徐 午 曹連波 黃阿勇

兒童蓋氏骨折主要表現(xiàn)為橈骨中下1/3骨折，尺骨小頭或骨骺分離或下尺橈關(guān)節(jié)分離。近年來隨著社會發(fā)展，兒童戶外活動時間及運動形式增加，外傷增多，兒童前臂骨折呈現(xiàn)增多趨勢?？紤]患者年齡特點，兒童蓋氏骨折常誤診為單純橈骨遠端骨折，繼而導(dǎo)致不良的臨床治療效果，影響患者腕關(guān)節(jié)及前臂功能。臨床上常用的手術(shù)治療[1]需充分考慮手術(shù)瘢痕、術(shù)中骨骺損傷、麻醉風險、腕關(guān)節(jié)功能康復(fù)等不良因素，給患者及家屬帶來諸多困擾。結(jié)合兒童骨折塑形能力強、愈合快的特點，采用中醫(yī)正骨手法閉合復(fù)位，多能達到理想復(fù)位[2]?，F(xiàn)回顧性分析北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院2016年7月—2021年5月門(急)診治療的 24例兒童蓋氏骨折病例，做如下總結(jié)匯報。

1 資料與方法

1.1 一般資料北京市門頭溝區(qū)中醫(yī)醫(yī)院門(急)診2016年7月—2021年5月來接診小兒蓋氏骨折病例共計24例，其中男16例，女8例；年齡3～16歲，平均年齡8.26歲。

1.2 操作方法

1.2.1手法整復(fù)以右側(cè)患肢為例(對側(cè)相反)?；純喝∽唬贾缤庹?，屈肘90°，掌心向下，助手持握大臂及肘部維持固定，術(shù)者兩手分別持握患肢的大小魚際，雙拇指置于橈骨遠端背側(cè)，食指置于橈骨遠端掌側(cè)，對抗牽引，持續(xù)牽引1～2 min。術(shù)者右手拇指與食指壓緊并固定患肢尺骨中下段，左手拇指置于橈骨遠端背側(cè)下按骨折端，擴大掌側(cè)成角，使骨折斷端背側(cè)皮質(zhì)相頂，繼而牽引下置于骨折掌側(cè)食指上提，背側(cè)拇指下按，反折復(fù)位，部分患者可聞及“咔嚓”音，糾正力線及成角，并施以理筋手法，歸擠手法復(fù)位下尺橈聯(lián)合分離，整復(fù)一氣呵成。

1.2.2 固定方法患肢前臂皮膚周圍放置棉布襯墊，予以掌、背及橈側(cè)夾板均需過腕關(guān)節(jié)固定，捆扎帶三段式固定并調(diào)整夾板松緊，以上下浮動1 cm為宜?；贾氨蹜业跤谛厍爸辛⑽?，固定時間為3～4周[3]。

1.2.3 手法整復(fù)并固定后予以復(fù)查患肢前臂正側(cè)位X線平片，評估手法整復(fù)效果，必要時再次同樣手法再次調(diào)整并重新固定。

1.2.4 隨訪時間囑患者及家屬手法整復(fù)術(shù)后第3天、第7天、第14天、第21天來院復(fù)查。結(jié)合患肢情況拍攝患肢前臂全長正側(cè)位(或腕部正側(cè)位)X線片，并及時調(diào)整夾板。夾板如有松動、皮膚卡壓等不適情況及時來院調(diào)整固定。

2 結(jié)果

24例患者均取得跟蹤回訪，骨折臨床愈合時間為16～28 d，平均19.16 d。療效評估標準為[4，5]：優(yōu)：骨折斷端解剖復(fù)位，腕關(guān)節(jié)及前臂功能活動正常，無活動受限、疼痛不適；良：骨折接近解剖復(fù)位，腕關(guān)節(jié)及前臂活動功能損失小于10%，無活動痛及局部壓痛或前臂活動時不適感；可：骨折斷端對位達到50%，腕關(guān)節(jié)活動及前臂旋轉(zhuǎn)功能減損大于 10%并小于 30%。有輕度活動痛及局部壓痛，但不影響正常生活；差：骨折對位 小于 50%復(fù)位失敗，腕關(guān)節(jié)活動及前臂旋轉(zhuǎn)功能減損大于 30%，有活動痛及局部壓痛，影響正常生活。此次臨床病例結(jié)果分析總結(jié)見表1，典型病例見圖1。

表1 24例患者隨訪療效

圖1 郭某 男 16歲

3 討論

兒童蓋氏骨折的損傷機制及特點。蓋氏骨折以腕關(guān)節(jié)背屈、手掌著地跌倒時間接暴力致傷最常見[6,7]。暴力通過橈腕關(guān)節(jié)作用于橈骨產(chǎn)生骨折，同時伴有剪切力撕裂三角纖維軟骨或尺骨莖突撕脫致橈尺遠側(cè)關(guān)節(jié)脫位。兒童蓋氏骨折時，由于兒童骨骺韌性較大，橈骨骨折可為弓形彎曲。同時由于韌帶抗損傷強度較大，骨間膜損傷較輕，所以明顯的下尺橈關(guān)節(jié)脫位少見[8]。這就為臨床漏診、誤診創(chuàng)造了前提。

漏診或誤診是兒童蓋氏骨折治療的主要障礙。兒童患者跌撲傷至前臂及腕部疼痛活動受限者應(yīng)充分考慮患者是否伴有尺橈骨上、下聯(lián)合分離損傷。臨床X線平片拍攝時往往由于患者體位及投射角度等因素往往影響臨床醫(yī)師判斷病情。臨床上兒童蓋氏骨折發(fā)病率可能高于預(yù)期。臨床醫(yī)師需仔細查體判斷尺橈聯(lián)合分離移位情況、拍攝前臂正側(cè)位X線片測量尺、橈骨遠端關(guān)節(jié)面尺偏角度等手段，評估患肢是否存在下尺橈聯(lián)合分離情況的存在。必要時可以通過腕部MRI檢查輔助判斷[8]。

手法整復(fù)治療兒童橈骨遠端青枝骨折療效明顯[9，10]。通過手法整復(fù)并予以適當固定治療，患者多在4周內(nèi)可恢復(fù)患肢功能。此次回顧性研究中討論的分指折頂手法，充分考慮到患者骨質(zhì)及損傷特點，固定患肢尺骨中下段，為整復(fù)橈骨遠端提供了固定基準線。使用牽引、折頂手法糾正橈骨下1/3骨折使手法整復(fù)過程簡化，能最小化患者病痛。小夾板固定橈骨遠端骨折是中醫(yī)骨傷科醫(yī)師常用操作技術(shù)，臨床應(yīng)用廣泛。

手法整復(fù)術(shù)的治療過程中風險因素較多：少數(shù)地區(qū)兒童疾病就診環(huán)境復(fù)雜，醫(yī)護人員與患者及其家屬不能互相信任；不同骨傷科醫(yī)師對于兒童蓋氏骨折手法整復(fù)術(shù)的理解不同，手法操作難以統(tǒng)一；術(shù)者手法整復(fù)骨折中經(jīng)驗不足；固定方法不統(tǒng)一，石膏與夾板等固定器具使用不靈活，造成整復(fù)術(shù)后骨折再次移位。部分患者骨折粉碎嚴重，手法復(fù)位困難；患者及家屬出現(xiàn)強烈的抵觸情緒，無法在醫(yī)師指導(dǎo)下完成骨折手法整復(fù)術(shù)?；颊呒捌浼覍僖缽男暂^差，不能按時完成骨傷科復(fù)查。通過臨床醫(yī)師充分交代病情及診治要點，與患者及家屬取得良好溝通并協(xié)同配合治療往往能取得較好效果。本組患者均采取分指折頂手法治療，手法操作過程簡便易行，牽引形成后患者疼痛感明顯緩解，熟悉此種手法操作的臨床醫(yī)師能在幾秒中內(nèi)完成操作。

總之，中醫(yī)手法整復(fù)術(shù)配合夾板固定操作簡便、創(chuàng)傷小、費用低、療效好、易于被患者接受等[11]，越來越受到臨床骨科醫(yī)師的重視及患者家屬的歡迎。兒童蓋氏骨折手法整復(fù)術(shù)臨床病例總結(jié)相對較少，各醫(yī)家對于不同分型手法整復(fù)及手術(shù)治療的理念各不相同，此次回顧性分析中僅分析了兒童蓋氏骨折的手法整復(fù)經(jīng)驗，為此類兒童蓋氏骨折保守治療提供了新的解決思路。但是，受限于臨床病例數(shù)目的不足，大量實踐后臨床效果如何，需進一步研究分析。