古月，王哲新，頓耿，吳德福

開封市人民醫(yī)院，河南 開封 475000

瘢痕組織為患者在受到創(chuàng)傷后，愈合過程中所形成的產物，創(chuàng)面愈合后會形成大小不等病理性瘢痕組織[1-2]。瘢痕進一步增生發(fā)展，則會形成增生性瘢痕(hypertrophic scar，HS)，在患者皮膚表面形成突起，呈不規(guī)則形狀，質地堅韌，常伴有瘙癢、疼痛感、燒灼感等[3]。研究表明，深度創(chuàng)傷的患者創(chuàng)面愈合后，發(fā)生增生性瘢痕的概率較高，為75%[4]。早期干預有助于減輕瘢痕攣縮形成，改善瘢痕外觀。筆者采用中藥外敷聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療早期增生性瘢痕49例，取得顯著療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料所有病例均為2019年4月至2021年4月在開封市人民醫(yī)院皮膚科就診的早期增生性瘢痕患者，共98例，采用隨機數字表法分為對照組和觀察組，每組各49例。對照組男23例，女26例；年齡(25.17±3.07)歲；病程(2.37±0.76)個月。觀察組男24例，女25例；年齡(25.59±3.49)歲；病程(2.61±0.53)個月。兩組患者年齡、性別、病程等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本試驗由本院倫理委員會審查通過。

1.2 診斷標準采用《現代瘢痕學》第2版[5]中增生性瘢痕的診斷標準。

1.3 病例納入標準符合增生性瘢痕診斷標準；年齡18～60歲；發(fā)病時間在3個月內；患者知情同意。

1.4 病例排除標準對本研究所用藥物過敏；備孕期、妊娠期、哺乳期女性；瘢痕及瘢痕周圍皮膚存在感染、活動性炎癥；合并系統(tǒng)性或全身性疾病；精神病患者。

1.5 治療方法對照組采用A型肉毒毒素(生產廠家：愛爾蘭艾爾建制藥公司，批號：S20120067)注射治療。清潔治療部位，常規(guī)消毒皮膚，A型肉毒毒素注射液用2 mL的生理鹽水稀釋100 U的A型肉毒毒素，濃度為50 U·mL-1，用1 mL注射器于瘢痕及周圍0.5～1 cm處交錯注射，每點1～2 U，各點彌散周徑約為1 cm，每次治療總劑量在50 U以下，將藥液注射入瘢痕組織內及周圍皮膚，注射深度不宜過深，每月治療1次，連續(xù)治療3個月。

觀察組在對照組治療的基礎上采用中藥外敷，睡前，用溫水清洗干凈瘢痕部位，將中藥膏(院內制劑，由丹參、苦參、五倍子、當歸、冰片等組成，各等份打粉與蜂蜜調和制成)均勻涂抹于瘢痕表面，厚度約2 mm，并保持中藥膏在瘢痕表面時間10 h以上。每月連續(xù)涂抹2周，連續(xù)治療3個月。

1.6 療效判定標準顯效：瘢痕明顯變平，軟化，與周圍組織持平，皮損與正常皮膚顏色接近，紅斑明顯減退，表面溫度降低，無瘙癢癥狀；有效：瘢痕變薄，軟化，復發(fā)疤痕厚度增值不足原疤痕的1/10，顏色變淺，表面溫度改變不明顯，瘙癢程度緩解明顯；無效：瘢痕仍隆起，硬度、厚度無改變，顏色、表面溫度無改變，或者瘢痕復發(fā)，呈鮮紅色，厚度超過原有厚度的1/5，質地堅硬，瘙癢癥狀無改善[6]。

有效率=(顯效+有效)/n×100%

1.7 觀察指標采用溫哥華瘢痕量表(vancouverscarscale,VSS)評分判定瘢痕程度，包括瘢痕色澤、瘢痕血管分布、瘢痕厚度、瘢痕柔軟度[7]，總分為0～15分，色澤和血管分布得分為0～3分，厚度4分，柔軟度5分，得分越高，表示瘢痕越嚴重。觀察治療前后瘢痕處皮膚彈性、水分、紅斑情況，每項總分均為100分，彈性、水分評分越高，紅斑評分越低，表示瘢痕情況越好。觀察治療前后血清組胺、羥脯氨酸(hydroxyproline，HYP)、5-羥色胺(5-hydroxy tryptamine，5-HT)水平。

2 結果

2.1 兩組早期增生性瘢痕患者臨床療效比較對照組有效率為73.47%，觀察組有效率為91.84%，兩組有效率比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組早期增生性瘢痕患者臨床療效比較 例

2.2 兩組早期增生性瘢痕患者治療前后VSS評分比較兩組患者治療前VSS評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后兩組VSS評分均較治療前降低，且組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組早期增生性瘢痕患者治療前后VSS評分比較 分)

2.3 兩組早期增生性瘢痕患者治療前后瘢痕處皮膚狀況評分比較兩組患者治療前瘢痕處皮膚彈性、水分、紅斑評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后瘢痕處皮膚彈性、水分、紅斑評分均較治療前升高，且組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組早期增生性瘢痕患者治療前后瘢痕處皮膚狀況評分比較 分)

2.4 兩組早期增生性瘢痕患者治療前后血清組胺、HYP、5-HT水平比較兩組患者治療前血清組胺、HYP、5-HT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，治療后血清組胺、HYP、5-HT水平較治療前降低，且組間比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組早期增生性瘢痕患者治療前后血清組胺、HYP、5-HT水平比較

3 討論

增生性瘢痕又稱肥厚性瘢痕，形成機制目前尚不完全清楚[7]，包含創(chuàng)面愈合期、增生期、成熟期及消退期。增生期持續(xù)時間較長，增生早期1～3個月，厚度較薄，呈持續(xù)生長狀態(tài)；4～6個月后為生長高峰期，瘢痕持續(xù)增厚[8-9]；之后進入成熟期，開始變黑、變軟、變薄[10]。該病的治療原則為充分、早期、聯(lián)合治療，治療方法包括物理療法、手術治療及藥物治療等。本研究納入的患者發(fā)病時間為3個月內，處于早期增生階段。

本研究應用中藥外敷聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療早期增生性瘢痕，觀察對早期HS患者的療效及對血清組胺、HYP、5-HT水平的影響。A型肉毒毒素為神經毒素類藥物之一，在膽堿能神經末梢上發(fā)揮作用，可對鈣離子發(fā)揮拮抗作用，對患者體內乙酰膽堿釋放起到抑制作用。有文獻報道，A型肉毒毒素注射能有效抑制瘢痕的增生，促進瘢痕軟化、萎縮[11]。也有學者發(fā)現[12]，A型肉毒毒素對瘢痕增生具有明顯抑制作用，其作用原理可能是抑制成纖維細胞的過度增殖和促進成纖維細胞的凋亡，減少膠原纖維的沉積[13]，同時還能抑制組胺、5-HT等炎癥介質釋放，降低體內細胞因子水平，減輕傷口處瘢痕的張力。王琳等[14]研究發(fā)現，A型肉毒素可以緩解患者增生性瘢痕的瘙癢和疼痛癥狀，但單純使用A型肉毒毒素治療，對于較厚的增生性瘢痕難以取得理想的治療效果。

本研究采用中藥藥膏外敷聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療HS。中醫(yī)學認為，瘢痕多為火毒、痰濕壅結皮膚，瘀血積阻所致[15-16]。自制中藥膏由丹參、苦參、五倍子、當歸、冰片組成。其中丹參、當歸活血破積；苦參燥濕化痰、清熱止癢[17]；五倍子燥濕解毒；冰片清熱解毒消腫止癢。全方具有清熱解毒、燥濕化痰、活血散結、消腫止癢的功效，契合瘢痕的病機。研究發(fā)現，五倍子能抑制正常皮膚成纖維細胞的增殖率，進而抑制皮膚增殖[18]；丹參可以改善創(chuàng)面微循環(huán)，加速創(chuàng)面修復，抑制纖維細胞生長[19]；苦參中主要成分氧化苦參堿能抑制抗凋亡蛋白和細胞周期蛋白的表達[20]，具有抑制瘢痕成纖維細胞增生并誘導其凋亡的作用。劉德伍等[21]在分析當歸注射液治療兔耳部瘢痕的療效過程中，發(fā)現瘢痕處膠原含量和成纖維細胞數量較治療前降低。

本研究結果顯示，治療后觀察組VSS評分低于對照組 (P<0.05)，觀察組瘢痕處皮膚彈性、水分高于對照組，紅斑評分低于對照組(P<0.05)，說明中藥外敷聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療早期HS，可明顯抑制瘢痕內的成纖維細胞增生，改善瘢痕顏色、柔軟度及厚度，為瘢痕的平復創(chuàng)造有利條件。HYP為膠原蛋白的組成成分之一，通過檢測其水平能了解體內膠原蛋白分解代謝情況[22]。研究表明，瘢痕的形成與機體分泌的細胞因子及化學介質密切相關，包括血清組胺、5-HT、HYP等，但具體機制尚不明確[23-24]。本研究結果顯示，治療后兩組的血清組胺、5-HT、HYP水平均較治療前降低，但觀察組各指標水平低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

綜上可知，中藥外敷聯(lián)合A型肉毒毒素注射治療早期增生性瘢痕，能有效改善患者瘢痕癥狀，緩解疼痛感，其機制可能與調節(jié)血清組胺、HYP、5-HT水平有關。