周永紅，胡國紅，王英杰，劉益兵

1.蘭考第一醫(yī)院，河南 蘭考 475300； 2.鄭州市骨科醫(yī)院，河南 鄭州 450000

橈骨遠(yuǎn)端骨折是指外傷致橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面3 cm以內(nèi)的骨折，臨床上較常見，發(fā)病率較高[1-2]。在臨床診斷和治療中，大約20%的急診創(chuàng)傷患者被診斷為橈骨遠(yuǎn)端骨折，多見于老年人和女性，發(fā)病多為暴力間接引起，患者有手腕運(yùn)動(dòng)障礙、患肢腫脹疼痛或可見畸形[3]，臨床上常采用手術(shù)方法進(jìn)行治療[4]。研究表明，掌側(cè)鎖定鋼板的治療可以有效減少組織損傷患者重新定位，防止重新定位后變形?；颊咄蟛啃g(shù)后功能恢復(fù)不理想，甚至導(dǎo)致腕部僵硬、腫脹或外傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致患者預(yù)后欠佳。因此，簡單的手術(shù)治療效果有限，臨床上多尋求一種簡單有效的治療方法，加速骨折愈合。有研究指出，中藥熏洗法在改善患者腫脹和疼痛、促進(jìn)骨折愈合方面取得了良好的臨床療效[5-6]。本研究觀察中藥熏洗聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月至2021年12月在蘭考第一醫(yī)院接受治療的橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者70例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組各35例。觀察組中，男12例，女23例；年齡55～78(68.62±6.71)歲；致傷原因：摔傷18例，交通傷12例，墜落傷5例；骨折分型(AO)：23-B2型9例，23-B3型8例，23-C1型8例，23-C2型7例，23-C3型3例。對照組中，男10例，女25例；年齡 55～79(68.73±6.55)歲；致傷原因：摔傷17例，交通傷14例，墜落傷4例；骨折分型(AO)：23-B2型10例，23-B3型8例，23-C1型9例，23-C2型6例，23-C3型2例。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性(P>0.05)。

1.2 治療方法所有患者擇期進(jìn)行掌側(cè)鎖定鋼板固定，掌側(cè)鎖定鋼板固定方法：全身麻醉或臂叢麻醉后，回位，沿橈側(cè)腕屈肌縱向切開，將橈側(cè)A.拉至橈側(cè)，將N.中線拉至尺側(cè)，沿橈側(cè)切開旋前肌并顯露骨折端，復(fù)位，櫻桃絲固定，在C臂X線機(jī)下復(fù)位滿意后，進(jìn)行掌側(cè)鎖定鋼板內(nèi)固定。如復(fù)位效果不佳，應(yīng)加裝經(jīng)皮櫻桃絲或背托板。背側(cè)支撐板：沿背側(cè)第三腱鞘縱切，沿骨面橈側(cè)切開，暴露骨折部位，支撐板重新定位滿意后固定。

手術(shù)治療后，對照組給予抗生素治療3～5 d，抗生素首選頭孢甲肟(武漢豐泰威遠(yuǎn)科技有限公司，批號(hào)：20181020，20191124，20210608)，如皮試過敏，改為克林霉素(安徽國森藥業(yè)有限公司，批號(hào)：20180906，20190723，20210307)和氨曲南(安徽威爾曼制藥有限公司，批號(hào)：20181114，20190806，20201206)靜脈滴注，并指導(dǎo)患者進(jìn)行功能鍛煉。

觀察組在對照組治療的基礎(chǔ)上給予中藥熏洗治療，自擬熏洗方藥物組成：伸筋草、五加皮、海桐皮、紅花各20 g，乳香、牛膝、大黃、威靈仙、芒硝各15 g，雞血藤、金銀花、白芍、三棱、薏仁根、莪術(shù)、山楂各10 g。將上述藥物加入 2 500 mL的涼水，武火煮沸10 min后，再用文火煮15 min，然后將藥鍋取下，先將患肢側(cè)腕關(guān)節(jié)放置于藥汁上方，以熱氣熏蒸局部關(guān)節(jié)，以局部皮膚發(fā)紅為度，不要燙傷局部皮膚，在熏蒸的同時(shí)進(jìn)行腕關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸、內(nèi)收、外展和前臂的旋前和旋后運(yùn)動(dòng)。待藥汁溫度適宜后，用毛巾浸濕蘸取藥汁外洗患側(cè)腕關(guān)節(jié)，每次熏洗 30 min，每天2次。中藥熏洗完畢后立即進(jìn)行系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練。

兩組治療均持續(xù)至術(shù)后12周。

1.3 觀察指標(biāo)運(yùn)用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)[7]于手術(shù)前、術(shù)后6周和術(shù)后12周進(jìn)行評價(jià)。0分代表無痛，10分代表劇烈疼痛，中間每1 cm刻度代表1分疼痛程度。

運(yùn)用Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分[8]評價(jià)患者術(shù)后腕關(guān)節(jié)功能情況。Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分主要包括主觀評價(jià)、客觀評價(jià)、遺留畸形和并發(fā)癥4部分內(nèi)容，對受影響肢體的手腕功能以4等級(jí)評分的形式進(jìn)行評價(jià)：優(yōu)：各項(xiàng)指標(biāo)均有顯著提升，評分為0～2分；良：各項(xiàng)指標(biāo)有一定程度的提高，評分為3～8分；可：部分指標(biāo)有一定提高，評分為9～20分；差：指標(biāo)無改善，評分在 21 分以上。

于術(shù)前及術(shù)后12周清晨采取患者空腹靜脈血5 mL，常規(guī)方法離心后，測定患者骨鈣素 (bone gla protein，BGP)、骨源性堿性磷酸酶 (bone alkaline phosphatase，BALP)、血漿誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(inducible nitric oxide synthase，iNOS)、內(nèi)皮型一氧化氮合酶(endothelial nitric oxide synthase eNOS)、白細(xì)胞介素(interleukin，IL)-1和IL-6水平。觀察兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療前后VAS評分比較具體結(jié)果見表1。

表1 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療前后VAS評分比較 分)

2.2 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者Gartland-Werley 腕關(guān)節(jié)功能評分情況比較具體結(jié)果見表2。

表2 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者Gartland-Werley腕關(guān)節(jié)功能評分情況比較 例

2.3 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療前后BGP、BALP、iNOS、eNOS、IL-1、IL-6水平比較具體結(jié)果見表3。

表3 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者治療前后BGP、BALP、iNOS、eNOS、IL-1、IL-6水平比較

2.4 兩組橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較觀察組發(fā)生感染1例，內(nèi)松動(dòng)固定1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.42%，對照組發(fā)生感染2例，固定松動(dòng)1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，兩組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3 討論

傳統(tǒng)的橈骨遠(yuǎn)端碎屑骨折復(fù)位技術(shù)難度大，難以長期保持穩(wěn)定，且常伴有腕關(guān)節(jié)功能障礙、畸形愈合等預(yù)后不良情況發(fā)生[9-10]。葉斌等[11]采用掌側(cè)入路萬向鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折，結(jié)果表明，其效果良好，能改善患者手腕功能。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，骨折后易出現(xiàn)氣滯血瘀，經(jīng)絡(luò)損傷，氣血失調(diào)，術(shù)后出現(xiàn)氣滯血瘀加重癥狀。王和鳴教授將這種損傷癥狀分為瘀血、肌肉結(jié)節(jié)未伸，治療原則為活血化瘀、通絡(luò)止痛[12]。熏洗療法是中醫(yī)外治法，其利用熱力學(xué)和藥理學(xué)的協(xié)同作用，使蒸汽通過傳導(dǎo)和對流對受損部位進(jìn)行熏蒸，藥物有效分子穿透皮膚直達(dá)病灶，對損傷和風(fēng)濕病患者有顯著效果[13-14]。

本研究采用自擬中藥熏洗方主要含有伸筋草、五加皮、海桐皮、紅花各20 g，乳香、牛膝、大黃、威靈仙、芒硝各15 g，雞血藤、金銀花、白芍、三棱、薏仁根、莪術(shù)、山楂各10 g。乳香舒筋活絡(luò)、消腫止痛；伸筋草舒筋活血、通絡(luò)止痛；五加皮、海桐皮強(qiáng)筋健骨；紅花可活血行氣、溫通經(jīng)脈；雞血藤活血散寒、通絡(luò)止痛；薏仁根清熱利濕，芒硝外用清熱，軟堅(jiān)消腫；三棱、山楂、莪術(shù)活血行氣化瘀；威靈仙祛濕通絡(luò)止痛；牛膝活血通經(jīng)。諸藥合用，共奏活血化瘀、通絡(luò)止痛之效。現(xiàn)代藥理研究表明，乳香可刺激體內(nèi)成骨細(xì)胞的產(chǎn)生和增殖，對骨折的愈合、修復(fù)療效顯著；白芍的有效成分白芍總苷可增強(qiáng)成骨細(xì)胞堿性磷酸酶的活性，有助于成骨細(xì)胞存活，促進(jìn)骨折愈合；紅花、川芎可通過改善血液流動(dòng)繼而促進(jìn)組織的修復(fù)、再生[15-16]。同時(shí)，中藥熏洗療法可影響自由基代謝，提高超氧化物歧化酶活性，降低丙二醛含量，抑制細(xì)胞凋亡，降低炎癥因子IL-1和IL-6水平，調(diào)節(jié)細(xì)胞炎癥和炎癥因子的代謝[17]。本研究結(jié)果顯示，中藥熏洗后，觀察組IL-1、IL-6水平下降更明顯，說明中藥熏洗過程可產(chǎn)生溫?zé)嶙饔茫饶芙档途植拷M織和神經(jīng)的敏感性，又能對局部組織的痙攣和疼痛進(jìn)行有效緩解，增加血管通透性，促進(jìn)中藥有效成分的吸收，達(dá)到活血化瘀的目的，促進(jìn)手腕功能的恢復(fù)[18-19]。本研究結(jié)果表明，在多種中藥的協(xié)同作用下，可激活血小板、平滑肌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞的血漿iNOS和eNOS活性，增加血漿iNOS和eNOS的活性會(huì)產(chǎn)生更多的氮氧化物，可降低血管通透性和血漿黏度，進(jìn)而修復(fù)血管內(nèi)皮，提高血液流通水平，改善血液混凝、高黏度和高聚集狀態(tài)[20-21]。有研究表明，提高血漿iNOS和eNOS水平可以促進(jìn)血液循環(huán)，從而有更好的治療效果。BALP 是骨形成過程的關(guān)鍵[22]，而 BGP 作為成骨細(xì)胞和牙胚細(xì)胞合成的分子能夠促進(jìn)骨基質(zhì)礦化和骨重塑[23-24]。不良反應(yīng)結(jié)果表明，觀察組發(fā)生感染1例，內(nèi)松動(dòng)固定1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為11.42%，對照組發(fā)生感染2例，固定松動(dòng)1例，關(guān)節(jié)僵硬2例，并發(fā)癥發(fā)生率為14.29%，差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示中藥熏洗治療聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板固定安全性良好。

綜上所述，橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折患者采用中藥熏洗治療聯(lián)合掌側(cè)鎖定鋼板固定治療，能夠顯著改善腕關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)骨折愈合，減輕患者疼痛，且安全性良好。