孫弘本 袁軼峰 沈 磊 賀菊喬

“痰”是人體內(nèi)的津、液在氣化功能失常情況下逐漸凝結(jié)積聚成的病理產(chǎn)物[1]。痰的概念中西醫(yī)均有，但痰證則是中醫(yī)學特有的概念。痰證臨床表現(xiàn)復雜多樣，早在先秦兩漢之時，《黃帝內(nèi)經(jīng)》已對與痰相關(guān)的疾病表現(xiàn)有了認識與總結(jié)，在一些早期方書中也有了對于治痰藥物的運用。而后歷代醫(yī)家對于痰證的診療見仁見智，多有其獨特見解。唐宋以前醫(yī)家對于痰的認識側(cè)重點更多在于有形痰邪，而至明清時期的醫(yī)家對痰證的認識更為廣泛，“百病多由痰作祟”“怪病多痰”等，并形成了與之相對應的臨床診療思維。

明末清初著名醫(yī)家傅山，字青主，其人醫(yī)術(shù)高超，對于兩性疾病的診療有很深的研究與造詣，其論著《傅山男科》(又稱《傅青主男科》)是一部內(nèi)容精煉，論述切合實際的中醫(yī)男科及雜病學著作。傅山在其相關(guān)著作中對痰與男性疾病的關(guān)系做了敘述，多次強調(diào)“痰”在男性疾病發(fā)生發(fā)展過程中的重要作用，因而了解傅山對治療痰證的思路想法有助于提高對于男性疾病的診療水平[2]。

《傅青主男科》的痰嗽門中對痰證做了11個類別的區(qū)分，提出了相關(guān)治法和方藥。筆者基于中醫(yī)傳承輔助平臺 (V 2.5) 軟件，對《傅青主男科》中痰嗽門中治療痰證的方劑進行數(shù)據(jù)分析，總結(jié)其用藥規(guī)律，并在其基礎(chǔ)上總結(jié)新方，以期為臨床治療痰證處方用藥提供思路。

1 資料與方法

1.1 文獻來源篩選《傅青主男科》痰嗽門[3]中與痰證相關(guān)且有明確中藥處方的方劑，篩選所得共13首方劑。

1.2 中藥名規(guī)范參照2020版《中華人民共和國藥典》[4]對相關(guān)中藥進行標準化處理，以《中藥學》[5]作為補充，如丹皮標準化為牡丹皮、白蔻仁標準化為豆蔻、蘇子標準化為紫蘇子等。對于炮制方法不顯著改變藥物性質(zhì)和用法的，不進行區(qū)分，反之則進行區(qū)分，如生附片和炮附片，生姜與炮姜等。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法打開中醫(yī)傳承輔助平臺(V 2.5)軟件，錄入篩選出的方劑，以“痰證”為方劑名共有標簽，選擇“平臺管理系統(tǒng)”中的“方劑管理”，再由其他專業(yè)人員對錄入數(shù)據(jù)進行復核，確保其準確性。而后選擇“統(tǒng)計報表”及“數(shù)據(jù)分析”進行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計分析，包括頻次的統(tǒng)計、組方規(guī)律的分析等。在“統(tǒng)計報表”中，選擇“方劑統(tǒng)計”，在“中醫(yī)疾病”中輸入“痰證”,點擊開始查詢，后點擊“基本信息統(tǒng)計”,可以對方劑中痰證用藥的四氣、五味、歸經(jīng)等進行統(tǒng)計分析。然后進行組方規(guī)律的分析，將支持度個數(shù)設(shè)置為4(表示藥物組合在所有13條方劑中出現(xiàn)的頻度),置信度設(shè)為0.9,將藥物組合出現(xiàn)頻次結(jié)果導出，之后進一步選擇用藥模式及規(guī)則分析，分析所得組合的用藥規(guī)律。選取“新方分析”，相關(guān)度設(shè)置為8、懲罰度設(shè)置為2，確保獲得的新藥物組合較有價值，并以網(wǎng)絡(luò)可視化展示。

2 結(jié)果

2.1 用藥頻次13首痰證方劑進行用藥“頻次統(tǒng)計”，共使用藥物36味，頻次由大到小進行排序，用藥頻次在3次及以上的共有15味中藥，排在前3位的是茯苓、陳皮、甘草。見表1。

表1 痰證方劑用藥頻次≥3次的藥物

2.2 藥物歸經(jīng) 四氣 五味通過對13首痰證方劑所用藥物進行四氣分析發(fā)現(xiàn)溫性藥物使用頻次最高，平性藥次之。五味分析發(fā)現(xiàn)甘味藥物使用頻次最高，辛味和苦味藥次之。藥物歸經(jīng)分析發(fā)現(xiàn)歸脾經(jīng)的藥物最多，次之的是肺、心、腎、胃。見表2～表4。

表2 痰證方劑四氣分析

表3 痰證方劑五味分析

表4 痰證方劑歸經(jīng)分析

2.3 常用藥物組合應用關(guān)聯(lián)規(guī)則挖掘方法，在“用藥模式”中設(shè)置支持度個數(shù)為4，代表藥物組合在所有13條方劑中出現(xiàn)的頻度≥4，設(shè)置置信度為0.9。此方法得到藥物組合20組，包含中藥9味，藥物組合出現(xiàn)頻度為8的，共有2組，這2組藥物組合分別是陳皮、茯苓，甘草、茯苓。通過“規(guī)則分析”，分析所得藥物組合共得15條關(guān)聯(lián)規(guī)則，為便于查看，將藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則通過網(wǎng)絡(luò)圖展示。見圖1，表5。

表5 痰證方劑藥物組合

圖1 藥物關(guān)聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡(luò)圖(支持度4，置信度0.9)

2.4 新處方分析使用數(shù)據(jù)分析中的“新方分析”功能提取藥物核心組合，進一步基于無監(jiān)督熵層次聚類分析獲得3則聚類新處方。見表6。

表6 治療痰證的新處方分析

3 討論

通過對痰嗽門痰證方劑進行數(shù)據(jù)的挖掘，這些方劑中，使用了36味中藥，共有15味藥物用藥頻次在3次及以上。其中常用的如茯苓、陳皮、薏苡仁、法半夏、天花粉、神曲、白術(shù)、白芥子等，多以健脾祛濕化痰為主要思路，其中或配以淡滲利濕之藥，或配以辛溫燥濕之品，反映傅山治痰時治本求源、重視根本的主要診療思路，并且在求本的基礎(chǔ)上，或下或溫，實行標本兼顧的治療方針。

其中，對藥物四氣的分析發(fā)現(xiàn)溫性藥物使用頻次最高，五味的分析發(fā)現(xiàn)甘味藥物使用頻次最高。這個結(jié)果符合以往對傅山用藥以溫和平緩、不輕易使用峻品為特點的認知。痰邪總為陰邪，欲治之自當扶陽。同在《素問·陰陽應象大論》提到的“壯火食氣，氣食少火；壯火散氣，少火生氣”[6]，《傅青主女科》亦言：“熱藥多用必有太燥之虞，不如溫甘之品”[7]，故而雖欲扶陽，而不必以大辛大熱之藥煎熬痰液，只以甘溫之品來扶陽，相抗陰邪。

通過關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，可以得到傅山常用的治痰藥物組合，其中使用頻次位列前3的組合分別是陳皮、茯苓；甘草、茯苓；陳皮、甘草。如果再擴大點范圍，關(guān)注使用頻次位列前6的組合，可以發(fā)現(xiàn)組合中涉及的藥物只多了一味法半夏。觀察這幾個組合，不難聯(lián)想到一個治痰常用方劑，那就是二陳湯。二陳湯出自《太平惠民和劑局方》，一般認為此方能通治痰濕，是祛痰濕之癥的主要方劑。歷來關(guān)于二陳湯所用藥物、方義的分析文獻數(shù)量極多，自不須贅言，傅山亦承認二陳湯是治痰之標癥的重要方劑，認為二陳湯：“上、中、下、久、暫之痰皆治之”，并在臨證中常常加以化裁取用，但同時也指出二陳湯只是治痰之標“其實無實效也”。

從藥物歸經(jīng)分析來看，可以發(fā)現(xiàn)傅山所用歸脾經(jīng)的藥物最多，接下來四類的是肺經(jīng)、心經(jīng)、腎經(jīng)以及胃經(jīng)。《圣濟總錄·補虛消痰》曰: “脾土也，土能制水，則水不溢……土氣不能勝水，津液停積，結(jié)聚上隔，是為痰也”[8]。脾乃后天之本，為胃行津，散精四布，一旦脾虛不足，不能行司其職，則水濕停聚，化生痰邪，故稱脾為生痰之源，自是治痰之重，因此治痰總以脾胃為基。肺主通調(diào)水道，為水液運化通路，又為“貯痰之器”，痰邪一旦產(chǎn)生，往往易阻肺氣，相應地，治痰同時調(diào)肺亦是應有之義?！端貑枴つ嬲{(diào)論》：“腎者水臟，主津液”。腎主水液，而水液不行則聚而為痰，因此宋代醫(yī)家楊士瀛提出了“痰之本，水也，原于腎”[9]，認為腎是生痰之本，而張景岳亦認同這種觀點，指出其病機“以水不歸源，水泛為痰”[10]。除此之外，傅山基于“久病及腎”理論，指出凡“久病痰多，切不可做脾濕生痰論”“久病不愈，未有不因腎水虧損者”，因此主張對久病之痰“補腎以驅(qū)逐之”。

在本次研究中，通過無監(jiān)督熵層次聚類總共獲得了3個新處方：分別為1號方陳皮、山萸肉、天花粉、肉桂、山藥；2號方山萸肉、甘草、法半夏、肉桂、山藥；3號方甘草、益智仁、神曲、熟地黃。3個新處方共同體現(xiàn)了傅山治療痰證重視根本，標本同治的處方思路。其中1號方對于痰郁化熱之證或有療效，其內(nèi)陳皮理氣健脾、燥濕化痰，山藥益腎健脾、補虛化痰，二者同奏健脾化痰之功；山萸肉調(diào)氣收澀、補益肝腎；天花粉功效“開郁結(jié)，降痰火，并能治之”[11]；肉桂“味辛溫，主百病，養(yǎng)精神，和顏色，為諸藥先聘通使”[12]，能為諸藥之先導。2號方中甘草、法半夏為治痰的經(jīng)典藥對，全方健脾益腎兼治痰邪，是針對脾腎虛弱而生痰的良好應對。3號方中益智仁溫脾攝涎，暖腎固精；神曲功能散氣調(diào)中，溫胃化痰；熟地黃味甘微溫，補益肝腎。全方溫暖脾腎以化寒痰，仍是從痰之根本脾腎二臟入手，針對的證型和治法卻又不盡相同，突顯的是溫化痰飲的思路。需要強調(diào)的是，上述的新處方是通過軟件分析獲得的，未經(jīng)過臨床驗證，故需進一步研究來證明其臨床意義。

通過如上分析可知，傅山認為，痰是疾病的外在征象，提出治療痰證不應只將目光局限于痰邪本身，更要貫徹落實“治病必求于本”的中醫(yī)辨證診療思想，各類痰證表現(xiàn)不完全相同，其根本亦并不完全相同，只以二陳類方治痰而不顧其根本是事倍功半之舉。傅山依據(jù)其臨床經(jīng)驗以及疾病病程的長短、邪氣的性質(zhì)、癥狀的差異等，將痰證分為初病、已病、久病、滯痰、濕痰、寒痰、熱痰、老痰、頑痰、水泛、中氣中痰等層次，分類歸納討論，尋其根本論治之，總求之于脾腎，標本同治，這對于在臨床中處理痰證有積極的意義。