于 濤

（東港市第二醫(yī)院內(nèi)一科，遼寧 東港 118313）

糖尿病作為常見(jiàn)慢性病代表，患病率一直居高不下，其中90%患者為2型糖尿病。糖尿病患者隨著病程時(shí)間延長(zhǎng)，病情明顯加重，相關(guān)并發(fā)癥情況也相對(duì)明顯[1]。糖尿病腎病作為糖尿病的典型并發(fā)癥，早期階段臨床癥狀無(wú)典型性，增加了疾病的診斷、治療難度，成為了終末期腎病的主因。糖尿病腎病主要以持續(xù)蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)，病情加重期間患者腎功能急劇下降，增加了疾病的治療難度以及患者生命安全威脅[2]。此次試驗(yàn)研究選擇我院的糖尿病腎病蛋白尿患者為例，總結(jié)聯(lián)合用藥的治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 試驗(yàn)對(duì)象選自2018年5月至2019年5月期間，總計(jì)80例。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：①2型糖尿病患者。②符合糖尿病腎病早期診斷標(biāo)準(zhǔn)。③倫理委員會(huì)批準(zhǔn)同意。④參與患者及其家屬知情同意。⑤患者基線資料完整。⑥試驗(yàn)所涉及藥物患者不存在過(guò)敏、禁忌情況。排除標(biāo)準(zhǔn)[4]：①合并嚴(yán)重基礎(chǔ)性疾病患者。②泌尿系統(tǒng)疾病患者。③過(guò)敏體質(zhì)患者。④代謝性疾病患者。⑤精神疾病患者。⑥特殊階段不適宜參與患者、退出治療患者[5]。進(jìn)行糖尿病腎病患者分組治療，采取隨機(jī)法（參照組、觀察組）。參照組：40例受試患者中，男性患者25例，女性患者15例；患者最小年齡42歲、最大年齡78歲，平均年齡（54.00±3.50）歲；患者病程最短5年、最長(zhǎng)12年，平均病程（6.80±1.50）年。觀察組：40例受試患者中，男性患者27例，女性患者13例；患者最小年齡43歲、最大年齡80歲，平均年齡（53.30±4.00）歲；患者病程最短5年、最長(zhǎng)13年，平均病程（6.90±1.30）年。糖尿病腎病患者組間病程、性別、年齡具有可比性，P＞0.05。

1.2 治療方法 給予80例患者基礎(chǔ)治療，包括降糖治療以及合理的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)、飲食干預(yù)。

1.2.1 參照組 給予前列地爾治療。前列地爾（生產(chǎn)企業(yè)：北京泰德制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H10980023）（10 μg）+氯化鈉溶液（生產(chǎn)企業(yè)：上海百特醫(yī)療用品有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20013250）（0.9%、100 mL）靜脈滴注，1次/d，連續(xù)用藥2～3周。

1.2.2 觀察組 在參照組的基礎(chǔ)上配合厄貝沙坦治療。厄貝沙坦[生產(chǎn)企業(yè)：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20130049]口服150 mg/次，1次/d，連續(xù)用藥2～3周。

1.3 觀察指標(biāo)[6]記錄糖尿病腎病患者治療后臨床療效、用藥不良反應(yīng)情況（干咳、頭暈、血管炎等）、血肌酐水平、三酰甘油水平、總膽固醇水平、24 h尿微量白蛋白排泄量以及尿蛋白含量。

1.4 效果評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 顯效：治療后患者24 h尿微量白蛋白顯著改善，尿蛋白含量下降＞1/2。有效：治療后患者24 h尿微量白蛋白改善，尿蛋白含量下降介于1/3～1/2。無(wú)效：治療后患者24 h尿微量白蛋白、尿蛋白含量基本無(wú)改善，以上效果未達(dá)到。治療總有效率=（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/病例數(shù)×100%[7]。

1.5 數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 糖尿病腎病患者計(jì)數(shù)型指標(biāo)（治療效果、安全性）以例/率（n、%）的形式描述、計(jì)量型指標(biāo)（尿微量白蛋白排泄量、尿蛋白含量等）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）的形式描述，以統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包SPSS21.0計(jì)算計(jì)數(shù)指標(biāo)、計(jì)量指標(biāo)檢驗(yàn)值為χ2值和t值。P值小于0.05，表示糖尿病腎病患者指標(biāo)比較存在顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 計(jì)數(shù)型觀察指標(biāo)比較 觀察組與參照組糖尿病腎病患者組間用藥效果、安全性情況見(jiàn)表1，總有效率（95.00%vs.77.50%）比較，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；不良反應(yīng)發(fā)生率（12.50%vs.10.00%）比較，P＞0.05差異不明顯。

表1 糖尿病腎病患者治療組間臨床療效與安全性分析

2.2 血肌酐等指標(biāo)比較 觀察組與參照組糖尿病腎病患者組間治療后血肌酐、三酰甘油、總膽固醇水平見(jiàn)表2。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)計(jì)算，與參照組比較，觀察組患者指標(biāo)平均水平更低，P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 糖尿病腎病患者治療組間血肌酐等指標(biāo)對(duì)比（）

表2 糖尿病腎病患者治療組間血肌酐等指標(biāo)對(duì)比（）

2.3 尿微量白蛋白排泄量、尿蛋白含量比較 觀察組與參照組糖尿病腎病患者治療期間24 h尿微量白蛋白排泄量、尿蛋白含量結(jié)果見(jiàn)表3。各項(xiàng)指標(biāo)比較，觀察組均優(yōu)于參照組，均P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表3 糖尿病腎病患者治療組間24 h尿微量白蛋白排泄量與尿蛋白含量對(duì)比（）

表3 糖尿病腎病患者治療組間24 h尿微量白蛋白排泄量與尿蛋白含量對(duì)比（）

注：a與治療前指標(biāo)水平比較，P＜0.05。

3 討論

當(dāng)前，糖尿病發(fā)病率一直呈遞增趨勢(shì)，疾病發(fā)生與患者的生活習(xí)慣關(guān)系密切。患者血糖水平長(zhǎng)期升高情況下，易誘發(fā)諸多并發(fā)癥，累及眼、腎、足等多臟器組織。糖尿病腎病是糖尿病患者的典型并發(fā)癥，集中發(fā)生在糖尿病病程＞5年者，患者有腎小球高灌注、肥大等主要病理表現(xiàn)，病情進(jìn)一步發(fā)展，患者有腎小球硬化、間質(zhì)纖維化特征，隨著病情加重有尿毒癥等風(fēng)險(xiǎn)[8]。關(guān)于糖尿病腎病的疾病病因尚未完全明確，可能和遺傳因素、糖脂代謝紊亂等因素有關(guān)。隨著人們節(jié)奏生活的加快與飲食習(xí)慣不佳，2型糖尿病的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。糖尿病血糖控制不佳，久而久之多種并發(fā)癥也隨之而來(lái)，糖尿病性腎病是其眾多并發(fā)癥中的一種，主要臨床表現(xiàn)則是尿常規(guī)提示尿蛋白陽(yáng)性，部分患者也可出現(xiàn)血尿、高血壓、水腫、高脂血癥、低蛋白血癥等。但是早期糖尿病腎病多比較隱匿，許多患者并無(wú)明顯不適，多為體檢過(guò)程中偶然發(fā)現(xiàn)尿蛋白陽(yáng)性，甚至許多患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)血肌酐升高，甚至進(jìn)展為慢性腎功能不全尿毒癥期。何春鳳與譚麗賢研究指出，尿微量白蛋白升高是糖尿病腎病早期的重要陽(yáng)性指標(biāo)之一，同時(shí)也是引起心血管疾病患者病死率升高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[9]。國(guó)外有研究指出，糖尿病腎病多因血糖控制不佳引起，患者血糖較高，腎小球內(nèi)皮及上皮細(xì)胞、系膜等多出酶活性會(huì)異常增高，導(dǎo)致糖蛋白合成增加，堆積在腎小球基底膜，引起基底膜增厚，系膜內(nèi)基質(zhì)樣物質(zhì)升高，且代謝異常后，內(nèi)皮細(xì)胞及系膜功能受損后，又造成纖維蛋白原也在內(nèi)皮及系膜下沉積，進(jìn)一步加速腎小球損傷的進(jìn)度，形成一個(gè)惡性循環(huán)[10]。因此，蛋白尿指標(biāo)與糖尿病腎病患者預(yù)后呈正相關(guān)，尿蛋白指標(biāo)越高，患者預(yù)后可能越差。因此，積極監(jiān)測(cè)并控制血糖、血壓，是降低蛋白尿，保護(hù)腎功能的重要前提。張華貞等研究指出，糖尿病腎病患者腎小球血流動(dòng)力學(xué)異常不僅與腎素、血管緊張素等相關(guān)，可能與前列腺素的異常代謝也密切相關(guān)，即糖尿病腎病患者血栓素A2與前列環(huán)素可能存在嚴(yán)重的分泌失衡[11]。

腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)影響人體血壓調(diào)節(jié)機(jī)制，同時(shí)參與慢性腎功能不全的發(fā)生發(fā)展。血管緊張素Ⅱ會(huì)顯著增加腎小管對(duì)鈉的重吸收作用，并參與提高醛固酮的生成速度，刺激血管平滑肌讓其完成收縮動(dòng)作，同時(shí)激活交感神經(jīng)，引起患者血壓升高，導(dǎo)致患者腎功能進(jìn)一步進(jìn)展。據(jù)此，治療糖尿病性腎病時(shí)，應(yīng)高度重視血管緊張素Ⅱ抑制劑的應(yīng)用，原則上提倡，患者血壓耐受前提下，足量應(yīng)用。針對(duì)糖尿病腎病疾病，除規(guī)范生活外，以藥物治療為主，常采取前列地爾治療。前列地爾以脂微球?yàn)樗幬镙d體，與其他藥物相比，更易于進(jìn)入出現(xiàn)嚴(yán)重閉塞性病變的血管腔內(nèi)，并且因?yàn)橹⑶蚓哂幸欢ǖ钠琳闲Ч?，能夠減少前列地爾藥物在肺部被滅活，幫助延長(zhǎng)其作用時(shí)間，并最大限度發(fā)揮藥物作用，降低其臨床應(yīng)用的劑量；可擴(kuò)張阻塞部位血管，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)，抑制血小板凝聚，通過(guò)毛細(xì)血管發(fā)揮降血黏度、改善微循環(huán)的效果。此藥物應(yīng)用后能舒張腎小球血管，提高腎小球功能，降低尿蛋白含量。并且，有國(guó)外研究指出，前列地爾同時(shí)具有一定的調(diào)血脂的能力，幫助患者足部潰瘍面快速愈合[12]。將藥物靜脈輸入血管內(nèi)，其可快速向腎小球部位聚集，幫助舒張腎小球血管，增加腎血管血流量，改善腎周血液循環(huán)，提高腎小球?yàn)V過(guò)功能。厄貝沙坦對(duì)血管緊張素Ⅱ具有較強(qiáng)的抑制作用，能夠通過(guò)阻斷其受體合成方式，延緩腎功能損害，維持腎臟生理功能。因其具有較好的降壓效果，同時(shí)對(duì)腎臟具有顯著的保護(hù)機(jī)制，因此被廣泛用于糖尿病合并高血壓病的治療中。厄貝沙坦可抑制醛固酮、血管緊張素釋放，降壓效果顯著。另外，用藥后厄貝沙坦可以降低腎小球內(nèi)毛細(xì)血管壓，降低尿蛋白。前列地爾聯(lián)合厄貝沙坦治療，可以在協(xié)同作用的基礎(chǔ)上進(jìn)一步提高糖尿病腎病患者的治療預(yù)后效果、蛋白尿改善。杜曉明研究指出，糖尿病腎病患者治療中采取前列地爾聯(lián)合厄貝沙坦治療臨床療效顯著，在改善患者腎功能、減少蛋白尿產(chǎn)生等方面效果顯著[13]。

試驗(yàn)結(jié)果顯示：觀察組糖尿病腎病患者治療總有效率95.00%高于參照組77.50%，治療后計(jì)量觀察指標(biāo)均優(yōu)于參照組，P＜0.05。同時(shí)，組間用藥安全性并無(wú)顯著差異，P＞0.05。由此說(shuō)明，兩種藥物聯(lián)合治療糖尿病腎病，在發(fā)揮藥物協(xié)同作用的基礎(chǔ)上可以提高治療效果，進(jìn)一步改善患者的腎功能，且患者的用藥安全性高。此次試驗(yàn)結(jié)果和蘭浩研究結(jié)果有一致性，治療后，聯(lián)合厄貝沙坦治療的試驗(yàn)組患者UACR和MAU指標(biāo)明顯低于常規(guī)組各項(xiàng)數(shù)據(jù)，試驗(yàn)組的治療有效率94.29%明顯高于常規(guī)組的74.29%，P＜0.05觀察指標(biāo)差異顯著[14]。分析原因可能是由于前列地爾與厄貝沙坦聯(lián)合治療具有協(xié)同作用。

綜上所述，糖尿病患者糖尿病腎病風(fēng)險(xiǎn)較高，進(jìn)一步影響患者健康狀況，降低患者生活質(zhì)量。對(duì)比前列地爾單一用藥，前列地爾與厄貝沙坦聯(lián)合治療糖尿病腎病能在改善患者腎功能、減少蛋白尿等方面整體效果顯著，且患者用藥安全性得到保障，進(jìn)一步提高了治療預(yù)后效果。