顧常慶 任玉軍 馬紅煒 王 江 王 鵬 劉躍春

腰椎間盤突出癥(LDH)是一種由纖維環(huán)或髓核向周圍突出，超過相鄰的椎體終板邊緣，從而壓迫神經(jīng)根或脊髓所引所引起的病癥，在臨床上發(fā)病率高，病程較長[1]。國內(nèi)外對于腰椎間盤突出癥的治療，總體上可分為手術(shù)治療和非手術(shù)治療[2,3]。目前，上述2種治療方法各有其相應(yīng)的優(yōu)缺點(diǎn)。非手術(shù)治療手段包括腰椎牽引、物理治療、神經(jīng)阻滯、功能鍛煉及藥物治療等。在臨床中能夠發(fā)揮一定的療效，其中在傳統(tǒng)中醫(yī)理論指導(dǎo)下的治療手段在非手術(shù)治療中占據(jù)著重要的地位，特別是針灸、推拿、中藥等治療手段能夠取得明顯的療效。針灸善于治療經(jīng)絡(luò)疾病[4]，特別是對于各種疼痛類疾?。凰幬锷朴谡{(diào)理臟腑疾病，可以很好地對機(jī)體氣血陰陽進(jìn)行補(bǔ)充，但對局部治療的針對性不強(qiáng)[5]。由上所述，針?biāo)幒嫌檬歉纳芁DH臨床癥狀的有效手段。內(nèi)熱針是在傳統(tǒng)針灸的基礎(chǔ)上結(jié)合了現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)所延伸出的新型針法，在改善LDH患者病情方面能夠取得一定的治療效果。復(fù)元活血湯能夠減輕患者的瘀血情況，緩解LDH的臨床疼痛癥狀[6]，故本研究擬采用針?biāo)幝?lián)合方式，將2種療法的優(yōu)勢有機(jī)地結(jié)合，使2種方法相互得到增強(qiáng)和補(bǔ)充，提高臨床療效。為此病的中醫(yī)治療方式提供新的手段。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2017年9月—2020年9月收治的腰椎間盤突出癥患者120例，采用隨機(jī)數(shù)字表法，將患者分為內(nèi)熱針聯(lián)合復(fù)元活血湯治療組(針?biāo)幝?lián)合組)、內(nèi)熱針治療組(內(nèi)熱針組)以及復(fù)元活血湯治療組(中藥組)各40例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考西醫(yī)LDH診斷標(biāo)準(zhǔn)《臨床診療指南骨科分冊》[7]，存在腰痛或下肢放射痛等癥狀，有時(shí)可腿痛重于腰痛，既往可有慢性腰部疼痛病史；可有腰椎彎曲、腰部活動受限、腰椎生理曲度變直、活動度減少。影像學(xué)檢査如X光線片可發(fā)現(xiàn)腰椎椎間隙變窄、腰椎生理曲度變直，CT、MRI或椎管造影等顯示腰椎間盤突出、椎管受壓等。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn)：①入院后經(jīng)影像學(xué)檢查，X線攝片檢查:脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，病變椎間隙變窄，相鄰邊緣有骨贅增生。CT檢查：椎間盤呈現(xiàn)不同程度突出。結(jié)合癥狀表現(xiàn)，確診為腰椎間盤突出癥者。②病程≥6個(gè)月。③患者依從性較好。④患者入院及隨訪資料齊全。⑤同意并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并有腰椎結(jié)核及其他脊柱疾病病史。②合并嚴(yán)重的肝腎、心肺功能障礙及傳染性疾病。③中途退出研究者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法內(nèi)熱針治療方法：①體位。取舒適俯臥位，暴露口、鼻，保持呼吸道暢通，并將心電監(jiān)護(hù)儀器安裝調(diào)試好。②選穴。上腰段確定腰1至腰3棘突位置，以突出部位對應(yīng)的夾脊(雙)及腎俞(雙)作為主穴，風(fēng)市、環(huán)跳、委中、陽陵泉、昆侖、絕骨、殷門、承山8個(gè)穴位作為配穴，根據(jù)患者病情可增加3～5個(gè)配穴，內(nèi)熱針消毒，取穴進(jìn)針，針尖深度至骨膜處，待針刺夾脊穴時(shí)有針感向腰骶部或下肢傳導(dǎo)時(shí)將內(nèi)熱針針柄與加熱套管相連接。③恒溫加熱。加熱溫度為42 ℃，加熱20 min。④拔針。待加熱完畢后拔出內(nèi)熱針，仰臥位休息10 min后返回病房。

復(fù)元活血湯治療方法：藥物組成：柴胡15 g，大黃10 g，天花粉9 g，當(dāng)歸9 g，紅花6 g，炮甲珠6 g，桃仁 9 g，甘草9 g。血瘀證加乳香、沒藥各10 g；寒濕證加獨(dú)活12 g，防風(fēng)10 g，雞血藤30 g；濕熱證加黃柏12 g，蒼術(shù)12 g，薏苡仁15 g；肝腎虧虛證中偏陽虛加炮附片3 g，肉蓯蓉15 g，烏藥6 g，沉香6 g。偏陰虛加熟地黃30 g，黃精10 g，龜甲10 g。每日1劑，水煎服。

1.4.2 觀察指標(biāo)采用腰椎評分(JOA)、視覺模擬評分(VAS)、腰屈曲范圍(LFR)和療效評價(jià)。評價(jià)時(shí)間點(diǎn)定為療程結(jié)束后7 d、1個(gè)月以及3個(gè)月。JOA評分總分為29分，內(nèi)容包括主觀癥狀(9分)、3項(xiàng)臨床體征(6分)、7項(xiàng)日?；顒邮芟薅?ADL)(14分)，評分越高表示功能障礙越小。主觀癥狀包括：①腰痛，分為4等級：0級——完全沒有腰痛感；1級——偶爾有輕微腰痛；2級——多次腰痛且偶爾非常嚴(yán)重；3級——多次感受到劇烈腰痛。②下肢痛麻，共4等級。0級——僅有痛感，不麻；1級——偶爾出現(xiàn)輕微麻痛；2級——頻繁發(fā)作輕微麻痛；3級——偶然間出現(xiàn)嚴(yán)重的持久麻痛。③步行能力，分為4等級。1級——正常；2級——超過500 M出現(xiàn)痛麻乏力；3級——從100～500 M之間出現(xiàn)痛麻乏力。各項(xiàng)指標(biāo)均正常為滿分(9分)。臨床體佂包括①直腿抬高試驗(yàn)，結(jié)果分為3個(gè)等級：0級——正常，1級——抬高30°～70°，2級——抬高30°以下。②感覺障礙，分為3個(gè)等級：0級——沒有任何感覺障礙，1級——感覺障礙較輕，2級——感覺障礙較重。③運(yùn)動障礙，分為3個(gè)：0級——正常(四肢肌力5級)，1級——肌力4級，2級——肌力低于4級。日常生活受限度：包括臥位翻身以及站立位，坐位以及身體前傾位，洗漱、舉持重物以及行走7個(gè)方面。將指標(biāo)結(jié)果分為3個(gè)等級，分別為輕、中、重。全部正常時(shí)獲得滿分。分別計(jì)算每個(gè)患者的改善指數(shù)和改善率。改善指數(shù)=(治療后評分-治療前評分)/治療后評分×100%，改善率=(治療后評分-治療前評分)/(正常評分-治療前評分)×100%。

VAS評分采用壓痛閾值法，0～10疼痛遞增，0為無痛，10為劇痛?；颊呷「┡P位，將手持測痛儀探頭置于患者腰骶部疼痛部位豎直向下按壓皮膚，當(dāng)患者感到疼痛時(shí)停止按壓，測量壓痛閾值(PPT)，單位kg/cm2。被測部位病變越重，對壓痛越敏感，壓痛閾值越低，反之越高。

LFR評估方法在患者放松狀態(tài)下，取站立時(shí)中指尖到地面的距離記錄，然后讓患者向前彎曲脊柱至極限，再次測量中指尖到地面的距離記錄，取2次測量值差值的絕對值。

1.4.3 療效標(biāo)準(zhǔn)參照國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定。治愈：直腿抬高試驗(yàn)陰性，腰腿痛癥狀消失，腰部活動功能正常，工作生活完全恢復(fù)正常。療效率≥90%。顯效：直腿抬高試驗(yàn)大于70°，癥狀明顯減輕，腰部活動功能基本正常，日常生活及工作不受影響，療效率≥70%。有效：直腿抬高試驗(yàn)大于60°，癥狀有所緩解，腰部活動功能較治療前有所改善，日常生活及工作受影響，療效率≥30%。無效：臨床癥狀無改善甚至加重。

2 結(jié)果

2.1 JOA評分比較3組治療后JOA評分均較治療前顯著提高，且其中針?biāo)幝?lián)合組JOA評分升高最為顯著，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 3組腰椎間盤突出癥患者治療前后JOA評分比較 (分，

2.2 VAS評分及LFR評估治療后，3組VAS評分均較治療前明顯降低，LFR較治療前明顯升高，且針?biāo)幝?lián)合組較其他2組VAS評分更低，LFR更大，差異均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 3組腰椎間盤突出癥患者治療前后疼痛VAS評分及LFR評估比較 (例，

2.3 療效治療后針?biāo)幝?lián)合組總有效率為95.0%，在3組中療效更優(yōu)，差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 3組腰椎間盤突出癥患者治療后療效比較 (例，%)

3 討論

中醫(yī)認(rèn)為，腰為腎之府，椎間盤屬中醫(yī)“筋”的范疇，而筋為肝之屬，正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“肝者，罷極之本，魂之居也。其華在爪，其充在筋，以生氣血”。故而LDH多與因肝腎虧損、氣血失養(yǎng)筋骨退化，加之外邪侵入，經(jīng)絡(luò)閉阻、血脈不暢。內(nèi)熱針是針刺與熱療結(jié)合的一種新興的治療手段，通過密集結(jié)合解熱的針刺針對軟組織病變區(qū)域進(jìn)行直接干預(yù)，改善收縮痙攣的肌肉狀態(tài)，增加軟組織血流量，改善缺血[8]。已有文獻(xiàn)報(bào)道內(nèi)熱針可以令骨骼肌加速再生和再血管化，改善骨骼肌缺血情況，減輕痙攣肌肉的張力和無菌性炎癥，促進(jìn)肌肉的更新修復(fù)[9]。和傳統(tǒng)牽引療法相比，通過內(nèi)熱針治療后，腰椎間盤突出癥患者的疼痛癥狀更輕，局部壓痛緩解更明顯，生活質(zhì)量更高[10]。有學(xué)者研究也進(jìn)一步證實(shí)治療腰椎間盤突出癥可使患者豎脊肌、腰大肌橫截面積增大，并可明顯緩解患者疼痛并改善患者功能障礙[11]。

通過實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，肝腎虧虛、氣血運(yùn)行失司，必然會引起瘀血，所以活血化瘀是治療本病不可或缺的法則之一。治療時(shí)合用益氣活血、扶正祛邪的中藥輔助能夠更有利于內(nèi)熱針發(fā)揮作用。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，活血化瘀類中藥能夠降低LDH引起的IgG、IgM的升高，降低動物模型黃韌帶中黃韌帶磷脂酶A2(PLA2)的合成，減少炎癥介質(zhì)的合成[12]。復(fù)元活血湯出自《醫(yī)學(xué)發(fā)明》：“跌打損傷，兩脅疼痛不可忍所制”，雖然是傷科用藥，但對于LDH而言也可取得明顯的臨床療效。方中大黃活血化瘀；柴胡疏肝調(diào)氣，活絡(luò)通痹；桃仁、紅花活血祛瘀、通經(jīng)活絡(luò)；炮甲珠破血逐瘀；天花粉生津潤燥，清熱涼血；當(dāng)歸活血補(bǔ)血，止痛。上述藥物聯(lián)合應(yīng)用，具有通經(jīng)活絡(luò)和舒肝止痛等作用。多項(xiàng)研究證實(shí)，復(fù)元活血湯治療腰椎間盤突出癥效果明顯優(yōu)于雙氯芬酸鈉等非甾體抗炎藥[13,14]。本研究發(fā)現(xiàn)，與單用相比，內(nèi)熱針聯(lián)合復(fù)元活血湯在相同時(shí)間內(nèi)對患者的療效最佳，其VAS評分最高，疼痛癥狀得到顯著減輕，有效提高了LFR。此外，也有臨床的相關(guān)報(bào)道證實(shí)了復(fù)元活血湯聯(lián)合其他治療手段也能取的一定的療效。薛保才[15]考察復(fù)元活血湯結(jié)合中醫(yī)整骨手法治療LDH時(shí)，治療可在短時(shí)間內(nèi)有效緩解患者腰腿疼痛癥狀，且安全有效。

綜上所述，內(nèi)熱針與復(fù)元活血湯的聯(lián)合使用優(yōu)勢互補(bǔ)，有效提高了腰椎間盤突出癥的療效，減輕腰部疼痛，改善腰部功能和腰屈曲程度，值得在臨床中推廣使用。