謝怡琳 萬(wàn)文蓉

抗生素相關(guān)性腹瀉(Antibiotic associated diarrhea, AAD)是指臨床上應(yīng)用抗生素導(dǎo)致患者腸道正常菌群失調(diào)而引起的醫(yī)源性腹瀉[1]。臨床癥狀主要為程度不一的腹瀉，多為水樣便，或見(jiàn)黏液膿血便、糊狀便或假膜等，常伴腹痛腹脹、發(fā)熱、惡心嘔吐，嚴(yán)重者甚至休克。據(jù)調(diào)查中國(guó)住院患者抗生素使用率高達(dá)80 %，且遠(yuǎn)甚國(guó)外30%[2]，因其抗生素濫用、亂用，成年人抗生素應(yīng)用AAD患病率為5%～30%[3]，尤其現(xiàn)今高級(jí)廣譜抗生素應(yīng)用比例在臨床不斷增加，導(dǎo)致AAD率日益升高。特別是免疫低下伴基礎(chǔ)病多樣化的老年患者，加之老年人腸道有益菌數(shù)量減少，胃黏液缺乏、吸收弱、胃黏膜萎縮等因素，成為AAD高發(fā)人群，可高達(dá)約40 %[4]。而目前西醫(yī)治療現(xiàn)狀并不理想，雖短期可控但復(fù)發(fā)率高，長(zhǎng)期預(yù)后差[5]。從中醫(yī)學(xué)角度，抗生素多為苦寒瀉火之品，大量使用則易耗傷陽(yáng)氣，老年人以本虛為主的體質(zhì)，故當(dāng)抗生素之苦寒藥毒蓄積日久，易傷脾腎之陽(yáng)，脾胃運(yùn)化無(wú)權(quán)，水濕停滯，發(fā)為泄瀉。故筆者通過(guò)臨床實(shí)踐及理論研究提出健脾利濕、溫陽(yáng)補(bǔ)腎之法，標(biāo)本兼治往往能取得較好的臨床療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料納入本課題的80例ADD患者均來(lái)源于2019年1月—2021年1月北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門(mén)醫(yī)院針灸科及消化科住院部。將其隨機(jī)分為溫針組與西藥組各40例。溫針組中，男20例，女20例；年齡61～87歲，平均(65. 5±14.3)歲。西藥組中，男18例，女22例；年齡62～86歲，平均(64.7±13.5)歲。2組ADD患者的年齡、性別及病情程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P≥0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照2001年1月中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)中醫(yī)院感染管理專業(yè)委員會(huì)制定的《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》[6]中抗生素相關(guān)性腹瀉的診斷標(biāo)準(zhǔn):曾于近期應(yīng)用或正在使用抗生素(8周內(nèi)或者住院72小時(shí)后)出現(xiàn)腹瀉，可伴大便性狀改變?nèi)缢畼颖?、血便、糊狀便、黏液膿血便或?jiàn)斑塊條索狀偽膜，可合并以下情況之一：①可伴有發(fā)熱癥狀≥38 ℃；②腹痛或腹部不適，可伴壓痛或者反跳痛；③血常規(guī)檢查提示白細(xì)胞升高。

臨床診斷基礎(chǔ)上，符合下述之一即可診斷：①有腸道菌群失調(diào)的實(shí)驗(yàn)室診斷依據(jù)，即大便涂片可見(jiàn)霉菌；②結(jié)腸鏡檢查見(jiàn)腸壁充血、水腫、出血，或見(jiàn)2～20 mm灰黃(白)色斑塊偽膜；③細(xì)菌毒素測(cè)定證實(shí)。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]擬定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)疾病診斷標(biāo)準(zhǔn):①大便≥3次/d，糞質(zhì)清稀，甚如水樣；②腹痛，腹脹，腸鳴食少等胃腸道癥狀；③發(fā)熱，神疲懶言，體倦乏力等全身癥狀； 上述第①項(xiàng)必須符合，② ③項(xiàng)可兼具。(2)辨證分型及證候診斷標(biāo)準(zhǔn):①寒濕困脾證:大便清稀如水，腹部冷痛，脘腹部脹悶，腸鳴，頭身困重，畏寒肢冷，口膩納呆，舌質(zhì)淡，苔薄白或白膩，脈濡緩。②熱內(nèi)蘊(yùn)證: 腹痛，泄下急迫，里急后重，肛門(mén)灼熱感，便黏不爽，氣味臭穢，身重發(fā)熱，小便黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。③胃虛弱證:大便溏瀉，腹部隱痛喜按，納少，飯后腹部脹滿，肢體倦怠乏力，面色萎黃，舌質(zhì)淡，舌體胖大邊齒痕，苔白，脈細(xì)弱。④脾腎陽(yáng)虛證:久瀉久痢，或五更泄瀉，腹中冷痛，下利清谷，面部浮腫晄白，腰膝酸軟，畏寒肢冷，小便頻，尤夜尿多；舌質(zhì)淡，舌體胖大有齒痕，苔白脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合西醫(yī)AAD的診斷標(biāo)準(zhǔn)，中醫(yī)辨證為脾腎陽(yáng)虛型;②入選年齡≥60歲;③知情同意者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①不符合病例納入診斷及證型標(biāo)準(zhǔn)者；②非應(yīng)用抗生素原因引起的腹瀉者；③抗生素相關(guān)性腹瀉中偽膜性腸炎和出血性腸炎者；④合并心腦、肝腎、內(nèi)分泌與血液系統(tǒng)的嚴(yán)重原發(fā)疾病或并發(fā)癥，及患有其他正進(jìn)行藥物治療影響觀察的腹瀉以外的疾病和精神病患者。

1.5 剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)①研究中發(fā)生不良事件，被迫中止或要求試驗(yàn)中止；②自行退出本研究；③未能遵循醫(yī)囑治療，或期間自行服用其他藥物或進(jìn)行其他治療，依從性差；④中途各種原因?qū)е碌氖гL。

1.6 治療方法在患者確診疾病后，立即停止使用相關(guān)抗生素。并根據(jù)實(shí)際情況，給予2組相同的補(bǔ)液、糾正電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充白蛋白等基礎(chǔ)治療。在此基礎(chǔ)上，2組分別采用以下治療方法。

溫針組：取穴：氣海、關(guān)元、天樞、命門(mén)、中脘、下脘、神闕、足三里、上巨虛、陰陵泉。操作方法:患者穴位定位后行局部常規(guī)消毒，選用規(guī)格為0.3 mm×40 mm毫針針刺。除了神闕穴采用隔姜灸30 min外，余穴均采用針刺直刺25～30 mm。針刺手法：上巨虛和陰陵泉實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)平補(bǔ)平瀉手法；氣海、關(guān)元、天樞、中脘、下脘、足三里實(shí)施提插捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。諸穴得氣后，在氣海、關(guān)元、中脘、天樞、足三里穴的針柄上套置長(zhǎng)約2 cm左右的艾段施灸，留針約30 min。待取針后俯臥位于命門(mén)穴采用隔姜灸30 min。隔天1次，10次(共3周)為一個(gè)療程。西藥組：予以口服雙歧三聯(lián)活菌膠囊(培菲康膠囊)(上海信誼藥廠生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字 S10950032)治療。治療方法：每日用低于40 ℃溫水在早晚餐2 h后送服， 3粒/次，每日2次，連服3周。注意藥品應(yīng)貯存于2～8 ℃冰箱中。溫針組和西藥組均治療3周。

1.7 療效觀察

1.7.1 臨床癥狀療效觀察參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，設(shè)定以大便次數(shù)、大便性狀及腹脹腹痛的不同程度的中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 中醫(yī)證候量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)

1.7.2 實(shí)驗(yàn)室療效標(biāo)準(zhǔn)菌群檢測(cè)：大便霉菌的陽(yáng)性、陰性進(jìn)行療效分析。細(xì)胞免疫功能檢測(cè)：于治療前后檢測(cè)外周血總T淋巴細(xì)胞(CD3+)、輔助性T淋巴細(xì)胞(CD4+)、細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞(CD8+)。

1.7.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中醫(yī)新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[7]，采用尼莫地平計(jì)算公式，設(shè)定療效量化分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：①臨床痊愈:臨床癥狀、體征消失或基本消失，n≥95%；②顯效:臨床癥狀、體征明顯改善，70% ≤n≤95%；③有效:臨床癥狀、體征均有好轉(zhuǎn)，30%≤n ≤70%；④無(wú)效:治療后臨床癥狀無(wú)明顯變化甚至加重，n<30%。采用計(jì)算公式(尼莫地平法)為: 療效指數(shù)(n)=治療前積分-治療后積分÷治療前積分× 100%。

1.7.4 觀察時(shí)點(diǎn)治療前、治療后1 d 各填寫(xiě)臨床癥狀積分表以及實(shí)驗(yàn)室檢查1次。

2 結(jié)果

病例收集情況：本研究共收集80例病例，研究治療過(guò)程中脫落5例，余75例完成該課題研究。其中溫針組有38例，西藥組有37例。

2.1 2組患者臨床癥狀量化積分比較2組治療前的臨床癥狀量化積分值對(duì)比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性；經(jīng)治療，2組臨床癥狀積分值比治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，表明溫針和西藥2種治療方法均能改善患者腹痛復(fù)雜、腹瀉次數(shù)、大便性狀等臨床癥狀； 而治療后組間比較，結(jié)果提示溫針組臨床癥狀療效均優(yōu)于西藥組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后改善比較 (分，

2.2 2組患者治療前后大便霉菌指標(biāo)比較治療前，2組大便霉菌指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)，具有可比性。治療后，2組的大便霉菌指標(biāo)均較前顯著改善(均P<0.05)，說(shuō)明溫針治療和西藥治療均能改善患者大便霉菌指標(biāo)；治療后，2組大便霉菌轉(zhuǎn)陰率的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫針組改善大便菌群的療效更為顯著。見(jiàn)表3。

表3 2組患者治療前后大便霉菌改善比較 (例，%)

2.3 2組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較治療前，2組免疫功能比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05),具有可比性。治療后，2組免疫功能比治療前顯著增高(均P<0.05)，說(shuō)明溫針治療和西藥治療均能改善患者CD3+、CD4+免疫功能，2組間對(duì)比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示溫針組改善免疫功能CD3+、CD4+值更為顯著。但2組治療后CD8+比治療前雖降低，2組治療后指標(biāo)較治療前差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者治療前后免疫功能結(jié)果比較

2.4 2組患者臨床療效比較經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析2組治療均有效，但溫針組在有效率方面與西藥組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，提示溫針組患者的臨床療效優(yōu)于西藥組。見(jiàn)表5。

表5 2組患者治療前后療效比較 (例，%)

3 討論

老年人抗生素相關(guān)性腹瀉屬中醫(yī) “泄瀉”范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，抗生素多為苦寒瀉火之品，易傷脾陽(yáng)，尤其隨著抗生素使用時(shí)間加長(zhǎng)，導(dǎo)致“苦寒傷胃”，正如《脾胃論》論述：“苦寒藥當(dāng)從權(quán)使用，中病即止，不可過(guò)之，過(guò)則助陰傷陽(yáng)，損傷元?dú)狻薄＠夏昊颊弑举|(zhì)容易脾虛鍵運(yùn)無(wú)權(quán)，正如《靈樞·天年》云：“七十歲，脾氣虛，皮膚枯”。加之抗生素這類“苦寒藥能大伐生氣”(《血證論》)。故容易脾陽(yáng)虧虛，水谷精微不化，濕濁內(nèi)生則發(fā)為泄瀉[8]。此外，“腎為胃之關(guān)，開(kāi)竅于二陰，所以二便之開(kāi)閉，皆腎臟之所主。今腎中之陽(yáng)氣不足，則命門(mén)火衰，而陰寒極盛之時(shí)，則令人洞泄不止也”(《景岳全書(shū)》)。所以老年患者本易腎氣虧虛，抗生素使用如若未中病即止，則虛者更虛，命門(mén)火衰不暖中土，脾陽(yáng)虧虛，運(yùn)化無(wú)權(quán)，陰寒水濕與藥毒壅滯于腸中，頑而不化，導(dǎo)致大腸傳導(dǎo)失司，發(fā)為泄瀉。故筆者在臨床實(shí)踐上運(yùn)用補(bǔ)火生土、固腸止瀉治療該病，臨床上收到較為滿意的療效。

該針灸處方是以四神止瀉方(氣海、關(guān)元、命門(mén)、天樞)作為基礎(chǔ)，結(jié)合腹針中引氣歸元法(氣海、關(guān)元、中脘、下脘)化裁而來(lái)。四神止瀉方來(lái)自《神灸經(jīng)綸》：“腎泄，夜班后及寅卯之間泄者，命門(mén)、天樞、氣海、關(guān)元。泄瀉脾腎不足者，灸命門(mén)、關(guān)元”，其功效：①補(bǔ)火生土、培補(bǔ)脾陽(yáng)，溫煦腎陽(yáng)；②溫運(yùn)腸道水濕，通調(diào)三焦。故選取關(guān)元為主穴，該穴為小腸經(jīng)募穴，乃三焦元?dú)馑l(fā)，系命門(mén)真陽(yáng)之處，為“元陰元陽(yáng)閉藏之所”，故既善補(bǔ)元?dú)庥帜芮逑陆節(jié)裥?，結(jié)合溫灸可溫腎壯陽(yáng)利尿，以期達(dá)到“利小便以實(shí)大便”之功效。佐以“氣之?！敝畾夂Ｑ?，補(bǔ)全身原氣以益脾胃運(yùn)化，使生氣之源不斷。天樞既為足陽(yáng)明胃經(jīng)之經(jīng)穴，亦是大腸經(jīng)的募穴?！端貑?wèn)·六微旨大論》如此描述:“天樞之上，天氣主之；天樞之下，地氣主之”。故乃天地陰陽(yáng)之氣的樞紐交合處，能調(diào)臟腑、理氣機(jī)。能助消化吸收腸道之水谷精微以及排除濁氣糟粕，是治療腹瀉要穴。命門(mén)穴位于兩腎之間，通于腎氣，乃元?dú)庵?，正如《難經(jīng)·三十九難》:“命門(mén)者……其氣與腎通”。故取之有培本固腎，溫補(bǔ)腎陽(yáng)之功效。四穴合用共奏補(bǔ)火生土、固腸止瀉之功。而腹針中的引氣歸元，取位于中焦的“腑會(huì)”中脘及下脘二穴以補(bǔ)脾胃，調(diào)氣機(jī)，理三焦，化濕滯之功，結(jié)合氣海、關(guān)元二穴具有培土固先天之本，旨在“以后天養(yǎng)先天”之意。神闕位于臍中，乃中下焦之樞紐，通過(guò)任督?jīng)_帶四脈通屬全身之經(jīng)絡(luò)。清代吳師機(jī)曰:“臍者，腎間之動(dòng)氣也，氣通百脈，布五臟六腑”。此穴具有溫通脾腎、溫補(bǔ)元陽(yáng)功效，常用于治陽(yáng)氣不振之證。而AAD老年患者多為脾腎陽(yáng)氣虧虛引發(fā)的腹瀉，故該穴采用隔姜灸，將生姜之溫性、灸火之熱力相結(jié)合，從而取得健運(yùn)脾陽(yáng)，溫經(jīng)散寒，扶正祛邪的功效。正如《針灸資生經(jīng)》描述:“若灸溏瀉，臍中第一、三陰交等穴乃其次也……宜先灸臍中，次灸關(guān)元等穴”。體穴中足三里正所謂“肚腹三里留”，具有健脾和胃、止痛止瀉、扶正培元功效，是治療胃腸疾病的必取之穴。而上巨虛為大腸經(jīng)的下合穴，因“合治內(nèi)腑”，合用陰陵泉健脾利水之效，三穴共奏固腸止瀉、健脾和胃之功效。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)方面，研究發(fā)現(xiàn)艾灸的熱輻射波長(zhǎng)要比其他材料更短，滲透力在透皮時(shí)更強(qiáng)更集中，能透達(dá)機(jī)體深層，達(dá)至神經(jīng)血管之處[9]。尤其胃腸局部的灸法更能滲透肌表到達(dá)胃腸，既能促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，又能減弱胃腸的亢進(jìn)以雙向調(diào)節(jié)胃腸。而選穴上，李祿等[10]研究針刺足三里和天樞能夠有效修復(fù)脾虛型小鼠的小腸組織和乙酰膽堿的損傷，有效地抑制小腸平滑肌細(xì)胞的凋亡，顯著改善小腸神經(jīng)和平滑肌網(wǎng)絡(luò)結(jié)構(gòu)，進(jìn)而維持正常的腸道生理功能，促進(jìn)胃腸的修復(fù)。神闕穴即肚臍，周邊血管分布獨(dú)特，上有腹壁上動(dòng)靜脈和胸腹壁靜脈，下有腹壁淺動(dòng)靜脈及腹壁下動(dòng)靜脈，臍周還有靜脈網(wǎng)。因此臍部血液循環(huán)系統(tǒng)較好，且臍部皮下無(wú)脂肪組織，屏障功能最弱，艾灸更易穿透吸收。故可通過(guò)刺激肚臍周圍的神經(jīng)，經(jīng)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)作用達(dá)到改善消化道系統(tǒng)的功能[11]。除了胃腸道系統(tǒng)，特別是在免疫方面，鄧樹(shù)泳等[12]對(duì)“陽(yáng)虛”模型小鼠進(jìn)行命門(mén)灸，能改善小鼠的體液免疫和細(xì)胞免疫(即胸腺和脾臟的SOD活性和MDA含量)。同時(shí)亦有研究表明，針刺上巨虛穴可通過(guò)調(diào)整淋巴和胸腺的變化，改善胸腺、淋巴的人體免疫系統(tǒng)[13]。

本研究結(jié)果顯示，運(yùn)用四神止瀉溫針?lè)街委熇夏昕股叵嚓P(guān)性腹瀉(脾腎陽(yáng)虛型)患者可明顯改善臨床癥狀，能改善大便霉菌和血清免疫功能。說(shuō)明四神止瀉溫針?lè)娇梢哉{(diào)節(jié)機(jī)體免疫應(yīng)答，改善胃腸道功能起到較好的臨床療效。