高 寧

（遼寧省盤錦市中心醫(yī)院遼河院區(qū)兒科，遼寧 盤錦 124000）

兒科臨床中，在疾病干預(yù)治療中留置針是常用方法之一，保證了輸液的長(zhǎng)期性與順利性，同時(shí)減少了反復(fù)穿刺帶給患兒的痛苦[1]。但在留置針應(yīng)用中，由于患兒年齡小、依從性差，非計(jì)劃性拔管容易出現(xiàn)，一定程度上增加了患兒的痛苦，并可能引起諸多并發(fā)癥，增加了醫(yī)療糾紛發(fā)生的可能[2]。非計(jì)劃拔管指的是在未經(jīng)醫(yī)護(hù)人員的同意下將插管自行拔出或者由于受到一些人為因素的影響導(dǎo)致插管完全脫出或者半脫出，使得插管未能按照原計(jì)劃留置的行為。非計(jì)劃拔管事件的發(fā)生對(duì)治療效果造成了較大的影響。在兒科病房，非計(jì)劃性拔管問題非常常見，不斷增加了患兒反復(fù)穿刺靜脈時(shí)的痛苦，并且還增加了護(hù)理人員的工作量以及患兒家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為了進(jìn)一步避免小兒患者在治療的過程中出現(xiàn)非計(jì)劃拔管現(xiàn)象，給其在應(yīng)用的過程中配合有效的護(hù)理干預(yù)也就顯得尤其重要。基于此，本次對(duì)2019年1月至2020年1月254例靜脈留置針治療的患兒，觀察品管圈活動(dòng)管理模式應(yīng)用的效果，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院254例靜脈留置針治療的患兒，所有患兒均于2019年1月至2020年1月在遼寧省盤錦市中心醫(yī)院遼河院區(qū)兒科接受治療，根據(jù)隨機(jī)抽簽法將患兒均分為兩組。分別列為對(duì)照組和觀察組，每組有患兒127例，對(duì)照組中男患兒和女患兒分別為67例和60例，患兒最小年齡為6個(gè)月，最大年齡為12歲，平均（5.09±1.28）歲，本組患兒中，在正中靜脈和聶靜脈等頭靜脈皮置管的患兒分別為34例和37例，在上肢靜脈和下肢靜脈等四肢靜脈置管的患兒分別為35例和21例；觀察組中男患兒和女患兒分別為69例和58例，患兒最小年齡為7個(gè)月，最大年齡為12歲，平均（4.97±1.35）歲，本組患兒中，在正中靜脈和聶靜脈等頭靜脈皮置管的患兒分別為35例和36例，在上肢靜脈和下肢靜脈等四肢靜脈置管的患兒分別為34例和22例。兩組患兒年齡、性別、穿刺部位等一般資料比較無明顯差異，P＞0.05。所有患者均知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得我院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 給予患者常規(guī)護(hù)理管理，根據(jù)醫(yī)囑、科室規(guī)定及留置針管理方法等對(duì)患兒進(jìn)行護(hù)理管理。

1.2.2 觀察組 給予患者品管圈活動(dòng)管理，具體如下。

1.2.2.1 組建品管圈 圈員包含1名護(hù)士長(zhǎng)、1名主管護(hù)師、2名護(hù)師、4名護(hù)士組成，主管護(hù)師擔(dān)任圈長(zhǎng)，護(hù)士長(zhǎng)擔(dān)任輔導(dǎo)員。整個(gè)活動(dòng)的組織、策劃由圈長(zhǎng)負(fù)責(zé)，所有圈員通過頭腦風(fēng)暴法對(duì)圈名、圈徽、主題等進(jìn)行討論并確定，最終確定圈名“天使寶貝圈”：天使為護(hù)理人員，寶貝為患兒。確定主題為“對(duì)靜脈留置針非計(jì)劃性拔管情況進(jìn)行預(yù)防與降低”。其次對(duì)小組成員進(jìn)行護(hù)理專業(yè)知識(shí)的培訓(xùn)及指導(dǎo)，督促每一位護(hù)理人員能夠詳細(xì)掌握本次護(hù)理活動(dòng)的基本原則、詳細(xì)流程、具體方式、需要的資料，并保證各項(xiàng)護(hù)理措施的可行性。

1.2.2.2 擬定活動(dòng)計(jì)劃 對(duì)品管圈活動(dòng)的日常擬定計(jì)劃書，并分配圈員的工作，繪制魚骨圖。

1.2.2.3 現(xiàn)狀調(diào)查及原因分析 對(duì)本院2018年1月至2018年12月在我院治療的200例患兒出現(xiàn)非計(jì)劃性拔管的記錄單進(jìn)行詳細(xì)的分析，通過分析200例出現(xiàn)了非計(jì)劃性拔管的患兒的病例，收集了其在治療過程中出現(xiàn)的不良護(hù)理事件相關(guān)的資料，對(duì)造成非極化性拔管的因素進(jìn)行了分析總結(jié)。對(duì)所有患兒建立檔案，統(tǒng)計(jì)靜脈留置針拔管情況，內(nèi)容包含年齡、寧明、穿刺日期、穿刺部位、拔管日期、拔罐原因等。然后組織圈員對(duì)非計(jì)劃拔管的原因從患兒、護(hù)理人員、藥物、留置針等方面進(jìn)行分析，選擇主要影響因素：導(dǎo)管堵塞、針眼發(fā)紅、靜脈炎、液體外滲感覺疼痛、靜脈血栓、影響滴速等。

1.2.2.4 設(shè)定目標(biāo) 將降低留置針非計(jì)劃性拔管發(fā)生作為管理目標(biāo)，本次設(shè)定的目標(biāo)為，將靜脈置管非計(jì)劃性拔管的發(fā)生率從2018年的36.25%降至12.00%。并對(duì)影響非計(jì)劃拔管的主要因素進(jìn)行改善，制定相應(yīng)的管理措施。通過對(duì)品管圈小組中護(hù)理人員進(jìn)行專業(yè)技能的培訓(xùn)，在具體的護(hù)理工作中落實(shí)規(guī)范化管理，對(duì)靜脈留置針的固定方式進(jìn)行不斷的改進(jìn)和優(yōu)化，科學(xué)合理的利用人力資源，進(jìn)一步降低患兒治療過程中非計(jì)劃性拔管事件的發(fā)生率。

1.2.2.5 管理措施 第一，護(hù)理人員操作不規(guī)范，操作技術(shù)不熟練。對(duì)策：①對(duì)留置針穿刺技術(shù)在圈員中進(jìn)行不定期或定期的培訓(xùn)，并對(duì)培訓(xùn)效果進(jìn)行考核，確保全員能夠熟練掌握相關(guān)操作技術(shù)。②對(duì)封管流程及方法進(jìn)行制定，正壓脈沖式封管采用預(yù)沖式導(dǎo)管沖洗器沖洗，預(yù)防導(dǎo)管堵塞；對(duì)導(dǎo)管腔內(nèi)液體正壓進(jìn)行控制與調(diào)整，避免輸液接頭斷開時(shí)，血液出現(xiàn)回流情況[3]；脈沖式?jīng)_洗應(yīng)用中，通過推、停間隔進(jìn)行，使導(dǎo)管內(nèi)形成小漩渦，確保沖洗更干凈。對(duì)小夾子合理使用，在夾閉時(shí)將穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端導(dǎo)管單手提起，另外一手夾閉，期間注意適度用力，同時(shí)避免在相同部位反復(fù)夾管[4]。③在采用肝素封管時(shí)，對(duì)肝素的使用劑量、封管液濃度進(jìn)行統(tǒng)一規(guī)定，并以書面的形式呈現(xiàn)。

第二，護(hù)士宣教不到位，病房巡視少，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)不強(qiáng)。對(duì)策：①對(duì)護(hù)理人員的責(zé)任意識(shí)、安全意識(shí)等進(jìn)行培訓(xùn)，提升護(hù)理人員自人心。②在護(hù)理過程中，責(zé)任護(hù)士需加強(qiáng)與患者及家屬進(jìn)行溝通，期間做好健康宣教工作，對(duì)病房能主動(dòng)進(jìn)行巡視，對(duì)患者病情及時(shí)評(píng)估，針對(duì)性處理。③在刺激性藥物輸注時(shí)，沖管不徹底引起的液體外滲情況經(jīng)常發(fā)生，所以，刺激性藥物盡可能放在中間位置進(jìn)行輸注，且在刺激性液體輸注前后應(yīng)采用生理鹽水沖管，輸注時(shí)間如果超過2 h，為防止液體外滲，每間隔2 h需沖管一次[5]。④對(duì)留置針留置期間，采用靜脈留置針記錄表對(duì)相關(guān)治療情況進(jìn)行記錄與管理。⑤輸液過程中，對(duì)血液黏稠度較高的患兒，尤其要加強(qiáng)巡視，特備是在輸注脂肪乳類黏稠度較高的藥物時(shí)，對(duì)輸液情況應(yīng)密切監(jiān)測(cè)，交接班時(shí)重點(diǎn)進(jìn)行管理[6]。⑥對(duì)注射部位、配藥室、治療室及病房的感染控制需加強(qiáng)，藥物添加必須在配液中心進(jìn)行，避免血管受到微粒的影響，出現(xiàn)堆積導(dǎo)致血栓形成。在治療的過程中，如果部分患兒無法有效的配合，護(hù)理人員要及時(shí)對(duì)患兒的意識(shí)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，給患兒應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，尤其對(duì)于一些表現(xiàn)出了躁動(dòng)不安，并且有非計(jì)劃拔管傾向的患兒，要給其應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑，在保證患兒治療效果的基礎(chǔ)上不會(huì)對(duì)其病情造成任何影響，保證患兒的充足睡眠。

第三，留置針固定不良，患兒依從性差。對(duì)策：①對(duì)護(hù)理人員加強(qiáng)培訓(xùn)，尤其對(duì)新進(jìn)入兒科的護(hù)理人員，需結(jié)合兒科護(hù)理的特點(diǎn)開展培訓(xùn)工作，使護(hù)理人員具備耐心、愛心及責(zé)任心，在護(hù)理工作開展中能夠通過鼓勵(lì)、引導(dǎo)等措施，提高患兒治療的依從性。②對(duì)留置針穿刺的靜脈合理選擇，妥善固定，制定兒科特色的固定流程與方式，并在圈內(nèi)對(duì)該方式進(jìn)行培訓(xùn)。穿刺成功后，采用專業(yè)的貼膜對(duì)留置針進(jìn)行固定。固定好之后，如果患兒穿刺部位為頭部，那么還要采用網(wǎng)套對(duì)頭皮靜脈針進(jìn)行固定，注意為了避免網(wǎng)套對(duì)穿刺針造成影響，可先采用剪刀將網(wǎng)套一端剪開，使其能夠充分的固定。如果患者的穿刺部位在四肢部位，穿刺成功后，采用貼膜固定好以后也要用彈力繃帶繞留置針一周進(jìn)行固定，在輸液前、輸液中和輸液后護(hù)理人員都要密切觀察患兒的具體情況，對(duì)穿刺癥的情況進(jìn)行密切的觀察，避免穿刺針滑落脫出，如果發(fā)現(xiàn)穿刺部位出現(xiàn)紅腫滲液等不良反應(yīng)，一定要保證一次性固定完成，避免貼膜松脫。一般情況下，患兒采用留置針可保留3～5 d，如果觀察穿刺部位無紅腫，則可以適當(dāng)?shù)难娱L(zhǎng)1～2 d。在治療的過程中，除非穿刺針脫落，否則不可以對(duì)貼膜進(jìn)行更換。

第四，家屬監(jiān)督力度缺乏。對(duì)策：①對(duì)留置針相關(guān)護(hù)理知識(shí)向患兒及家屬進(jìn)行宣教，包含留置針的優(yōu)勢(shì)、用途及自我護(hù)理方法等，同時(shí)注意對(duì)留置針做好保護(hù)工作，避免牽拉、壓于身下，提高家長(zhǎng)的重視程度，確保留置針留置期間家長(zhǎng)能協(xié)助患兒做好保護(hù)，對(duì)醫(yī)護(hù)工作積極配合[7]。②在患兒病床頭顯眼位置張貼留置針溫馨提示卡，以提醒家長(zhǎng)時(shí)刻注意觀察留置針，做好監(jiān)督管理工作。

1.3 觀察指標(biāo) 對(duì)兩組患兒治療期間非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況、并發(fā)癥發(fā)生情況進(jìn)行對(duì)比；采用本院自制護(hù)理滿意度調(diào)查問卷對(duì)兩組患兒家長(zhǎng)滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)對(duì)比，問卷滿分100分，非常滿意：≥90分、滿意：70～89分、不滿意：＜70分，滿意度=1－不滿意率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件處理數(shù)據(jù)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)，用率（%）表示。

2 結(jié)果

2.1 非計(jì)劃性拔管發(fā)生情況 通過對(duì)兩組患兒實(shí)施不同的護(hù)理管理措施，在非計(jì)劃拔管發(fā)生率方面，觀察組中15例發(fā)生，發(fā)生率為11.81%（15/127），對(duì)照組中53例發(fā)生，發(fā)生率為41.73%（53/127），觀察組非計(jì)劃拔管率低于對(duì)照組（χ2=12.677，P＜0.05）。

2.2 并發(fā)癥 治療期間，觀察組中7例出現(xiàn)并發(fā)癥情況，其中4例導(dǎo)管堵塞、2例液體外滲、1例靜脈炎，發(fā)生率為5.51%（7/127），對(duì)照組中，24例出現(xiàn)并發(fā)癥，其中7例導(dǎo)管堵塞、5例液體外滲、5例滴速受影響、4例靜脈炎、3例靜脈血栓，發(fā)生率為18.90%（24/127），觀察組低于對(duì)照組（χ2=6.094，P＜0.05）。

2.3 家長(zhǎng)滿意度 對(duì)家長(zhǎng)滿意度進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，結(jié)果顯示觀察組滿意度為97.64%，高于對(duì)照組的81.10%，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度對(duì)比[n（%）]

3 討論

在兒科輸液治療中，靜脈留置針的柔韌性較高，與傳統(tǒng)頭皮針相比，減少了反復(fù)穿刺引起的疼痛及對(duì)血管造成的損傷，患兒能夠進(jìn)行小范圍活動(dòng)，且穿刺針不會(huì)出現(xiàn)位移情況[8]；穿刺數(shù)量的減少也降低了并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)護(hù)理工作量也降低，護(hù)理工作效率也能得到提升[9]。因具有操作方便、簡(jiǎn)單等優(yōu)勢(shì)，其在臨床中已經(jīng)得到普遍認(rèn)可[10]。但留置針患兒非計(jì)劃拔管情況仍然是留置針留置期間常出現(xiàn)的問題，有調(diào)查顯示，留置針患兒中，非計(jì)劃拔管率在40%以上，不僅增加了患兒痛苦，對(duì)整體治療效果也可能產(chǎn)生影響[11]。所以，需通過護(hù)理管理工作的加強(qiáng)，對(duì)非計(jì)劃性拔管事件積極預(yù)防。在留置針患兒護(hù)理管理中應(yīng)用品管圈管理，是通過圈員共同努力，在問題分析的基礎(chǔ)上，對(duì)改進(jìn)與完善的措施進(jìn)行制定，對(duì)護(hù)理管理質(zhì)量持續(xù)進(jìn)行改進(jìn)，最終實(shí)現(xiàn)護(hù)理效益的提升。本次研究顯示，觀察組非計(jì)劃性拔管率為11.81%，并發(fā)癥發(fā)生率為5.51%，均低于對(duì)照組的41.73%、18.90%（P＜0.05），表明在留置針患兒護(hù)理中，品管圈活動(dòng)管理的實(shí)施，可有效降低非計(jì)劃拔管情況的發(fā)生，同時(shí)對(duì)相關(guān)并發(fā)癥也能積極預(yù)防；家長(zhǎng)滿意度對(duì)比，觀察組（97.64%）高于對(duì)照組（81.10%）（P＜0.05），提示品管圈活動(dòng)管理在留置針患兒護(hù)理中應(yīng)用，護(hù)理質(zhì)量較高，家長(zhǎng)對(duì)護(hù)理服務(wù)更為滿意。

綜上所述，在留置針患兒護(hù)理中應(yīng)用品管圈活動(dòng)管理模式，降低了非計(jì)劃拔管率及并發(fā)癥發(fā)生率，護(hù)理效果顯著，值得推廣。