陳 希

（遼寧省本溪市中醫(yī)院，遼寧 本溪 117000）

患有腎臟疾病的患者，特別是腎衰竭患者需要進(jìn)行長期的血液透析治療，而動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是唯一可以提供長期治療的一種永久性通路，也可以稱為患者的生命線[1]。在對(duì)血液透析患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，維持性血液透析需要對(duì)患者進(jìn)行反復(fù)的內(nèi)瘺穿刺，會(huì)導(dǎo)致血管狹窄和血管瘤，導(dǎo)致治療的中斷，而正確、熟練的穿刺方法則可以提升使用質(zhì)量[2]。動(dòng)靜脈內(nèi)瘺的出現(xiàn)，解決了血液透析患者中需反復(fù)穿刺的問題，不容易發(fā)生血栓和感染，維持較好的血管通路，因此動(dòng)靜脈內(nèi)瘺質(zhì)量和使用壽命直接影響血液透析患者的生活，需要對(duì)血管通路進(jìn)行較好的保護(hù)，這是一項(xiàng)長期的工作。目前動(dòng)靜脈內(nèi)瘺常見的穿刺方法包括區(qū)域穿刺、扣眼法、繩梯法等不同的類型，在進(jìn)行區(qū)域穿刺階段，血管壁會(huì)因?yàn)榉磸?fù)的穿刺發(fā)生薄弱的篩眼，導(dǎo)致血管瘤，而繩梯法會(huì)因?yàn)殚L度較短而存在一定的局限性?？垩鄞┐碳夹g(shù)作為一種新型的穿刺方法，與繩梯法對(duì)比可減少進(jìn)針，穿刺的命中率也較高，對(duì)于有限血管穿刺條件的患者，優(yōu)勢(shì)明顯，因此臨床使用扣眼穿刺的方式，對(duì)穿刺技巧進(jìn)行改進(jìn)，以提升穿刺質(zhì)量[3]。本文研究穿刺方法對(duì)保護(hù)動(dòng)脈內(nèi)瘺血管的效果，分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將自愿參與試驗(yàn)的74例穿刺患者以盲選法分組，組別確定為對(duì)照組（繩梯穿刺）、治療組（扣眼穿刺），每組各37例患者。納入指標(biāo)：①自愿參與試驗(yàn)，簽署試驗(yàn)同意文件。②自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，可提供穿刺長度，血管曲折，容易發(fā)生滲血[4]。③穿刺難度較大，需進(jìn)行反復(fù)穿刺[2]。④穿刺緊張度高，疼痛反應(yīng)強(qiáng)烈[5]。排除指標(biāo)：①合并心臟、肝臟、腎臟器質(zhì)性病變[6]。②合并精神系統(tǒng)疾病[7]。③合并自身免疫系統(tǒng)疾病[8]。④臨床未進(jìn)行完善的檢查。對(duì)照組由20例男性、17例女性為組成，年齡在26～74歲，年齡均數(shù)為（50.21±3.77）歲，透析時(shí)間3個(gè)月～1年，平均透析時(shí)間（5.34±2.11）個(gè)月。治療組由19例男性、18例女性組成，年齡在25～74歲，年齡均數(shù)為（50.65±3.54）歲，透析時(shí)間2個(gè)月～1年，平均透析時(shí)間（5.15±2.26）個(gè)月。分析兩組患者一般指標(biāo)，無顯著差異（P＞0.05）。

本研究倫理編號(hào)：本溪市中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)【2020】年116號(hào)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 在透析之前使用繩梯式穿刺，每次穿刺均更換穿刺點(diǎn)，采用自下而上、自上而下輪換的方式，每個(gè)穿刺點(diǎn)之間間隔3～5 cm，動(dòng)脈穿刺點(diǎn)與內(nèi)瘺吻合口距離3 cm以上，靜脈穿刺點(diǎn)則距離5 cm以上，穿刺中使用3點(diǎn)固定進(jìn)針的方式，使用左手的食指和中指將穿刺針捏住，將需要穿刺的血管固定并充盈，右手中指將穿刺點(diǎn)遠(yuǎn)端皮膚捏住，以針尖朝上的方式進(jìn)針，穿刺時(shí)針頭與皮膚保護(hù)20°～25°夾角[9]，待針頭刺入血管回血之后將針頭固定，使用膠布固定。

1.2.2 治療組 使用扣眼式穿刺，穿刺之前的準(zhǔn)備工作、穿刺距離動(dòng)靜脈距離同上，但是穿刺點(diǎn)為內(nèi)瘺的同一點(diǎn)，進(jìn)針深度和角度也需要相同，以形成扣眼隧道，對(duì)于穿刺針的選擇，在形成扣眼隧道之前使用銳針穿刺，在隧道形成之后使用鈍針穿刺，但是需要在每次穿刺之前使用無菌鑷夾將扣眼中結(jié)痂物質(zhì)清除干凈。

1.3 觀察指標(biāo) ①分析兩組穿刺質(zhì)量：對(duì)重復(fù)穿刺次數(shù)、穿刺緊張度、穿刺疼痛度和壓迫止血時(shí)間進(jìn)行對(duì)比。穿刺緊張度評(píng)分量表總分為10分，分?jǐn)?shù)越高緊張度越高；穿刺疼痛度使用VAS視覺模糊評(píng)分法[10]進(jìn)行評(píng)估，總分為10分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。②分析兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度，對(duì)比時(shí)間選擇試驗(yàn)之前、穿刺10次、穿刺15次之后，對(duì)差異進(jìn)行對(duì)比。③分析兩組透析血流，觀察第1個(gè)月、3個(gè)月和6個(gè)月的透析血流量。④分析穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率：穿刺相關(guān)并發(fā)癥包括穿刺失敗、血管狹窄和血管瘤。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 本研究使用的統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件為SPSS23.0，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（），進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)t值檢驗(yàn)；計(jì)量資料表達(dá)方式為[n（%）]，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)卡方（χ2）檢驗(yàn)。兩個(gè)項(xiàng)目經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析最終可得到P值，當(dāng)P＜0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 分析兩組穿刺質(zhì)量 治療組重復(fù)穿刺次數(shù)、穿刺緊張度、穿刺疼痛度、壓迫止血時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.05。見表1。

表1 分析兩組穿刺質(zhì)量（）

表1 分析兩組穿刺質(zhì)量（）

2.2 分析兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度 試驗(yàn)前兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；而在穿刺10次、15次之后，治療組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度均低于對(duì)照組，P＜0.05。見表2。

表2 分析兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度（mm，）

表2 分析兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度（mm，）

2.3 分析兩組透析血流 治療組第1個(gè)月、3個(gè)月、第6個(gè)月透析血流均高于對(duì)照組，P＜0.05。見表3。

表3 分析兩組透析血流（mL/min，）

表3 分析兩組透析血流（mL/min，）

2.4 分析穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率 治療組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，對(duì)照組為16.22%，治療組發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。見表4。

表4 分析穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率

3 討論

對(duì)于血液透析等相關(guān)病癥的治療方法一般是通過靜脈用藥，而通過自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺是維持性血液透析治療中最為常見的方法[11]。臨床認(rèn)為[12]早期，內(nèi)瘺不成熟，所以容易使得血管出現(xiàn)較大的脆性，甚至容易使血管出現(xiàn)顯露不明顯的狀況，而對(duì)最終的治療效果產(chǎn)生影響。在對(duì)患者實(shí)施治療的時(shí)候內(nèi)瘺穿刺的方法相對(duì)較多，有很多學(xué)者研究后發(fā)現(xiàn)[13]，治療患者的過程中，必須堅(jiān)持以保護(hù)患者血管的目的為主要原則，有計(jì)劃性的選擇一定可靠的穿刺部位對(duì)患者實(shí)施治療，通常選擇距離動(dòng)靜脈內(nèi)瘺相對(duì)較遠(yuǎn)的部位來對(duì)患者開展穿刺，能夠獲取足夠的血流量[14]。與此同時(shí)，在對(duì)患者進(jìn)行穿刺的過程中，也要觀察穿刺周圍是否會(huì)出現(xiàn)滲血等相關(guān)狀況，如需必要，也需要為患者應(yīng)用約束帶來實(shí)施約束，這樣才能盡量避免因患者自身原因而導(dǎo)致的皮下血腫等相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)[15]。

以往臨床使用區(qū)域法進(jìn)行穿刺，但是反復(fù)穿刺帶來了血管損傷，發(fā)生血管瘤，血流出現(xiàn)漩渦，形成了血管管腔狹窄的問題，導(dǎo)致一種惡性循環(huán)，最終出現(xiàn)內(nèi)瘺血栓，因此需要選擇更加有效的穿刺措施。上文數(shù)據(jù)對(duì)比可見，治療組重復(fù)穿刺次數(shù)、穿刺緊張度、穿刺疼痛度、壓迫止血時(shí)間均低于對(duì)照組，P＜0.05。試驗(yàn)前兩組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度對(duì)比無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，P＞0.05；而在穿刺10次、15次之后治療組內(nèi)瘺血管內(nèi)膜壁厚度均低于對(duì)照組，P＜0.05。治療組第1個(gè)月、3個(gè)月、第6個(gè)月透析血流均高于對(duì)照組，P＜0.05。治療組穿刺相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率為2.70%，對(duì)照組為16.22%，治療組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，P＜0.05。分析原因：繩梯式穿刺對(duì)于內(nèi)瘺可以提供穿刺長度較短、穿刺難度較大的患者適用性不足，需要反復(fù)進(jìn)行穿刺，患者在穿刺過程中過于緊張[16]，情緒壓力較大，直接影響穿刺質(zhì)量，使穿刺失敗。而扣眼式穿刺是一種定點(diǎn)穿刺的方式，內(nèi)瘺在同一位置，每次進(jìn)針均采用同一深度和角度，一般在穿刺6～10次之后即可形成一個(gè)皮下隧道，而在血管開口的位置則可以形成一個(gè)活瓣，之后每次進(jìn)針均可以使用鈍針將活瓣打開并置入血管，這樣可以避免出現(xiàn)新的穿刺損傷，對(duì)血管內(nèi)瘺進(jìn)行保護(hù)，減少對(duì)血管的損傷[17]；和繩梯式穿刺進(jìn)行對(duì)比，扣眼式穿刺可以減少多次穿刺而形成的大量針眼，防止出現(xiàn)皮膚的硬化，控制因?yàn)榇┐檀螖?shù)較多導(dǎo)致的篩眼狀薄弱后擴(kuò)張的問題，因此穿刺失敗的概率較低，可以更好地保護(hù)內(nèi)瘺，患者的疼痛反應(yīng)也相對(duì)降低，緊張度下降，提升了穿刺質(zhì)量[18-19]。在對(duì)扣眼進(jìn)行護(hù)理方面，需要在結(jié)痂前后進(jìn)行充分的消毒，對(duì)扣眼隧道的走向進(jìn)行充分評(píng)估，更好進(jìn)行隧道保護(hù)，以維持較好的使用質(zhì)量[20]。

綜上可見，與繩梯式穿刺相比，扣眼式穿刺降低了穿刺的難度，提高穿刺成功率，對(duì)血管的保護(hù)作用更加理想，可以減少穿刺導(dǎo)致的緊張情緒，實(shí)現(xiàn)穿刺質(zhì)量提升。