張 丹

冠心病，尤其是急性ST段抬高型心肌梗死(STEMI)是目前導(dǎo)致人類死亡的主要疾病之一，其具有發(fā)病急、病死率高等臨床特點(diǎn)[1]。早期開通與梗死的相關(guān)血管，使受累的心肌恢復(fù)再灌注，能顯著降低患者的病死率，是治療STEMI的有效措施[2]。急診靜脈溶栓是早期開通STEMI相關(guān)血管、恢復(fù)心肌血流的重要治療方法[3]。近年來，泰安市中醫(yī)醫(yī)院采用靜脈加口服序貫溫陽益氣通脈方聯(lián)合瑞替普酶靜脈溶栓治療STEMI取得了較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取泰安市中醫(yī)醫(yī)院2019年1月—2021年5月收治的96例急性ST段抬高型心肌梗死患者，2組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究由院內(nèi)倫理委員會(huì)審核通過。見表1。

表1 2組STEMI患者臨床一般資料比較 (例，

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南(2019)》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；符合《胸痹心厥(冠心病心肌梗死) 急癥診療規(guī)范》[5]中陽虛血瘀證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主癥：心前區(qū)疼痛，疼痛徹背，動(dòng)則尤甚；畏寒肢冷。兼癥：自汗，氣短，脘腹脹滿，疲乏，舌淡胖，苔白膩，脈沉細(xì)而遲或結(jié)、代。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)年齡31～79歲；發(fā)病到來院時(shí)間在6 h內(nèi)；有溶栓指征；自愿受試，簽署知情同意書；無溶栓禁忌。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)合并肺臟、肝臟及腎臟等重要臟器功能嚴(yán)重不全者；對(duì)本研究用藥過敏者；近2～4周存在活動(dòng)性內(nèi)臟出血者；癡呆、精神異常、聾啞、表達(dá)障礙等無法配合治療者；惡性腫瘤患者；近2周內(nèi)患者服用過可能影響研究結(jié)局指標(biāo)評(píng)估的防治冠心病方面的藥物。

1.5 治療方法對(duì)照組給予靜脈溶栓加西醫(yī)常規(guī)治療。患者均于急診綠色通道迅速完善心電圖、心臟超聲及心肌損傷標(biāo)志物、BNP、凝血指標(biāo)、血常規(guī)等檢查，明確診斷后，急診溶栓團(tuán)隊(duì)立即就位采取注射用瑞替普酶(瑞通立，國藥準(zhǔn)字S20070023，山東阿華生物藥業(yè)有限公司)靜脈溶栓治療。2組患者均立即嚼服阿司匹林腸溶片(國藥準(zhǔn)字J20171021，拜耳醫(yī)藥保健有限公司，規(guī)格：100 mg)300 mg，口服硫酸氫氯吡格雷片(國藥準(zhǔn)字H20000542，深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：25 mg)300 mg后，給予瑞通立18 mg，用10 ml生理鹽水溶解后靜脈推注，5 min靜注完成，間隔30 min重復(fù)給藥1次。治療中，嚴(yán)格密切觀察患者生命體征，每隔30 min行18導(dǎo)聯(lián)心電圖；其后，2組均給予吸氧、常規(guī)抗凝、抗血小板、調(diào)脂、減輕心臟負(fù)荷、改善心室重構(gòu)、維持水電解質(zhì)平衡等基礎(chǔ)治療。2組患者均于溶栓后3～24 h內(nèi)行冠脈造影。

觀察組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上應(yīng)用溫陽益氣通脈法干預(yù)治療，具體方法如下：在溶栓的同時(shí)于1 h內(nèi)靜脈泵入溫陽益氣中成藥參附注射液(國藥準(zhǔn)字Z20043117，雅安三九藥業(yè)生產(chǎn))100 ml，而后序貫以溫陽益氣通脈法為主的中藥湯劑口服，處方如下：黨參20 g，干姜9 g，桂枝10 g，黃芪40 g，當(dāng)歸15 g，厚樸15 g，赤芍12 g，炙甘草6 g，瓜蔞15 g，薤白10 g，川芎15 g，紅花9 g，三七9 g。隨證加減，胸痛徹背、舌暗有瘀斑、脈澀者，加冰片(沖服)0.3～0.5 g,延胡索12 g；胃脘部痞悶不適伴有噯氣、泛酸或伴有脅肋脹痛者，加黃連6 g,吳茱萸1 g，川楝子10 g，枳殼l0 g；心悸、失眠者，加生龍骨(先煎)、生牡蠣(先煎)各30 g,制遠(yuǎn)志10 g,酸棗仁30 g。上方水煎取汁300 ml，每日1劑，早、晚分服。2組均治療14 d。

1.6 觀察指標(biāo)對(duì)比2組患者溶栓治療后血管再通率、不良事件、院內(nèi)死亡發(fā)生率。根據(jù)溶栓再通冠狀動(dòng)脈造影標(biāo)準(zhǔn)，采用TIMI分級(jí)[6]：梗死相關(guān)血管血流為TIMI達(dá)到0級(jí)、Ⅰ級(jí)時(shí)視為未開通，TIMI達(dá)到Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)時(shí)視為開通。不良事件包括溶栓后出血、嚴(yán)重心律失常、梗死后心絞痛以及心力衰竭。比較2組患者溶栓后行急診冠脈造影術(shù)檢查后出血事件發(fā)生情況。采用化學(xué)發(fā)光免疫法測(cè)定治療前后血清中心肌肌鈣蛋白I (Cardiac troponin I，cTnI)、N末端B型利鈉肽原(N-Terminal pro-brain natriuretic peptide，NT-proBNP)的水平；采用超聲心動(dòng)圖測(cè)定左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.7 療效判定標(biāo)準(zhǔn)顯效: 臨床癥狀消失，心電圖 ST段恢復(fù)到等電位線或抬高后回落大于70%；有效：臨床癥狀緩解，心電圖ST段抬高幅度回落到50%～70%；無效：未達(dá)到以上標(biāo)準(zhǔn)[7]。

2 結(jié)果

2.1 血管再通率 不良事件發(fā)生率觀察組血管再通 42例(87.50%)，未再通6例(12.50%)；對(duì)照組血管再通39例(81.25%)，未再通9例(18.75%)；組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.711，P>0.05)。觀察組患者的不良事件發(fā)生率25.00%明顯低于對(duì)照組72.92%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=22.051，P<0.05)，觀察組嚴(yán)重的心律失常、梗死后心絞痛事件的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.360，4.019，P<0.05)。見表2。

表2 2組心肌梗死患者治療后血管再通率 不良事件發(fā)生率比較 (例，%)

2.2 出血情況觀察組與對(duì)照組均未出現(xiàn)BARC 3型以上的出血情況，觀察組在BRAC 1型和2型出血風(fēng)險(xiǎn)上的發(fā)生均為1例(2.1%，1/48)，對(duì)照組在BRAC 1型和2型出血風(fēng)險(xiǎn)上的發(fā)生分別為3例(6.3%，3/48)、2例(4.2%，2/48)，但組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.321，P>0.05)。

2.3 總有效率治療后，觀察組的總有效率明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 2組心肌梗死患者療效比較 (例，%)

2.4 心功能相關(guān)指標(biāo)治療后，觀察組患者的cTnI、NT-proBNP均顯著低于對(duì)照組，LVEF顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組心肌梗死患者心功能相關(guān)指標(biāo)比較(例，

3 討論

STEMI早期行靜脈溶栓治療是恢復(fù)心肌再灌注的重要方法之一，對(duì)這種患者盡早實(shí)施再灌注治療可使閉塞不通的冠狀動(dòng)脈快速恢復(fù)血流，可明顯改善心?；颊吲R床癥狀、降低病死率，是決定其近期和遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵因素[8]。雖然近年來經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療技術(shù)飛速發(fā)展，但從中國國情以及臨床實(shí)踐出發(fā)，靜脈溶栓治療因其快速、經(jīng)濟(jì)、簡便易操作、效果顯著等特點(diǎn)仍然在再灌注治療中占有重要地位。瑞替普酶屬第三代溶栓藥物，較前兩代減少了用藥劑量，降低了出血等不良反應(yīng)，具有很強(qiáng)的纖維蛋白選擇性，適合彈丸式靜脈推注，使用較方便[9]。

STEMI屬中醫(yī)學(xué)“胸痹心痛”“真心痛”范疇，其發(fā)病機(jī)制主要責(zé)之于“陽微陰弦”，為本虛標(biāo)實(shí)之證。心為陽臟，主陽氣，以氣陽為要，其生理功能有賴于其他四臟之氣調(diào)節(jié)，心陽氣虛，不能正常鼓動(dòng)血液運(yùn)行，導(dǎo)致瘀血為患的病機(jī)貫穿病程始終[10]。本研究96例患者分析其病機(jī)主要為氣虛陽微、痰瘀互結(jié)，故應(yīng)用溫陽益氣通脈之法以辨證施治。本研究中，觀察組在應(yīng)用瑞替普酶溶栓的同時(shí)，靜脈所泵入的中成藥制劑。參附注射液是由參附湯提取的有效成分精制而成，具有益氣溫陽、回陽救逆等功效，其主要成分為人參皂苷、人參多糖和烏頭類生物堿，人參皂苷與烏頭堿類似物等作為α、β受體激動(dòng)劑，具有降低外周血管阻力、改善冠狀動(dòng)脈血流循環(huán)等作用[11]。參附注射液可保護(hù)心肌線粒體、改善氧化應(yīng)激反應(yīng)，提高心肌缺血再灌注，抑制心肌細(xì)胞凋亡，可一定程度上有效防治心肌損傷，降低心律失常發(fā)生率，發(fā)揮心肌保護(hù)作用[12,13]。本研究應(yīng)用參附注射液既起到溫陽益氣、改善癥狀的作用，又能解決溶栓時(shí)盡量少口服藥物，以減少胃腸道不良反應(yīng)，而后序貫中藥溫陽益氣通脈方進(jìn)行干預(yù)治療，使溫陽益氣通脈之法貫穿治療全程。方中干姜溫中散寒、回陽通脈，功善守而不走；桂枝溫經(jīng)通脈、助陽化氣；黨參補(bǔ)中益氣、健脾益肺；薤白可行氣導(dǎo)滯、通陽散結(jié)，四者共為君藥，起到溫陽益氣、通陽散結(jié)之功。黃芪補(bǔ)氣升陽、益衛(wèi)固表；與薤白等同用，用于胸陽不振、心脈瘀阻之胸痹心痛者；赤芍散瘀止痛；川芎功善活血行氣、祛風(fēng)止痛;三七可活血止血、散瘀止痛，以上共為臣藥。既可助君藥溫陽益氣，又可行氣活血，化瘀止痛。紅花可活血通經(jīng)、散瘀止痛；當(dāng)歸功可補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛；瓜蔞能寬胸理氣，化痰散結(jié)；厚樸燥濕化痰除滿，以上共為佐藥。既可寬胸理氣，又可行氣活血，化瘀止痛，正體現(xiàn)了“通則不痛”的治療原則。炙甘草既可補(bǔ)脾益氣，又能緩急止痛、調(diào)和諸藥，為本方使藥。全方共奏溫陽益氣、活血通脈之功。

本研究結(jié)果顯示，治療后，觀察組的血管再通率相對(duì)高于對(duì)照組(P>0.05)，臨床有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組治療后不良事件發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，尤其是嚴(yán)重的心律失常、梗死后心絞痛事件的發(fā)生率較對(duì)照組更低(P<0.05)。不僅如此，觀察組患者血清中心肌損傷相關(guān)指標(biāo)cTnI、NT-proBNP含量降低更明顯，心功能指標(biāo)LVEF升高更明顯(P<0.05)。由此可見，對(duì)STEMI患者實(shí)施溶栓的同時(shí)配合溫陽益氣通脈法靜脈方及口服序貫治療，可有效降低患者溶栓治療后的再灌注損傷程度，改善血管再通后的心肌灌注，減輕心肌損傷，改善心功能，減少不良事件發(fā)生率低，且出血風(fēng)險(xiǎn)低，值得臨床推廣應(yīng)用。