陳雅敏　葉棟梓　張　衛(wèi)

針?biāo)幝?lián)合療法對腦卒中后抑郁臨床療效的Meta分析

陳雅敏1葉棟梓1張衛(wèi)2

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 351022；2.廈門市中醫(yī)院，福建 廈門 361009）

目的：運用循證醫(yī)學(xué)的方法評價針?biāo)幝?lián)合療法對腦卒中后抑郁的臨床療效。方法：檢索WanFangVIPCNKICBM PubMedEmbaseCochrane Library等數(shù)據(jù)庫，篩選近5年符合納入標(biāo)準(zhǔn)的針?biāo)幝?lián)合療法干預(yù)腦卒中后抑郁隨機對照試驗的文獻(xiàn)，用RevMan5.4.1軟件進(jìn)行Meta分析。結(jié)果：22篇文獻(xiàn)，1794名患者。Meta分析結(jié)果顯示有效率、HAMD評分、NIHSS評分、不良反應(yīng)發(fā)生率方面，試驗組均優(yōu)于對照組。結(jié)論：從有效率、HAMD、NIHSS來看，針?biāo)幝?lián)合療法可以明顯改善腦卒中后抑郁臨床癥狀；在臨床應(yīng)用中，針灸聯(lián)合藥物治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較單純抗抑郁藥物治療低，說明針灸可在一定程度上減少抗抑郁藥物帶來的不良反應(yīng)，針?biāo)幝?lián)合療法實施空間較大，可接受度高。

腦卒中后抑郁；針?biāo)幝?lián)合療法；隨機對照試驗；Meta分析；HAMD；NIHSS

引言

腦卒中是急性腦血管疾病中一種以局灶性神經(jīng)功能缺失為臨床表現(xiàn)的常見病，多發(fā)的伴隨癥狀是抑郁，5年內(nèi)發(fā)生率高達(dá)31%（據(jù)報道，我國發(fā)病率為34.2%，其中輕度20.2%，中度10.4%，重度3.7%）[1]。急性期（小于1個月）、中期（1～6個月）和恢復(fù)期（大于6個月）的發(fā)病率分別為33%、33%和34%[1]。腦卒中后抑郁表現(xiàn)為不同程度的情緒和性格的變化，甚者產(chǎn)生厭世、輕生的觀念，嚴(yán)重地影響了疾病痊愈和生活質(zhì)量，對個人家庭乃至社會造成嚴(yán)重的不良后果，增加死亡率，對康復(fù)進(jìn)程和生活質(zhì)量造成了嚴(yán)重的影響?？祻?fù)治療是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的主要干預(yù)措施，包括心理治療和藥物治療，心理治療以Beck的認(rèn)知-行為心理治療為主，藥物治療以5-羥色胺選擇性再攝取抑制劑（SSRI）為主。隨著時代的發(fā)展和社會經(jīng)濟(jì)文化水平的提升，卒中后抑郁的早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療及預(yù)防是至關(guān)重要的。國內(nèi)外對針?biāo)幝?lián)合療法治療腦卒中后抑郁的研究報道比比皆是，但系統(tǒng)評價其臨床效果的報道量小力微，故運用循證醫(yī)學(xué)的方法，對國內(nèi)外近5年關(guān)于針?biāo)幝?lián)合療法對腦卒中后抑郁的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)分析與評價，以期為臨床醫(yī)學(xué)提供醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

檢索CNKIWanFangVIPCBMPubMedEmbaseCochrane Library數(shù)據(jù)庫近5年關(guān)于針?biāo)幝?lián)合療法對腦卒中后抑郁臨床療效的隨機對照試驗的相關(guān)文獻(xiàn)。中文檢索詞為：（1）腦卒中、腦血管意外、腦梗死、中風(fēng)后；（2）抑郁；（3）針灸、針刺、艾灸。英文檢索詞為：（1）acupuncture moxibustion；（2）strokecerebral infarctioncerebral Hemorrhagecerebral ischemia；（3）depression。以上檢索詞均按照數(shù)據(jù)庫的要求進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整后檢索。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）采用隨機對照實驗；（2）明確診斷為腦卒中、抑郁，抑郁發(fā)生在腦卒中之后；（3）試驗組以針灸治療為主；（4）結(jié)局指標(biāo)以漢密爾頓抑郁量表（HAMD）、神經(jīng)功能缺損評分（NIHSS）為主。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）文獻(xiàn)不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的；（2）文獻(xiàn)無提供有效數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)多次發(fā)表使用的，重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；（3）文獻(xiàn)不符合臨床研究類；（4）繼發(fā)或合并有其他伴有影響認(rèn)知功能的疾??；（5）干預(yù)過程中，受試者服用與卒中后抑郁相關(guān)的藥物或治療，對本研究造成一定影響的。

1.4 文獻(xiàn)的篩選與數(shù)據(jù)提取

（1）兩名研究者單獨進(jìn)行檢索篩選，剔除不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)，重復(fù)核對，若有爭議，與第三名研究者進(jìn)行核對篩選；（2）羅列有效信息：主要作者、發(fā)表年份、樣本例數(shù)、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

兩名研究者根據(jù)Cochrane偏移風(fēng)險評估表對文獻(xiàn)質(zhì)量進(jìn)行獨立評價，包括：隨機序列的產(chǎn)生、分配隱藏、盲法、不完全結(jié)局資料、選擇性結(jié)局報告、其他偏移，結(jié)果分為“l(fā)ow”“unclear”“high”。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

用RevMan5.4.1進(jìn)行系統(tǒng)評價。（1）異質(zhì)性檢測，若2≤50%、＞0.1，說明組間異質(zhì)性小，采用固定效應(yīng)模型；反之用隨機效應(yīng)模型或進(jìn)行亞組分析；（2）二分類變量效應(yīng)指標(biāo)用相對危險度（RR）表示，連續(xù)型變量用均數(shù)差（MD），合并效應(yīng)量采用95%的置信區(qū)間（CI），若≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用剔除法進(jìn)行敏感性分析，用森林圖解釋結(jié)果，用漏斗圖進(jìn)行發(fā)表偏倚分析。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

根據(jù)檢索策略檢索數(shù)據(jù)庫，初步獲取1498篇文獻(xiàn)，經(jīng)過三次篩選，最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)有22篇RCTs（見圖1）。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 納入文獻(xiàn)的一般特征

納入22篇隨機對照試驗研究的中文文獻(xiàn)，1794名患者，試驗組903名，對照組891名，試驗組采用抗抑郁藥物或中藥治療，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上加上針灸治療（針?biāo)幝?lián)合療法），療程有4周（13篇）、6周（3篇）、8周（7篇）或3個月（1篇）。結(jié)局指標(biāo)主要有HAMD、NIHSS等（見表2）。

表2 納入文獻(xiàn)的一般資料

續(xù)表2

齊琳婧[15]201930/30對照組+針灸/鹽酸舍曲林片隨機化3月HAMD/NIHSS 張效棟[16]201942/42對照組+針灸/帕羅西汀隨機化6周HAMD 王景信[17]201938/38對照組+針灸/帕羅西汀隨機數(shù)字表法8周HAMD 王莉紅[18]201955/55對照組+針灸/氟哌曝噸美利曲辛隨機數(shù)字表法6周HAMD 方英姿[19]202031/31對照組+針灸、認(rèn)知療法/常規(guī)治療隨機數(shù)字表法4周HAMD 謝 霞[20]202036/36對照組+針灸/鹽酸氟西汀+中藥隨機化8周HAMD/NIHSS 蹇 睿[21]202044/43對照組+針灸/鹽酸舍曲林片隨機數(shù)字表法8周HAMD/NIHSS 汪 洋[22]202040/40對照組+針灸/鹽酸氟西汀膠囊隨機數(shù)字表法8周HAMD 常雪利[23]202130/30對照組+針灸/鹽酸氟西汀膠囊隨機數(shù)字表法8周HAMD/NIHSS

注：HAMD為漢密爾頓抑郁量表，NIHSS為美國國立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評分量表。

2.3 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

對22篇文獻(xiàn)進(jìn)行偏移風(fēng)險評估，未提及分配隱藏及盲法，無選擇性報告偏倚及其他偏倚來源（見圖2）。

圖2 納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評估圖

2.4 Meta分析結(jié)果

2.4.1 兩組總有效率比較

全部文獻(xiàn)均記載了有效率。研究間異質(zhì)性?。?=2%＜50%，=0.43），采用固定效應(yīng)模型，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（RR=1.24，95%CI=[1.19，1.29]，Z=10.07，＜0.00001），試驗組有效率優(yōu)于對照組，針?biāo)幝?lián)合療法有效率優(yōu)于單純藥物治療（見圖3）。

圖3 針灸治療腦卒中后抑郁療效Meta分析的森林圖

2.4.2 兩組HAMD系統(tǒng)評價結(jié)果

22篇文獻(xiàn)報道了HAMD評分，由圖得出：干預(yù)前各組之間無異質(zhì)性（=0.58，2=0%），采用固定效應(yīng)模型；兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（=0.10＞0.05）（見圖4）。

圖4 干預(yù)前HAMD評分的森林圖

干預(yù)后，研究間存在明顯的異質(zhì)性（＜0.00001，2=96%）。按療程將HAMD評分進(jìn)行三個亞組分析：（1）療程4周：兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-4.62，95%CI=[-6.17，-3.07]，Z=5.84，＜0.00001）；（2）療程6周：兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(MD=-3.36，95%CI=[-4.18，-2.54]，Z=8.05，＜0.00001)；（3）療程為8周：兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-3.55，95%CI=[-4.02，-3.07]，Z=14.7，＜0.00001）；干預(yù)后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（Z=9.31，＜0.00001），在HAMD評分方面，針?biāo)幝?lián)合療法對腦卒中后抑郁臨床療效優(yōu)于單純使用藥物（MD=-4.15，95%CI=[-5.02，-3.28]）（見圖5）。

圖5 干預(yù)4周、6周和8周后HAMD評分的森林圖

采用剔除法對干預(yù)后HAMD評分異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析，結(jié)果示無明顯差異，表明異質(zhì)性可能來源于研究者基礎(chǔ)差異、評分存在一定的主觀性等。

2.4.3 兩組NIHSS系統(tǒng)評價結(jié)果

有10篇文獻(xiàn)記錄了干預(yù)前后NIHSS評分。干預(yù)前，各組間異質(zhì)性?。?0.17，2=30%），采用固定效應(yīng)模型，兩組間NIHSS評分差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.00001）（見圖6）。

圖6 干預(yù)前NIHSS評分的森林圖

干預(yù)后，組間存在明顯的異質(zhì)性（＜0.00001，2=98%），按療程將干預(yù)后NIHSS評分進(jìn)行兩個亞組分析，（1）療程4周：兩組間差異不具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-2.16，95%CI=[-5.35，-1.02]，Z=1.33，=0.18）；②療程8周：兩組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（MD=-2.72，95%CI=[-3.70，-1.75]，Z=5.47，≤0.00001）；綜合分析，干預(yù)后兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意（Z=3.16，=0.002＜0.05），針?biāo)幝?lián)合療法在NIHSS評分方面的臨床療效優(yōu)于單純使用藥物（MD=-2.51，95%CI=[-4.07，-0.95]）（見圖7）。

圖7 干預(yù)4周、8周后NIHSS評分的森林圖

用剔除法對干預(yù)后NIHSS評分異質(zhì)性進(jìn)行敏感性分析，無明顯差異，異質(zhì)性可能來源于研究間的基礎(chǔ)差異、評分的主觀性等。

2.4.4 不良反應(yīng)

4[7、11、13、18]篇文獻(xiàn)對不良反應(yīng)進(jìn)行了記錄，治療組有6例（惡心3、胃腸道反應(yīng)1、局部皮膚發(fā)紅1、局部疼痛1）；對照組13例（頭暈3、惡心3、胃腸道反應(yīng)5、局部皮膚發(fā)紅1、局部疼痛1）；針?biāo)幝?lián)合治療組不良反應(yīng)發(fā)生率低于單純藥物治療組，但尚需進(jìn)一步循證學(xué)支持。

2.4.5 發(fā)表偏移

結(jié)局指標(biāo)為有效率、HAMD、NIHSS的文獻(xiàn)數(shù)大于10篇（見圖8、圖9、圖10），有效率的漏斗不對稱，說明存在一定的發(fā)表偏移。HAMD、NIHSS個別研究對象偏離置信區(qū)間，可知發(fā)表偏倚可能性不大。

3 討論

近幾年來，專家學(xué)者建議對腦卒中后抑郁患者應(yīng)進(jìn)行早期積極的干預(yù)措施，應(yīng)盡可能地使用成功把握最大、副作用最小的方法，可以使用選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑藥物治療、心理治療和中醫(yī)聯(lián)合治療等[24]。其發(fā)病機制尚不明確，目前認(rèn)為主要與神經(jīng)遞質(zhì)紊亂和細(xì)胞因子失衡有關(guān)，5-羥色胺（5-HT）受體無法上調(diào)是導(dǎo)致抑郁產(chǎn)生的關(guān)鍵，主要包括單胺水平降低、神經(jīng)營養(yǎng)反應(yīng)異常，伴有下丘腦-垂體-腎上腺（HPA）軸失調(diào)的炎癥增加，谷氨酸介導(dǎo)的興奮性毒性相關(guān)。這些突起的影響在額葉、海馬體、邊緣區(qū)和基底神經(jīng)節(jié)的突起中表現(xiàn)得最為顯著[25]?？挂钟羲幬锍Ｒ姴涣挤磻?yīng)包括惡心、嘔吐、便秘或腹瀉等，可產(chǎn)生一定的耐藥性，部分患者服藥期間會出現(xiàn)口干、食欲減退或食欲增加等胃腸道反應(yīng)，乃至失眠或嗜睡、出汗、頭暈、性欲減退等相關(guān)不良反應(yīng)。黨的十九大報告中強調(diào)要“堅持中西醫(yī)并重，傳承發(fā)展中醫(yī)藥事業(yè)”[26]，要聯(lián)合運用中西醫(yī)更好為卒中后抑郁提供更多、更好的治療方案。

張景岳倡導(dǎo)“內(nèi)傷積損”，提出中風(fēng)與年老體虛、情志內(nèi)傷等因素相關(guān)。“郁證”相關(guān)的描述記載于《素問·六元正紀(jì)大論》中。中醫(yī)認(rèn)為其屬“中風(fēng)”“郁證”范疇，病位在腦，腦為元神之府，肝主疏泄，調(diào)暢氣機，疏泄失職，氣機不暢，痰濁、血瘀等病理產(chǎn)物上擾清竅，元神失養(yǎng)，神機失用，發(fā)為郁證。中風(fēng)后抑郁患者多伴隨興趣減弱、思維遲緩、少言懶動等癥，多與腎精虧虛、元氣不足有關(guān)。

針灸具有調(diào)節(jié)陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)、活血化瘀的作用，對病位進(jìn)行多靶點干預(yù)。研究表明，針灸療法可以抑制下丘腦-垂體-腎上腺軸，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及其受體，作用于神經(jīng)營養(yǎng)因子及相關(guān)信號通路，抑制神經(jīng)元凋亡[27]。通督調(diào)神針刺法可激發(fā)督脈經(jīng)氣，濡養(yǎng)髓海，以達(dá)調(diào)神解郁、醒腦安神改善抑郁。腹針療法基于腦腸軸理論，腦腸軸理論支持大腦皮質(zhì)功能在腹部定位的投影區(qū)選穴，可通過調(diào)節(jié)腹部臟腑功能、疏通調(diào)和氣血治療卒中后抑郁。

選穴情況：對納入的22篇文獻(xiàn)統(tǒng)計后得出，前六位常用穴位分別是百會穴（80.5%）、印堂穴（54.0%）、內(nèi)關(guān)穴（47.2%）、太沖穴（36.2%）、四神聰（34.5%）、神門穴（33.4%），大多采用平補平瀉手法，配穴多選用五臟背俞穴，根據(jù)癥狀不同辨證選穴。百會穴具有寧心安神作用，常用于情志性疾病。印堂穴歸于督脈，主醒神開竅。內(nèi)關(guān)穴主手中風(fēng)熱、失志、心痛，是卒中后抑郁的常用穴，可減少服用抗抑郁藥出現(xiàn)的惡心嘔吐等反應(yīng)。足厥陰肝經(jīng)行于巔頂，太沖穴可疏肝解郁，調(diào)和情志疾病。四神聰從巔入絡(luò)腦，安神益智、調(diào)節(jié)情志、寬胸解郁。神門穴，手少陰心經(jīng)之輸穴、原穴，可調(diào)整陰陽盛衰，達(dá)到陰平陽秘的狀態(tài)。刺激豐隆可以干預(yù)痰濕困擾類別的神志病。臨床上常配合選用豐隆穴達(dá)舒經(jīng)通絡(luò)、祛化痰濕、安神醒腦之功。諸穴合用，共奏開竅醒腦、鎮(zhèn)靜安神、疏肝解郁和理氣調(diào)神之功。中藥處方以逍遙散為代表的疏肝解郁方來加減，奏疏肝解郁、調(diào)和情志之效。

本篇系統(tǒng)評價納入22篇文獻(xiàn)，總樣本量1794，采用腹針、通督調(diào)神針、醒腦開竅針法、原絡(luò)調(diào)神針刺法等。Meta分析結(jié)果顯示：（1）總有效率：針?biāo)幝?lián)合干預(yù)卒中后抑郁4周、6周、8周和3個月后，癥狀的改善得到進(jìn)一步的提升；（2）HAMD評分：HAMD評分表在臨床上普遍應(yīng)用，有17項、21項和24項，針?biāo)幝?lián)合干預(yù)卒中后抑郁的HAMD評分明顯的降低；（3）NIHSS評分：NIHSS是美國國立衛(wèi)生院卒中神經(jīng)功能缺損評分量表，在臨床中被普遍應(yīng)用、簡便高效的抑郁量表，針?biāo)幝?lián)合治療對卒中后抑郁后的NIHSS評分亦占明顯優(yōu)勢；（4）不良反應(yīng)方面，針灸聯(lián)合藥物治療的不良反應(yīng)發(fā)生率較單純抗抑郁藥物治療低，說明針灸可在一定程度上減少抗抑郁藥物帶來的不良反應(yīng)，且這些不良反應(yīng)在短時間內(nèi)可恢復(fù)，因此針?biāo)幝?lián)合治療能被更多患者普遍接受，依從性好。

4 不足與展望

本文納入的文獻(xiàn)存在一定的不足：（1）樣本量：研究的樣本量普遍偏??；（2）文獻(xiàn)偏倚：多數(shù)文獻(xiàn)分配方法未進(jìn)行隱藏，大部分文獻(xiàn)未記錄是否對受試者和主要研究人員實施盲法；干預(yù)措施為針?biāo)幉⒂玫难芯?，實施盲法具有一定的難度，可在對照組中用安慰劑為治療措施，使試驗更加嚴(yán)謹(jǐn)；（3）干預(yù)方法：試驗組的針刺深度、針刺手法、刺激量缺乏確切的量化標(biāo)準(zhǔn)，施針療程存在差異，抗抑郁藥物種類及劑量也存在差異；（4）納入的22篇文獻(xiàn)均為中文文獻(xiàn)，受試者均為亞洲人群，存在一定的區(qū)域偏倚。

綜上，針?biāo)幝?lián)合療法對腦卒中后抑郁具有一定的臨床療效，在一定程度上減少抗抑郁藥物帶來的不良反應(yīng)，臨床患者可接受度高，操作性強，安全有效，可為卒中后抑郁的針?biāo)幝?lián)合治療提供些許的循證醫(yī)學(xué)支持。更多大樣本、干預(yù)措施一致和設(shè)計更嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機對照研究文獻(xiàn)加以更有力的循證支持，經(jīng)過祖國醫(yī)學(xué)和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷的完善，卒中后抑郁的診療將不斷完善，卒中后抑郁的治療效果將進(jìn)一步得到保障。

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Meta-Analysis of Clinical Efficacy of Combined Acupuncture and Medicine Therapy on Post-Stroke Depression

Objective: To evaluate the clinical effect of Combined acupuncture and medicine therapy on post-stroke depression by using the method of evidence-based medicine. Methods: Wanfang VIP CNKI CBM PubMed EMBASE Cochrane Library and other databases were searched to screen the literature of randomized controlled trials of acupuncture drug combination therapy in the intervention of post-stroke depression in recent 5 years Meta-analysis was conducted with RevMan5.4.1 software. Results: There were 22 literatures and 1794 patients. Meta-analysis results showed that the experimental group was better than the control group in terms of effective rate, HAMD score, NIHSS score and incidence of adverse reactions. Conclusion: From the perspective of effective rate, HAMD and NIHSS, the combination of acupuncture and medicine can significantly improve the clinical symptoms of post-stroke depression; In clinical application, the incidence of adverse reactions of acupuncture and moxibustion combined with drug therapy is lower than that of simple antidepressant drug therapy, indicating that acupuncture can reduce the adverse reactions caused by antidepressant drugs to a certain extent. The implementation space of acupuncture and drug combination therapy is large and the acceptability is high.

post-stroke depression; combined acupuncture and medicine therapy; randomized controlled trial; Meta-analysis; HAMD; NIHSS

R743; R245.3

A

1008-1151(2022)06-0149-05

2022-03-13

陳雅敏（1997－），女，福建中醫(yī)藥大學(xué)在讀研究生，住院醫(yī)師，從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。

張衛(wèi)（1970－），男，廈門市中醫(yī)院主任醫(yī)師，博士后，從事針灸治療神經(jīng)系統(tǒng)疾病研究。