朱燕燕， 蔣 艷， 楊小苗， 申成香， 懷建國

蕪湖市第一人民醫(yī)院 病理科，安徽 蕪湖241000

結(jié)直腸癌(colorectal cancer，CRC)為常見的消化系統(tǒng)惡性腫瘤之一，全球每年約有140 萬CRC 新發(fā)病例[1]。 CRC 位居我國惡性腫瘤發(fā)病率第3 位，病死率第5 位[2]。 目前認為CRC 的發(fā)病機制主要有兩種途徑[3-5]:以癌基因和抑癌基因為代表的染色體不穩(wěn)定性途徑；錯配修復蛋白(mismatch repair protein，MMRP)失活引起的DNA 錯配修復功能異常，復制出現(xiàn)錯誤并且不斷積累，進而導致微衛(wèi)星不穩(wěn)定性(microsatellite instability，MSI)途徑。 約15% CRC 與MSI 途徑相關(guān)。 管狀腺癌為CRC 中常見的組織學類型，而黏液腺癌為CRC 中一種特殊的組織學類型，亞洲發(fā)病率較低。 黏液腺癌細胞外黏液形成大的黏液湖，其中混有腫瘤細胞，黏液可以水解癌細胞周圍的蛋白多糖與膠原纖維，破壞基膜屏障結(jié)構(gòu)，黏液具有很強的游走性和轉(zhuǎn)移性，有利于癌細胞的浸潤和轉(zhuǎn)移[6]。 通常把管狀腺癌中伴有黏液腺癌成分，但黏液量＜50%的CRC 稱為管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC[7]。 本研究旨在探討管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 臨床病理及免疫組織化學特征。 現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取蕪湖市第一人民醫(yī)院自2018 年1 月至2022 年6 月收治的181 例CRC 患者為研究對象。 納入標準:術(shù)前均未行放、化療及其他治療；均進行手術(shù)切除。 排除標準:原位癌者；復發(fā)性及轉(zhuǎn)移性CRC 者。 根據(jù)不同病理類型將其分為管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組(n ＝33)、黏液腺癌組(n ＝17)、管狀腺癌組(n ＝131)。 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法 所有患者的標本均經(jīng)10%中性福爾馬林溶液固定，石蠟包埋切片。 以3 ~4 μm 連續(xù)切片，進行HE 染色。 切片、烤片、脫蠟、水化后PBS沖洗。 過氧化物酶阻斷劑去除內(nèi)源性過氧化物酶活性后，加入一抗，MLH1(鼠單抗ESO5)、MSH2(鼠單抗MX061)、MSH6(鼠單抗MX056)、PMS2(兔單抗EP51)、P53(鼠單抗MX008)，DAB 顯色。 后用蘇木精復染、脫水、透明及封片。 所有抗體、試劑盒和顯色劑均購自福州邁新生物技術(shù)開發(fā)有限公司。 所有免疫組織化學染色切片均設(shè)陽性對照及陰性對照。

1.3 觀察指標 MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 均定位于細胞核，呈黃色或棕黃色顆粒為陽性表達，所有腫瘤細胞核全部不著色判定為表達缺失。MLH1、MSH2、MSH6、PMS2 蛋白中任意1 種缺失即可判定為MSI。 P53 為細胞核呈黃色或者棕黃色顆粒，按陽性細胞所占比例分為:0 分，占比≤10%；1 分，11% ~25%；2 分，26% ~50%；3 分，占比＞50%。 分數(shù)≤1 分為陰性，分數(shù)＞1 分為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 17.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行處理。 計數(shù)資料用例(百分率)表示，組間比較采用χ2檢驗。 以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組與管狀腺癌組臨床病理特征比較 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組患者腫瘤最大徑≥4.5 cm、發(fā)生在右半結(jié)腸比例均高于管狀腺癌組，P53 陽性表達比例低于管狀腺癌組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。兩組患者年齡、性別、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯及MMRP 缺失比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。 見表1。

表1 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組與管狀腺癌組臨床病理特征比較/例(百分率/%)

2.2 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組與黏液腺癌組臨床病理特征比較 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組與黏液腺癌組患者年齡、性別、腫瘤最大徑、發(fā)生部位、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯、P53 表達及MMRP 缺失比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。 見表2。

2.3 管狀腺癌組與黏液腺癌組臨床病理特征比較 黏液腺癌組患者腫瘤最大徑≥4.5 cm、發(fā)生在右半腸、腫瘤浸潤深度為T3＋T4比例高于管狀腺癌組，P53 陽性表達比例低于管狀腺癌組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。 兩組患者年齡、性別、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、脈管侵犯及MMRP 缺失方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。 見表3。

表2 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組與黏液腺癌組臨床病理特征比較/例(百分率/%)

表3 管狀腺癌組與黏液腺癌組臨床病理特征比較/例(百分率/%)

2.4 3 組患者復發(fā)/轉(zhuǎn)移發(fā)生率比較 共158 例CRC 患者完成隨訪。 其中，管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 27 例，黏液腺癌14 例，管狀腺癌117 例。管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 患者出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移4 例。 黏液腺癌患者出現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1 例，復發(fā)1 例。管狀腺癌患者出現(xiàn)復發(fā)3 例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移4 例，卵巢轉(zhuǎn)移1 例，小腸轉(zhuǎn)移1 例。 管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC、黏液腺癌、管狀腺癌患者復發(fā)/轉(zhuǎn)移發(fā)生率分別為14.81% (4/27)、14.29% (2/14)、7.70%(9/117)，兩兩比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

多項研究表明，與管狀腺癌相比，黏液腺癌發(fā)病年齡較小，好發(fā)于右半結(jié)腸，腫瘤體積更大，T 分期與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移比例均較高，腫瘤分化較差，P53 突變率低，化療效果較差[7-9]。 實際工作中，有相當一部分比例CRC 患者的組織學類型介于管狀腺癌與黏液腺癌之間，即管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC。

有研究顯示，黏液腺癌多發(fā)于右半結(jié)腸[10-11]。Wang 等[12]對1 083 例結(jié)直腸黏液腺癌患者進行了黏液含量比例的測定研究，分析得出黏液含量比例與腫瘤直徑、腫瘤位置相關(guān)，其中右半結(jié)腸腫瘤直徑越大，黏液含量越高。 Gonzalez 等[13]研究發(fā)現(xiàn)，管狀腺癌與黏液腺癌分子特征差別較大，但這種獨特的分子特征與黏液成分含量多少無關(guān)。 本研究結(jié)果顯示，管狀腺癌組P53 陽性表達比例高于黏液腺癌組、管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)；管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組與黏液腺癌組患者P53 陽性表達比例比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。 這說明，P53 表達情況與黏液含量無關(guān)。 本研究結(jié)果顯示，管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 組、黏液腺癌組、管狀腺癌組 MMRP 缺失率分別為12.12%、17.65%、9.16%。 這表明，黏液腺癌患者中MMRP缺失率最高，與一項meta 分析結(jié)論中黏液腺癌患者中出現(xiàn)MSI 比例更高相一致[14]。 張前等[15]研究發(fā)現(xiàn)，黏液腺癌中MMRP 表達缺失主要以MLH1 與PMS2 共同缺失為主。 在MMRP 表達方面，管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 更接近于黏液腺癌。Mehat 等[16]研究認為，具有黏液成分的CRC 與常規(guī)CRC 相比，預后無顯著差異。 本研究不足之處在于納入的管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC 患者較少，對臨床遠期療效的研究證據(jù)不足，仍需進行深入研究。

綜上所述，管狀腺癌伴有黏液腺癌分化CRC與黏液腺癌均好發(fā)于右半結(jié)腸，腫瘤較大，P53 突變率較低，以上特征均與是否含有黏液相關(guān)，與黏液量是否＞50%無關(guān)。