李建敏 唐宏亮 趙曉芳 龍佳佳 謝 青 譚樹生　

激痛點推拿治療腰背筋膜纖維織炎的臨床研究

李建敏1,2唐宏亮3趙曉芳4龍佳佳1,2謝 青1,2譚樹生1,2

（1.廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院，廣西南寧 530000； 2.廣西醫(yī)科大學附屬民族醫(yī)院，廣西南寧 530000；3.廣西中醫(yī)藥大學附屬防城港醫(yī)院，廣西防城港 538021；4.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西南寧 530011）

目的：觀察激痛點推拿治療腰背筋膜纖維織炎（low back fascia fibrositis，LBFF）的臨床療效。方法：選取廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院2021年1月至2022年1月收治的LBFF患者62例為研究對象，將受試者隨機分為對照組和觀察組各31例。對照組予口服塞來昔布膠囊+外用消痛貼膏+核心穩(wěn)定訓練，觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用激痛點推拿療法。比較兩組患者的視覺模擬評分（VAS）、腰痛療效評分系統(tǒng)（LBOS）的測評得分，以及臨床療效。結(jié)果：治療后，觀察組的VAS評分明顯低于對照組，LBOS評分顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。觀察組的總有效率（90.32%）明顯高于對照組（67.74%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。結(jié)論：在口服塞來昔布＋外用消痛貼膏＋核心穩(wěn)定訓練基礎(chǔ)上，聯(lián)合激痛點推拿治療LBFF，能進一步改善患者的疼痛程度、從事家務勞動、體育鍛煉和日常工作的能力以及生活自理能力，提高臨床療效。

腰背筋膜纖維織炎；肌筋膜激痛點；激痛點推拿

引言

腰背筋膜纖維織炎（low back fascia fibrositis，LBFF），又稱腰背筋膜炎、肌纖維織炎、肌筋膜疼痛綜合征、肌風濕[1]、肌炎、纖維肌炎、肌肉勞損和肌筋膜綜合征[2]等，是指由于外傷、勞損或經(jīng)常遭受寒冷潮濕等原因，導致腰背筋膜、肌肉和韌帶等軟組織發(fā)生非特異性炎癥，從而引起以腰背（臀）部疼痛、活動受限為主要臨床表現(xiàn)的疾病，其特點是急性或慢性反復發(fā)作的彌漫性疼痛，且纏綿難愈[3]。該病可嚴重影響生活質(zhì)量和日常工作，是骨傷科、軟傷科、康復醫(yī)學科、疼痛科、針灸推拿科門診的常見病、多發(fā)病。在一般人群中，LBFF的終生患病率高達85%，男女患病率存在差異[4,5]。在遭受肌肉骨骼疼痛的患者中，有30.0%至93.0%罹患LBFF[6,7]。

肌筋膜激痛點（myofascial trigger points，MTrPs），亦稱觸發(fā)點，是指骨骼肌內(nèi)可觸及的緊繃肌帶所含的局部高度敏感的壓痛點[8]。最早提出這一概念的是Jenet Travell博士，1940年她在從事脊柱推拿的研究中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)肌肉疼痛的病人，都有肌肉上的帶狀結(jié)節(jié)，于是轉(zhuǎn)向了MTrPs的治療性研究和觀察，其后，與David Simons教授合作出版了《肌筋膜疼痛與機能障礙激動點手冊》，從而誕生了著名的MTrPs治療方法[9]。近年來，激痛點治療技術(shù)，越來越引起廣大學者的重視，在臨床實踐中發(fā)揮了重要作用。筆者采用激痛點推拿治療LBFF，干預效果滿意，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究以2021年1月至2022年1月于廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院就診的62例LBFF患者為研究對象。納入標準：符合LBFF的診斷標準（依據(jù)中華醫(yī)學會編著的《臨床診療指南》[10]和全國中醫(yī)藥行業(yè)“十三五”規(guī)劃教材《中醫(yī)筋傷學》[3]進行確診）；年齡18歲～65歲，性別不限；3周內(nèi)未接受其他治療的患者；患者本人愿意簽署知情同意書，愿意且能夠配合完成臨床治療和量表評定。排除標準：合并嚴重心、肝、腎、腦血管和造血系統(tǒng)等嚴重基礎(chǔ)疾病、結(jié)核病及精神病患者；處于哺乳期、妊娠期或近期準備妊娠的女性；有酗酒、吸毒等成癮性不良嗜好者；施術(shù)局部有嚴重皮膚病變或破潰，影響施術(shù)者；過敏體質(zhì)或?qū)Χ喾N藥物過敏者。該研究獲醫(yī)院倫理委員會審核批準。將受試者按照隨機數(shù)字表法分為對照組與觀察組，每組各31例，中途脫落2例（對照組、觀察組各1例），最終納入數(shù)據(jù)分析的病例為60例（脫落病例不參與，但參與基線評估和總有效率比較）。兩組患者的性別、年齡、教育背景、病程、入組前視覺模擬評分（visual analogue scale, VAS）、腰痛療效評分系統(tǒng)（low-back outcome scale, LBOS）[11]評分，經(jīng)統(tǒng)計分析，差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）。

表1 入組前一般資料比較△（±，n=62）

表1 入組前一般資料比較△（±，n=62）

組別例數(shù)性別（例）年齡（歲，例）教育背景病程（月，例）bt VAS （分，±）bt LBOS（分，±） 男女18～3031～4243～5455～65大專及以上初中/高中/ 中專/高職小學及以下≤11+～33+～66+ 對照組3118134913511137157636.23±1.7527.74±17.97 觀察組311516312106131081211536.19±1.4529.97±16.60 統(tǒng)計量—X2=0.583Mann-Whitney U=450.000Mann-Whitney U=444.500Mann-Whitney U=387.500Mann-Whitney U=476.000Wilcoxon W=972.000Z = -0.064Mann-Whitney U=523.000 Wilcoxon W=946.000Wilcoxon W=940.500Wilcoxon W=883.500Wilcoxon W=1118.000 Z = -0.435Z = -0.530Z = -1.330Z = -0.677 P值—0.4450.6640.5960.1840.9490.498

注：△含脫落病例；bt VAS：治療前（Before treatment）VAS評分；bt LBOS：治療前LBOS評分。

1.2 方法

對照組給予基礎(chǔ)治療：（1）口服非甾體抗炎藥塞來昔布膠囊（江蘇正大清江制藥有限公司，國藥準字H20193414，規(guī)格：200 mg×12粒×2板），0.2 g/次，2次/d。（2）外用消痛貼膏（甘肅奇正藏藥有限公司，國藥準字Z54020113，規(guī)格：1貼/袋×5袋/盒），視疼痛范圍每次敷貼2～4貼，每24小時更換1次。療程均為10天。（3）核心穩(wěn)定訓練[12]：①平板支撐：俯臥位，屈肘90o，兩前臂平行著地，上臂垂直地面，兩側(cè)前腳掌著地，雙腿緩慢伸直支撐身體，使之成一直線，保持5秒以上，酌情逐漸增加時間，如情況允許可到120秒。②側(cè)向平板支撐（以右側(cè)為例）：右側(cè)臥位，雙腿伸直，互相平行，右足外側(cè)部作為一支撐點著地；右肘關(guān)節(jié)屈曲90o，右手握拳，右前臂尺側(cè)著地支撐，與右足、軀干協(xié)同用力，撐起身體成一直線（左臂置于左髖部），保持姿勢5秒以上，酌情逐漸增加時間，如情況允許可到60秒，然后更換對側(cè)訓練。每天早晚各一次，每次重復上述動作3～6次，期間短暫休息，訓練時以不引起原癥狀加重/出現(xiàn)為度，循序漸進。連續(xù)鍛煉2周。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加激痛點推拿治療：（1）患者俯臥位，醫(yī)者立于其側(cè)，以掌根揉法施術(shù)于患者腰背臀部；（2）醫(yī)者體位同前，以一手搬托（醫(yī)者一手施術(shù)，另一手置于患者同側(cè)大腿中上段內(nèi)側(cè)偏前部，向外側(cè)搬托患者下肢且保持體位，以利于施術(shù)）患者同側(cè)下肢使腰方肌放松，另一手以?法施術(shù)于腰方肌體表投影區(qū)，以及胸長肌、多裂肌、髂腰肌的激痛點；（3）分別以一指禪推法、點按法（以肘尖或兩拇指施術(shù)）、彈撥法施術(shù)于胸長肌、多裂肌、髂腰肌、腰方肌的激痛點[13]；（4）以小魚際擦法施術(shù)于兩次豎脊?。ㄐ匮危┩队皡^(qū)和腰骶部，以透熱為度；繼之以雙掌分推法結(jié)束腰背部的操作；（5）患者仰臥位，醫(yī)者以拇指按揉法、彈撥法施術(shù)于腹直肌下部的激痛點；（6）拇指分推法，分腹陰陽，結(jié)束操作。整個施術(shù)過程25～30分鐘，每日一次，連續(xù)2周。

1.3 觀察指標

（1）入組前和治療后，進行VAS測評，作為疼痛評估的量化指標。（2）試驗開始前和全部療程結(jié)束后，進行LBOS的測評，評估臨床癥狀對行走、坐位、睡眠、穿衣、工作和日常生活等方面的影響，滿分75分，分數(shù)越低表明功能障礙越嚴重。（3）療效評估：參考《中醫(yī)病證診斷療效標準》《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》[14,15]擬定療效判定標準，于療程結(jié)束后進行效果評價（基于LBOS 評分計算），分為痊愈、顯效、有效、無效。改善率＝［（治療后評分－治療前評分）／（75－治療前患者能夠耐受評分）］×100％。改善率≥95%為痊愈，95%＞改善率≥70%為顯效，70%＞改善率≥30%為有效，改善率＜30%為無效?？傆行剩?）＝（痊愈數(shù)＋顯效數(shù)＋有效數(shù)）/總病例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計方法

2 結(jié)果

2.1 基于VAS評分比較

如表2所示，全部療程結(jié)束后，兩組的VAS評分，均較治療前有顯著的降低（＜0.01），組間比較顯示，觀察組的VAS評分明顯低于對照組（＜0.05）。

表2 兩組VAS評分比較[（±），分]

表2 兩組VAS評分比較[（±），分]

組別例數(shù)*治療前治療后Z值P值*** 對照組306.13±1.702.03±1.59-4.8580.000 觀察組306.20±1.471.17±1.18-4.8550.000 檢驗統(tǒng)計量 t=-0.163Mann-Whitney U=306.500 Wilcoxon W=771.500 Z=-2.187 P值 0.871**0.029***

注：*脫落病例未計入；**t檢驗；***秩和檢驗。

2.2 基于LBOS 評分比較

療程結(jié)束后，兩組的 LBOS評分較治療前均有顯著提高（＜0.01）；治療后的組間比較顯示：觀察組LBOS評分明顯高于對照組（＜0.05），差異均具統(tǒng)計學意義，如表3所示。

表3 兩組LBOS評分比較[（±），分]

表3 兩組LBOS評分比較[（±），分]

組別/統(tǒng)計量治療前治療后Z值P值 對照組（n=30）28.60±17.6250.97±15.22-4.7890.000 觀察組（n=30）29.60±16.7665.30±17.72-4.7990.000 Mann-Whitney U439.000313.500 Wilcoxon W904.000778.500 Z-0.165-2.075 P值0.8690.038

2.3 臨床療效比較

觀察組的總有效率（90.32%）明顯高于對照組（67.74%），差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05），如表4所示。

表4 兩組臨床療效比較[n（%）]

注：*脫落病例計入療效統(tǒng)計。

3 討論

LBFF是反復發(fā)生于肌肉、筋膜或相關(guān)軟組織的一種慢性疼痛綜合征，可伴有明顯的情緒障礙或功能障礙[6]，在某些誘發(fā)因素的情況下，可急性發(fā)作或加重。其臨床表現(xiàn)常見腰背、臀部的彌漫性疼痛，皮膚發(fā)冷或酸脹麻木，腰椎活動受限，肌肉痙攣，體格檢查時局部可觸及明顯的激痛點[3,10]，病理特點為軟組織筋膜破裂脂肪疝出形成痛性結(jié)節(jié)[10]（形成激痛點）。肌肉特定的超負荷，導致激痛點活化，從而導致LBFF急性疼痛發(fā)作；潛伏激痛點在某種致病因素下被反復激活，導致了LBFF的反復發(fā)作[16]。多數(shù)學者推薦針灸、推拿、局部封閉、口服非甾體抗炎藥、練功鍛煉、牽張訓練[17]、局部中藥熱敷、藥浴、超聲波、磁療、肌內(nèi)電刺激[18]等。然而，就其病理特點和發(fā)病機制而言，激痛點臨床干預技術(shù)具有一定的優(yōu)勢。研究顯示，針刀治療可顯著降低大鼠激痛點模型局部肌組織中的P物質(zhì)和緩激肽含量水平，從而起到鎮(zhèn)痛作用[19]。針刺激痛點，可以通過抑制促炎因子IL-1β、TNF-α的合成與釋放，來減輕MTrPs區(qū)域的炎癥反應，降低外周感受器的疼痛敏化程度，同時可下調(diào)神經(jīng)生長因子、腦源性神經(jīng)生長因子的表達，與神經(jīng)遞質(zhì)及膠質(zhì)細胞之間形成相互抑制作用，降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)疼痛敏化程度，提高痛覺閾值[20]。針對激痛點的肌內(nèi)電刺激治療，可改善患者的疼痛評分、關(guān)節(jié)活動范圍、壓痛閾值、生化指標，減少殘障和鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量[18]。在諸多MTrPs療法當中，目前應用較多的是針刺治療，包括干針和濕針（后者可選用利多卡因、曲安奈德、格拉司瓊、維生素類藥物等）治療。一項隨機雙盲的臨床試驗顯示，利多卡因激痛點注射，在減輕疼痛和殘疾方面，較格拉司瓊更為有效[21]。然而，針刺治療畢竟作為一種有創(chuàng)的、侵入性的操作，患者的接受程度和治療依從性，存在著較大的差異。激痛點推拿療法，以其無創(chuàng)和非侵入性，彌補了這方面的不足。該療法逐漸引起了推拿學術(shù)界同仁的重視，并且已經(jīng)寫進了全國中醫(yī)藥行業(yè)高等教育“十三五”規(guī)劃教材《推拿學》（4版）。

LBFF屬中醫(yī)學“腰痛”范疇[22]，激痛點推拿治療LBFF的作用機理，綜合現(xiàn)代研究成果，包含如下幾點：（1）通過手法作用于激痛點，使局部緊張的肌纖維得以松解，改善氧和能量供給，從而挽救致病的能量代謝危機[8]，使經(jīng)絡暢通，恢復其行氣血、營陰陽、濡筋骨、利關(guān)節(jié)的功能。（2）激痛點形成從以下兩個方面影響著肌肉力學：激痛點肌束張力增高，激痛點外肌束張力降低；感受肌肉狀況的本體感覺異常[23]。二者導致了腰骶椎、骨盆和肌肉、筋膜等軟組織整體協(xié)調(diào)運動時的薄弱點，造成整體的生物力學失衡，導致發(fā)病。激痛點推拿，有助于調(diào)整激痛點內(nèi)外肌束的張力平衡，恢復腰臀部整體結(jié)構(gòu)的生物力學平衡，改善運動順應性，從而緩解臨床癥狀，提高運動能力。這也是推拿手法“理筋整復”作用的具體體現(xiàn)。（3）激痛點推拿有助于改善激痛點內(nèi)肌梭異常電位，調(diào)整激痛點內(nèi)外鈣離子濃度平衡，改善組織局部的能量供給和血液循環(huán)，從而調(diào)整神經(jīng)血管反應物質(zhì)的釋放[8]，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用。（4）推拿手法的干預，就宏觀方面而言，可以顯著降低勞損肌肉的僵硬度[24]，就微觀方面而言，能夠舒張攣縮的肌節(jié)、促進線粒體損傷的修復[25]。含收縮結(jié)的肌纖維，會使其周邊緊繃肌帶附著處的結(jié)締組織附著結(jié)構(gòu)發(fā)生局部的機械性超負荷，進而引起敏化劑的釋放，使局部傷害感受器敏化，生成激痛點[26]。而肌節(jié)攣縮、線粒體結(jié)構(gòu)和數(shù)量受損，正是激痛點的組織病理學特征[25]，就這一點而言，激痛點推拿可謂是滅活激痛點的釜底抽薪之法。

塞來昔布，作為一種選擇性環(huán)氧化酶-2（COX-2）抑制劑，作用機理主要是通過抑制COX-2，進而抑制前列腺素的生成。該藥品在中國上市已超過20個年頭，具有抗炎、鎮(zhèn)痛、解熱、抗動脈粥樣硬化、抗阿爾茨海默病、抗腫瘤等藥理作用[27]，其不良反應的發(fā)生率遠低于那些傳統(tǒng)的非選擇性的非甾體類抗炎藥。《肌筋膜疼痛綜合征診斷和治療的專家共識》[6]推薦其可以作為治療選擇方案之一。消痛貼膏，是一種由獨一味、姜黃等加工而成的外用中成藥膏劑，是藏醫(yī)傳統(tǒng)驗方，國家保密處方，具有抗炎、消腫、改善微循環(huán)、多靶點鎮(zhèn)痛、促進組織損傷修復[28]等作用，傳統(tǒng)醫(yī)學描述其藥理作用為“活血化瘀，消腫止痛”，中華中醫(yī)藥學會外治分會推薦其可用于下腰痛的臨床治療。核心穩(wěn)定訓練，通過對核心肌群開展循序漸進的訓練，可以增強其肌力，提高核心肌群的抗疲勞能力，改善脊柱兩側(cè)多裂肌、豎脊肌等的功能平衡[29]，改善局部的血液循環(huán)，促進炎性介質(zhì)的代謝，從而更好地保護椎間盤，維持脊柱穩(wěn)定性，從而緩解下腰痛。另外，從生物力學角度來說，腰背筋膜及其相關(guān)的肌肉、韌帶，多位于人體的中軸附近，在日常生活和工作中，大多處于各種應力的中心地帶，所以容易出現(xiàn)損傷或勞損，容易缺血缺氧，產(chǎn)生非特異性炎癥。堅持規(guī)律的適度的核心穩(wěn)定訓練，有助于改善腰背筋膜及其周圍軟組織的營養(yǎng)供給，提高其韌性和抗應力水平，對于防治非特異性下腰痛具有非常重要的意義，有時甚至會收到意想不到的效果。

4 結(jié)束語

本研究采用口服塞來昔布，外用消痛貼膏，配合核心肌群訓練，治療LBFF。結(jié)果顯示，在疼痛程度、從事家務勞動、體育鍛煉和日常工作，以及生活自理能力等方面，較治療前均獲得了明顯的改善，但在聯(lián)合了激痛點推拿療法后，臨床療效進一步提高，為廣大LBFF患者提供了一種切實有效且無創(chuàng)的治療選擇。

另外，關(guān)于LBFF的診斷名稱繁多，就國內(nèi)而言，不利于相關(guān)學科間的交流與提高，也不利于學術(shù)共識和規(guī)范、指南的形成。筆者建議該疾病采用“病變部位”＋“病理生理學特征”來組成診斷，因此，傾向于選用“腰背筋膜纖維織炎”來命名。當然，僅為一家之言，尚待考量求證。就國際而言，由于中西文化的差異和歷史的傳統(tǒng)的因素等原因，關(guān)于該病，目前尚未形成為國內(nèi)外學術(shù)界所廣泛認同的、統(tǒng)一的中英文疾病名稱，因此，對于該疾病診斷名稱規(guī)范化、標準化、國際化的探討和研究，或?qū)⒊蔀榻窈蟮难芯糠较蛑弧?/p>

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Clinical Research on Trigger Point Massage Therapy in the Treatment of Low Back Fascia Fibrositis

Objective: To observe the clinical efficacy of trigger point massage therapy in the treatment of low back fascia fibrositis (LBFF). Methods: 62 cases of low back fascia fibrositis patients admitted to Guangxi Zhuang Autonomous Region Ethnic Hospital from January 2021 to January 2022 were selected as the research objects. The subjects were randomly divided into control group and observation group, with 31 cases in each group. The control group was given oral celecoxib capsule + external Xiaotong plaster + core stability training, and the observation group was given trigger point massage therapy on the basis of the control group. The scores of visual analogue scale(VAS), low-back outcome scale (LBOS) and clinical efficacy were compared between the two groups. Results: After the treatment, the VAS score of the observation group was significantly lower than that of the control group, and the LBOS score was significantly higher than that of the control group, the difference was statistically significant (<0.05). The total effective rate of the observation group (90.32%) was significantly higher than that of the control group (67.74%), and the difference was statistically significant (<0.05). Conclusion: On the basis of oral celecoxib+external Xiaotong plaster+core stability training, myofascial trigger point massage combined with the above treatment, in the treatment of LBFF, could further improve the patients' pain degree, their ability to engage in housework, physical exercise, daily work and self-care ability, so as to improve the clinical efficacy.

Low back fascia fibrositis; myofascial trigger point; trigger point massage

R686; R244.1

A

1008-1151(2022)07-0045-04

2022-03-22

國家自然科學基金（82074574）；廣西科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃（桂科AB17195021）。

李建敏（1980－），男，廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院主治醫(yī)師，碩士，研究方向為針灸推拿在康復醫(yī)學中的臨床應用。

譚樹生（1969－），男，廣西壯族自治區(qū)民族醫(yī)院主任醫(yī)師，研究生，研究方向為肌骨疼痛的康復治療。