趙石磊，曹惠鵑，孫瑩杰

0 引言

燒傷急救與其他復(fù)合傷急救不盡相同，同時具備情況緊急和復(fù)雜程度高的特點(diǎn)。尤其重度燒傷患者，自受傷開始，就已經(jīng)出現(xiàn)血漿大量滲出的情況，隨時可能進(jìn)入低血容量休克狀態(tài)。行削痂植皮術(shù)時，在之前的低血容量基礎(chǔ)上，常常出現(xiàn)再次大量失血和體液丟失，進(jìn)而產(chǎn)生代謝紊亂，出現(xiàn)重要臟器灌注不足、功能衰竭，甚至死亡[1]。脈搏輪廓溫度稀釋連續(xù)心排血量(Pulse index continuous cardiac output，PICCO)采用經(jīng)肺溫度稀釋心排量聯(lián)合應(yīng)用技術(shù)，對心排量、外周血管阻力和心搏量等指標(biāo)進(jìn)行實(shí)時連續(xù)監(jiān)測，已經(jīng)廣泛應(yīng)用于重度燒傷患者的救治。重癥超聲快速管理(PUMCH rapid critical ultrasonic management，PCUM)方案具有無創(chuàng)、實(shí)時、可重復(fù)等操作優(yōu)點(diǎn)，適用于大型儀器檢測前，以及重癥患者病情的即刻評估，并據(jù)此制定個體化治療方案[2]。因此，本研究對PCUM方案聯(lián)合PICCO監(jiān)測在重度燒傷患者圍麻醉期ERAS管理中進(jìn)行應(yīng)用，并對其臨床效果進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年3月至2020年11月在北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院燒傷科收治的重度燒傷并擬行削痂植皮術(shù)的患者150例(男77例，女73例)，隨機(jī)分為2組，各75例，燒傷面積≥50%體表總面積；燒傷程度范圍為Ⅱ～Ⅲ度；燒傷后48 h內(nèi)收入燒傷科進(jìn)行全面綜合治療。采取PICCO監(jiān)測聯(lián)合中心靜脈壓(CVP)監(jiān)測指導(dǎo)術(shù)中麻醉方案管理的患者為對照組；采取PICCO監(jiān)測聯(lián)合PCUM方案指導(dǎo)術(shù)中麻醉方案管理的患者為觀察組。剔除標(biāo)準(zhǔn)包括：術(shù)前家屬拒絕，合并嚴(yán)重心臟、肝臟、腎臟、造血系統(tǒng)疾病及其他外傷者，存在PICCO監(jiān)測或超聲檢查禁忌證；合并嚴(yán)重肺栓塞。全部病例由同一組外科醫(yī)生及麻醉醫(yī)生完成手術(shù)。

1.2 方法 患者入室后監(jiān)測SpO2、ECG，建立外周靜脈通道后，以8 ml/(kg·h)速度輸注乳酸林格液，局麻下經(jīng)股動脈置管，監(jiān)測動脈壓。兩組均給予咪達(dá)唑侖0.15 mg/kg，依托咪酯脂肪乳0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，羅庫溴銨0.06 mg/kg行全麻誘導(dǎo)；氣管插管后機(jī)械通氣，行頸內(nèi)靜脈置管，穿刺成功后分別置入三腔中心靜脈導(dǎo)管，連接CVP傳感器，持續(xù)動態(tài)監(jiān)測中心靜脈壓變化，將溫度探頭與中心靜脈導(dǎo)管、心排血量(CO)模塊相連，安置PICCO監(jiān)測設(shè)備。術(shù)中持續(xù)吸入1.0%～2.0%的七氟烷，丙泊酚0.25 mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.25 μg/(kg·h)，維持PETCO2在35～40 mmHg，BIS值40～60。術(shù)中補(bǔ)液治療所需液體包括5%葡萄糖、羥乙基淀粉類膠體液，電解質(zhì)晶體液及相關(guān)人工血制品等。根據(jù)患者個體情況，結(jié)合當(dāng)時生命體征進(jìn)行相應(yīng)補(bǔ)液策略，保證生命體征平穩(wěn)。

對照組患者在上述麻醉方案基礎(chǔ)上采取PICCO監(jiān)測聯(lián)合實(shí)時CVP指導(dǎo)進(jìn)行容量管理，通過配備PICCO模塊的監(jiān)護(hù)儀，連接三腔中心靜脈導(dǎo)管，一套PICCO熱稀釋導(dǎo)管套裝和壓力傳感器，準(zhǔn)備1袋4～8 ℃的無菌生理鹽水、加壓袋等設(shè)備。行頸內(nèi)靜脈穿刺置管后，連續(xù)監(jiān)測CVP變化，連接導(dǎo)線、熱稀釋導(dǎo)管和CO模塊。每次測量可自中心靜脈導(dǎo)管內(nèi)勻速注入4～8 ℃的無菌生理鹽水15 ml，4～7 s內(nèi)完畢，連續(xù)3次，取得平均值。兩組患者均記錄血管外肺水指數(shù)(EVLWI)，心指數(shù)(CI)以及血容量指數(shù)(ITBVI)。兩組患者的圍麻醉期綜合管理目標(biāo)均為MAP>80 mmHg的前提下，CVP<12 mmHg，EVLWI<7 ml/(kg·m2)。如發(fā)現(xiàn)CI<2.0 L/(min·m2)并MAP<60 mmHg時，必須及時以0.1～0.2 μg/(kg·min)的速度靜脈泵注去甲腎上腺素加以干預(yù)，以保證患者臟器灌注和臨床安全。

觀察組則在應(yīng)用PICCO監(jiān)測的同時，利用相控陣探頭，于術(shù)中在不干擾術(shù)者操作的前提下，套入無菌外隔離膜，依次掃描胸骨旁長軸切面、胸骨旁短軸切面、心尖四腔/五腔切面、劍突下四腔心切面以及下腔靜脈(IVC)切面，以此來評估患者心臟收縮功能和心腔4個腔室內(nèi)徑是否正常，然后測量左心室舒張末內(nèi)徑(LVEDD)，并測算CO值。而后切換M模式，將取樣線置于IVC與右心房相距約2 cm處，測量機(jī)械通氣條件下下腔靜脈內(nèi)徑變異率。根據(jù)LVEDD、IVC評估血容量狀態(tài)：機(jī)械通氣條件下IVC變異率>15%視為容量反應(yīng)性良好，LVEDD<25 mm表明血容量嚴(yán)重不足；反之，如IVC充盈固定，變異幅度直徑<2 mm則表明容量過負(fù)荷。根據(jù)LVEDD、IVC、IVC變異率變化，及時調(diào)整液體輸入量及其他相應(yīng)治療策略，直至達(dá)到理想狀態(tài)。更換線陣探頭進(jìn)行肺部超聲檢查，頻率9.0～13.0 MHz。仔細(xì)掃查鎖骨中線及腋前與腋中線等部位的每一肋間，肺尖至膈肌均要觀察，以確定有無肺實(shí)變、氣體反射、胸腔積液和胸膜改變等情況。如出現(xiàn)肺內(nèi)液體量增加征象(多發(fā)融合B線)，甚至肺實(shí)變等情況，須及時調(diào)整容量治療方案及相關(guān)麻醉管理方案。

觀察兩組患者入室后5 min (T0)、全麻誘導(dǎo)后(T1)、削痂即刻(T2)、削痂后1 min (T3)、取皮即刻(T4)、取皮后1 min (T5)和植皮結(jié)束(T6)的心率、平均動脈壓、氧合指數(shù)、動脈血乳酸值和EVLWI，以及手術(shù)過程中去甲腎上腺素用量、總尿量、液體平衡量和術(shù)后拔管時間。

2 結(jié)果

兩組患者一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(表1)，均未發(fā)生失血性休克未逆轉(zhuǎn)、阿斯綜合征、術(shù)后24 h死亡等嚴(yán)重不良事件。觀察組在T3、T5、T6的心率、動脈血乳酸值和EVLWI低于對照組，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)(表2)；而在T2、T3、T4、T5、T6的平均動脈壓和氧合指數(shù)均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；觀察組患者的總尿量多于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；液體平衡量和術(shù)后拔管時間少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者去甲腎上腺素用量比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)(表3)。

表1 兩組患者基本資料比較

表2 兩組患者心率、平均動脈壓、血管外肺水指數(shù)、氧合指數(shù)、動脈血乳酸值資料比較

表3 兩組患者去甲腎上腺素用量、總尿量、液體平衡量和拔管時間資料比較

3 討論

重度燒傷患者圍麻醉期管理對患者的整個康復(fù)過程尤為重要，在術(shù)中可能會出現(xiàn)大量失血、大量體液量丟失和內(nèi)環(huán)境紊亂等影響康復(fù)的情況，防治低血容量休克和感染性休克是麻醉醫(yī)生的首要任務(wù)之一[3]。圍麻醉期ERAS管理的手段眾多，針對此類患者，良好的容量管理可改善患者機(jī)體有效循環(huán)流量，提高平均動脈壓，改善臟器腎灌注。術(shù)前抗休克治療在一定程度上可以起到預(yù)防作用，但如果削痂時出現(xiàn)短時間內(nèi)大量失血和液體丟失，患者依舊可能進(jìn)入危急狀態(tài)[4]。

PICCO儀器經(jīng)熱稀釋及脈搏輪廓分析技術(shù)可即刻得到患者的EVLWI，該項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)成為肺水腫及循環(huán)容量的常規(guī)評價項(xiàng)目[5]，連續(xù)監(jiān)測可降低肺水腫發(fā)生風(fēng)險，縮短機(jī)械通氣時間。

本研究應(yīng)用的PCUM方案包含檢查是否存在心包填塞、急性肺心病、嚴(yán)重左室功能不全，左心功能評估、右心功能評估、劍突下切面或腹部腋中線切面觀察下腔靜脈變異度，并結(jié)合心功能情況，進(jìn)行容量評估[6]。同時在不干擾手術(shù)的前提下，進(jìn)行肺部超聲下的大面積肺栓塞、氣胸、肺腫水程度、肺實(shí)變和肺不張的判斷[7]。正常肺組織存在大量氣體，超聲探頭安置于皮膚表面時，其下的超聲波會出現(xiàn)折返，形成超聲波束。一旦肺內(nèi)出現(xiàn)炎性病變，原本充斥氣體的腔隙被液化，或被紅細(xì)胞及纖維組織替代，甚至出現(xiàn)與肝臟相似的結(jié)構(gòu)，超聲下的圖像特點(diǎn)就會發(fā)生相應(yīng)變化，可判斷肺組織炎性病變的嚴(yán)重程度[8]。該方案的特點(diǎn)是在大型影像學(xué)設(shè)備無法滿足現(xiàn)場檢查的情況下，能夠做到早期病因識別，心肺功能異?？焖倥袛嗪脱鲃恿W(xué)紊亂狀態(tài)評估[9]，具有實(shí)時、無菌、快速、信息參考價值高和可重復(fù)操作等優(yōu)點(diǎn)，為圍麻醉期ERAS管理提供其他復(fù)雜常規(guī)評估方法無法獲取的數(shù)據(jù)。

圍麻醉期患者的尿量能準(zhǔn)確反映其微循環(huán)狀態(tài)，該項(xiàng)指標(biāo)已經(jīng)作為常規(guī)循環(huán)管理終點(diǎn)的重要指標(biāo)[10]。動脈血乳酸值對于組織低灌注的實(shí)時程度較高，是與尿量相結(jié)合的最佳輔助指標(biāo)[11]。將PCUM方案聯(lián)合PICCO監(jiān)測應(yīng)用在重度燒傷患者圍麻醉期ERAS管理，相對于傳統(tǒng)單純利用PICCO監(jiān)測或聯(lián)合實(shí)時CVP作為指導(dǎo)的圍麻醉期管理，患者液體總?cè)肓繙p少，動脈血乳酸值降低，患者臟器灌注改善，尿量增加，并且因?yàn)榉喂δ芗磿r監(jiān)測，EVLWI降低，肺水腫程度減少，甚至避免了肺間質(zhì)液化，提高或維持患者的氧合指數(shù)[12]，可縮短機(jī)械通氣時間，盡早拔出氣管導(dǎo)管，加速術(shù)后康復(fù)。因此，相比較傳統(tǒng)管理模式，PCUM方案聯(lián)合PICCO監(jiān)測在重度燒傷患者圍麻醉期ERAS管理中具有更高的臨床指導(dǎo)價值。