或Guiding 導(dǎo)管易因支撐力不足而滑落至升主動(dòng)脈，進(jìn)而導(dǎo)致手術(shù)失敗。 本研究中，5 例左頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄均為非牛角弓，術(shù)中推送EBU 指引導(dǎo)管至頸動(dòng)脈開口處，1 例為閉塞病變，1 例頸動(dòng)脈開口向后且EBU 支持力不足，采取Guidzella 延長導(dǎo)管，增加了支撐力，順利通過支架及球囊，且操作程序簡便，避免了反復(fù)更換導(dǎo)管、導(dǎo)絲對(duì)橈動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉部位、頸外動(dòng)脈的損傷。 由此可見，PCI EBU指引導(dǎo)管選擇應(yīng)用經(jīng)橈動(dòng)脈入路植入頸動(dòng)脈支架安全可行。

經(jīng)橈動(dòng)脈行頸動(dòng)脈介入治療的并發(fā)癥包括入路血管相關(guān)和頸動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥。 血管入路并發(fā)癥與PCI 相似，主要有穿刺點(diǎn)出血、橈動(dòng)脈痙攣、閉塞、前臂血腫、骨筋膜室綜合征等，并發(fā)癥多與術(shù)中操作粗暴、盲目推送導(dǎo)絲及導(dǎo)管有關(guān)，術(shù)后穿刺點(diǎn)出血與橈動(dòng)脈壓迫止血不當(dāng)有關(guān)。 頸動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥包括頸動(dòng)脈斑塊脫落、頸動(dòng)脈撕裂、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝離、支架內(nèi)血栓形成、中風(fēng)等，多與反復(fù)在主動(dòng)脈弓處的導(dǎo)管操作有關(guān)[16]。 本研究手術(shù)均由具有豐富橈動(dòng)脈途徑PCI 經(jīng)驗(yàn)的術(shù)者完成，無頸動(dòng)脈相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。 盡量減少主動(dòng)脈弓處的操作可降低中風(fēng)等相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。 但對(duì)于頸動(dòng)脈解剖復(fù)雜、合并鈣化病變的患者，術(shù)中無復(fù)流風(fēng)險(xiǎn)高，經(jīng)股動(dòng)脈介入治療手術(shù)操作迅速，不推薦橈動(dòng)脈，對(duì)于鈣化較嚴(yán)重的患者，推薦行外科CEA，可避免出現(xiàn)腦血管卒中等，利于頸動(dòng)脈狹窄患者血運(yùn)重建，改善預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用EBU 指引導(dǎo)管經(jīng)橈動(dòng)脈入路行頸動(dòng)脈支架植入術(shù)安全有效。