李 萍

（泰州市第二人民醫(yī)院新生兒科，江蘇 泰州 225500）

如果新生兒出生28 d內(nèi)，存在膽紅素代謝異常情況，會提高血液中膽紅素濃度，從而讓新生兒出現(xiàn)黃疸癥狀，以黏膜、皮膚等部位黃染為主要表現(xiàn)[1]。部分新生兒還會伴隨腹瀉、惡心嘔吐、腹脹、食欲缺乏、精神不振等癥狀[2]。如果是生理性黃疸，可逐漸的能自行恢復(fù)，如果是病理性黃疸則需要積極干預(yù)，否則容易誘發(fā)膽紅素腦癱，給新生兒健康和安全帶來威脅[3]。傳統(tǒng)治療中會使用皮質(zhì)激素、清蛋白、苯巴比妥等藥物，但這些藥物容易讓患兒出現(xiàn)不良反應(yīng)。所以近些年來，間歇藍(lán)光照射退黃成為主要的治療措施，膽紅素可以在藍(lán)光作用下，向水溶性轉(zhuǎn)變，輕易的排出體外[4]。不過在實(shí)際應(yīng)用中，有部分新生兒長時(shí)間照射后，皮膚受損，因此為了縮短治療時(shí)間還需要有輔助性干預(yù)措施。前瞻性護(hù)理是一種站在患者角度，以預(yù)防某些癥狀或疾病為目的性干預(yù)措施，將其應(yīng)用到新生兒黃疸治療中對改善預(yù)后有著重要意義。但是目前缺少深入性研究報(bào)道，為此本院展開研究，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選入本次研究的對象共計(jì)92例，都是2020年4月至2021年12月本院收治的新生兒黃疸患兒，利用奇偶數(shù)列法分成各46例的兩組。研究組患兒日齡1～19 d，均值（9.02±1.36）d；女性和男性患兒分別21例、25例；出生體質(zhì)量2.50～4.40 kg，均值（3.47±0.58）kg；致病原因：20例生理性黃疸、15例新生兒感染、11例新生兒溶血。常規(guī)組患兒日齡1～17 d，均值（8.93±1.25）d；女性和男性患兒分別22例、24例；出生體質(zhì)量2.60～4.30 kg，均值（3.25±0.42）kg；致病原因：19例生理性黃疸、14例新生兒感染、13例新生兒溶血。每組患兒基礎(chǔ)信息符合研究對比要求，差異極?。≒＞0.05）。本研究中涉及內(nèi)容均經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患兒均為足月出生兒，出生Apgar評分在8分以上。②血清膽紅素水平≥102 μmol/L，伴隨鞏膜、黏膜、皮膚黃染癥狀。③黃疸持續(xù)時(shí)間2～4周或逐漸嚴(yán)重。④母親無妊娠期合并癥、無特殊藥物使用史。⑤患兒家屬同意加入本次研究，簽訂同意書。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①體質(zhì)量過重兒、過輕兒以及早產(chǎn)兒。②伴隨肝腎功能異常等嚴(yán)重疾病患兒。③缺血缺氧性腦病患兒。④有家族遺傳病史者。⑤合并先天性缺陷、先天性代謝系統(tǒng)疾病患兒。⑥新生兒呼吸窘迫綜合征患兒。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)組 給予新生兒間隙藍(lán)光照射治療，將光療箱的溫度調(diào)整到31～32 ℃，內(nèi)壁鋪上軟墊；除去新生兒所有衣物，用溫水洗澡后，給新生兒戴上眼罩，遮蓋生殖器官，放入箱中；持續(xù)照射3～6 h，中斷2～4 h，持續(xù)藍(lán)光照射治療3～5 d。照射中每隔20 min幫助新生兒更換體位，測量體溫，若體溫過高停止治療。每次藍(lán)光照射治療結(jié)束，查看新生兒有無皮膚感染、破損，并做相應(yīng)的處理。

1.2.2 研究組 給予新生兒相同方法進(jìn)行間隙藍(lán)光照射治療，同時(shí)給予前瞻性護(hù)理，具體措施如下。

1.2.2.1 建立前瞻性護(hù)理管理制度 采用護(hù)理人員等級管理制度，以新生兒科現(xiàn)有護(hù)理人員的能力等級為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行搭配分組，保證每一組中都包含不同等級的護(hù)理人員。定期培訓(xùn)、考核，增強(qiáng)責(zé)任心以及新生兒黃疸護(hù)理能力，保證護(hù)理質(zhì)量。

1.2.2.2 飲食護(hù)理 結(jié)合產(chǎn)婦、新生兒的實(shí)際情況，合理設(shè)計(jì)母乳喂養(yǎng)方案，尤其是重癥黃疸患兒，盡量保證行母乳喂養(yǎng)。提前為產(chǎn)婦和家屬科普母乳喂養(yǎng)相關(guān)知識，指導(dǎo)產(chǎn)婦正確的喂奶姿勢，說明母乳喂養(yǎng)的重要性、母乳喂養(yǎng)的好處；還要積極的鼓勵(lì)產(chǎn)婦，讓其建立母乳喂養(yǎng)信心。并為產(chǎn)婦說明每日至少母乳喂養(yǎng)8次，如果母乳分泌量少，可適當(dāng)增加配方奶，在滿足新生兒營養(yǎng)需求的同時(shí)，加速排除體內(nèi)的膽紅素。

1.2.2.3 撫觸護(hù)理 由專業(yè)的護(hù)理人員負(fù)責(zé)新生兒撫觸護(hù)理，同時(shí)對產(chǎn)婦和家屬做指導(dǎo)，讓其掌握正確的撫觸方法。一般撫觸在兩次喂奶之間或是沐浴后，護(hù)理人員在雙手上涂抹潤膚油，輕輕搓揉后對新生兒面部、手部、胸部、腹部、背部、腿部做按摩，每次15～20 min，每日撫觸護(hù)理2～3次[5]。具體操作方法如下。①面部：將兩個(gè)拇指放從新生兒額中開始向兩邊慢慢的推壓；兩個(gè)拇指從新生兒眉頭開始，向下滑動(dòng)，經(jīng)過人中到達(dá)下巴后，再向面部兩側(cè)推壓，像畫笑臉一樣。②手部：首先，一只手緊握新生兒手臂，另一只手從上臂向下擠捏，達(dá)到手腕位置后再用指腹按揉此處；其次，手掌相對夾住新生兒手臂，上下反復(fù)搓滾；最后，一只手將新生兒手掌和手腕固定住，另一只手拇指放在掌心處，輕輕的向指尖推擠[7]。③腹部：如果新生兒臍痂已經(jīng)脫落，可以使用手指按摩腹部，從左腹開始，圍著肚臍順時(shí)針向右畫圈式按摩[8]。④背部：手指置于新生兒背部，順著脊柱從上向下滑動(dòng)；并用指尖推擠脊柱兩邊的肌肉。⑤腿部：雙手握住新生兒大腿，輕輕的向下按摩，經(jīng)過膝蓋、小腿，最后到達(dá)踝部，用指腹擠捏此處；手掌相對夾住新生兒小腿，上下反復(fù)搓滾；一只手固定住新生兒腳掌和腳踝，從腳跟開始推按到腳趾處[9]。以上撫觸動(dòng)作要輕柔，避免給新生兒帶來不適感，提高配合程度。

1.2.2.4 游泳護(hù)理 新生兒出生后可以進(jìn)行早期游泳，做好臍部保護(hù)，調(diào)節(jié)好室內(nèi)溫度和濕度，用手托住新生兒在水中緩慢移動(dòng)，期間可以幫助新生兒伸展肢體[11]。每次游泳10～20 min，每日1次。

1.2.2.5 健康知識宣教 為產(chǎn)婦和家屬詳細(xì)的講解新生兒黃疸相關(guān)知識，讓其了解黃疸發(fā)生機(jī)制、發(fā)生時(shí)間、癥狀表現(xiàn)、危害以及治療方法、預(yù)后效果等；還需要講解血清膽紅素等指標(biāo)代表的意義。提高產(chǎn)婦和家屬對黃疸的專業(yè)認(rèn)識程度，保持正確的行為，積極地配合治療和護(hù)理工作。

1.2.2.6 心理護(hù)理 實(shí)時(shí)與產(chǎn)婦、家屬溝通，及時(shí)了解她們的情緒變化，尤其是避免產(chǎn)婦情緒過度波動(dòng)，以免影響乳汁分泌和產(chǎn)后恢復(fù)；如果產(chǎn)婦情緒不佳，要積極疏導(dǎo)，進(jìn)行鼓勵(lì)，多與新生兒接觸，這樣可以增進(jìn)感情，緩解心中不良情緒，提高依從性。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床效果判定[12]①無效：經(jīng)皮膽紅素水平在171.0 μmol/L以上，皮膚、黏膜等黃染癥狀無減輕或加重。②有效：經(jīng)皮膽紅素水平處于101.2～171.0 μmol/L，黃染癥狀有所緩解。③痊愈：經(jīng)皮膽紅素水平低于101.2 μmol/L，完全退黃。

1.3.2 黃疸癥狀 記錄新生兒黃疸癥狀改善情況，指標(biāo)包括：每日排便次數(shù)、每日進(jìn)奶量、胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間、黃疸消退。

1.3.3 新生兒血清膽紅素水平 在治療前后每日檢測新生兒血清膽紅素水平，并計(jì)算日均下降值。

1.3.4 不良反應(yīng) 記錄新生兒治療期間皮疹、發(fā)熱、腹瀉、嘔吐等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 用SPSS24.0軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用率（%）描述；計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，用（）描述，P＜0.05統(tǒng)計(jì)學(xué)意義成立。

2 結(jié)果

2.1 對比兩組新生兒黃疸治療效果 研究組新生兒黃疸治療效果優(yōu)于常規(guī)組，差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 對比兩組新生兒黃疸治療效果[n（%）]

2.2 對比兩組新生兒黃疸癥狀改善情況 研究組新生兒各項(xiàng)黃疸癥狀改善情況均優(yōu)于常規(guī)組，差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 對比兩組新生兒黃疸癥狀改善情況（）

表2 對比兩組新生兒黃疸癥狀改善情況（）

2.3 對比兩組新生兒血清膽紅素水平變化 治療前兩組新生兒血清膽紅素水平之間無顯著差異（P＞0.05）。治療后研究組患兒血清膽紅素水平低于常規(guī)組，日均下降值大于常規(guī)組，差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 對比兩組新生兒血清膽紅素水平變化（）

表3 對比兩組新生兒血清膽紅素水平變化（）

2.4 對比兩組新生兒不良反應(yīng)情況 研究組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組，差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 對比兩組新生兒不良反應(yīng)情況[n（%）]

3 討論

新生兒出生后肝臟功能比較弱，大量膽紅素會超出代謝負(fù)荷，提高游離膽紅素水平，最終讓新生兒呈現(xiàn)黃疸癥狀[13]。大部分新生兒無須特殊干預(yù)，隨著時(shí)間延長能夠自行恢復(fù)[14]。但是少部分新生兒是肝臟代謝障礙、膽汁排泄障礙等病理性因素所致，膽紅素代謝能力差，如果不能及時(shí)干預(yù)，將對神經(jīng)細(xì)胞和消化系統(tǒng)發(fā)育產(chǎn)生影響，最終損傷其智力水平[15]。

目前針對新生兒黃疸，最有效的治療方法就是藍(lán)光照射，藍(lán)光的波長為450 nm，可以直接在新生兒淺表組織、皮膚表面發(fā)揮作用，膽紅素將藍(lán)光吸收后，會發(fā)生變異，使脂溶性變成水溶性，再通過尿液、膽汁等方面排出，降低膽紅素水平[16]。不過相關(guān)研究顯示，如果藍(lán)光照射時(shí)間過長，會使新生兒皮膚溫度升高，若新生兒未能及時(shí)排出熱量，會出現(xiàn)發(fā)熱、皮疹等癥狀[17]。因此，在治療中會結(jié)合新生兒黃疸嚴(yán)重程度，實(shí)施間隙性照射，縮短一次性照射時(shí)長，減少不良反應(yīng)；同時(shí)，還能讓母嬰有更多時(shí)間接觸，對提高母乳喂養(yǎng)率也有著重要意義[18]。

前瞻性護(hù)理是一種比較專業(yè)的護(hù)理模式，以前瞻為核心，可以提前對安全隱患帶來的不良影響及影響程度做評估，還能提前觀察可能會發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)或問題，從而制定有著預(yù)防作用的干預(yù)措施，有效降低安全風(fēng)險(xiǎn)，保證護(hù)理質(zhì)量[19]。在新生兒黃疸護(hù)理中實(shí)施前瞻性護(hù)理，可以根據(jù)新生兒實(shí)際情況、病情特點(diǎn)等，對黃疸做預(yù)測，再通過飲食、撫觸、早期游泳、健康宣教、心理護(hù)理等措施，進(jìn)行有針對性的干預(yù)，降低黃疸帶來的負(fù)面影響，加速患兒康復(fù)速度[20]。在本次研究中，研究組新生兒在間隙藍(lán)光照射基礎(chǔ)上實(shí)施前瞻性護(hù)理，黃疸治療有效率高于常規(guī)組，每日排便次數(shù)、每日進(jìn)奶量多與常規(guī)組，胎便轉(zhuǎn)黃時(shí)間、黃疸消退時(shí)間短于常規(guī)組，治療后的血清膽紅素水平低于常規(guī)組，差異呈統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這些結(jié)果均證實(shí)了，前瞻性護(hù)理措施的聯(lián)合使用，能有效加速新生兒退黃，提高臨床效果。另外，在本次研究中研究組新生兒不良反應(yīng)發(fā)生率低于常規(guī)組（P＜0.05）；說明，前瞻性護(hù)理的運(yùn)用還有助于提高藍(lán)光照射治療的安全性。

綜上所述，針對新生兒黃疸在實(shí)施間隙藍(lán)關(guān)照射退黃治療的基礎(chǔ)上，展開前瞻性護(hù)理，有助于縮短黃疸恢復(fù)時(shí)間，提高新生兒的安全性，該方法有普及推廣價(jià)值。