張 雨，何 非，盛建龍，許邦龍

心房顫動(dòng)在中國(guó)患病率約為0.74%，病死率增加1.5～2倍[1]，卒中風(fēng)險(xiǎn)增加5 倍[2]。高病死率及致殘率增加心房顫動(dòng)患者根治的需求。臨床上進(jìn)行經(jīng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)(catheter ablation，CA)可以根治心房顫動(dòng)，但是術(shù)后復(fù)發(fā)率居高不下是治療的痛點(diǎn)。如何有效預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)CA術(shù)后復(fù)發(fā)成為臨床的需求。目前血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表即CHADS2及CHA2DS2-VASc 用于評(píng)估心房顫動(dòng)卒中風(fēng)險(xiǎn)，但因其應(yīng)用廣泛，于是測(cè)試它們能否預(yù)測(cè)CA術(shù)后復(fù)發(fā)顯示出合理的吸引力。2014年胡曉峰[3]連續(xù)3年隨訪280例心房顫動(dòng)CA術(shù)后患者，發(fā)現(xiàn)CHADS2評(píng)分與術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)正相關(guān)，同時(shí)期國(guó)外Letsas et al[4]隨訪16個(gè)月，提出CHA2DS2-VASc與CHADS2評(píng)分皆與心房顫動(dòng)CA術(shù)后遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)獨(dú)立相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)擬通過(guò)研究?jī)商自u(píng)分與心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)(術(shù)后3個(gè)月至1年內(nèi))的關(guān)系，評(píng)估評(píng)分對(duì)晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 病例資料收集2018年7月—2020年12月在安徽醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院并第一次進(jìn)行心房顫動(dòng)CA術(shù)患者共92例,年齡在36～82(61.3±10.5)歲，收集所有患者臨床項(xiàng)目資料及評(píng)分積分。所有患者均符合心房顫動(dòng)CA手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 急性心力衰竭或心肌梗死；② 心房血栓或急性腦卒中；③ 嚴(yán)重的肺源性心臟病、心臟瓣膜結(jié)構(gòu)異常、先天性心臟結(jié)構(gòu)異常；④ 嚴(yán)重臟器功能衰竭或者正在治療的惡性腫瘤患者?；颊逤A術(shù)后每月進(jìn)行房顫門診隨訪，根據(jù)術(shù)后3～6個(gè)月內(nèi)隨訪心電圖是否存在房性心律失常改變分為未復(fù)發(fā)組及復(fù)發(fā)組。

1.2 術(shù)前評(píng)分根據(jù)患者既往病史及輔助檢查結(jié)果，對(duì)入選的患者術(shù)前均進(jìn)行CHADS2及CHA2DS2-VASc 評(píng)分。CHADS2評(píng)分內(nèi)容包括：高血壓(H，1分)、充血性心力衰竭(C，1分)、年齡≥75 歲(A，1分)、既往腦卒中病史或短暫性腦缺血發(fā)作病史(S2，2分)及糖尿病(D，1分)，共計(jì)6分。CHA2DS2-VASc評(píng)分內(nèi)容包括：年齡≥75歲(屬于A2，2分)、高血壓(H，1分)、心力衰竭(C，1分)、糖尿病(D，1分)、既往腦卒中病史或者短暫性腦缺血發(fā)作病史(S2，2分)、血管疾病(主動(dòng)脈粥樣硬化斑塊、心肌梗死及周圍動(dòng)脈疾病)(V，1分)、年齡65～74歲(屬于A，1分)、女性(Sc，1分)，共計(jì)9分[2]。

1.3 消融前準(zhǔn)備① 完善術(shù)前檢查：收集患者血常規(guī)、大小便常規(guī)、生化檢查、凝血常規(guī)及記錄有心房顫動(dòng)發(fā)作時(shí)的常規(guī)12導(dǎo)體表心電圖；手術(shù)當(dāng)天或提前1 d完成經(jīng)食道超聲心動(dòng)圖檢查(transesophageal echocardiography, TEE))(必要時(shí)行左房及肺靜脈CTA成像)排除左心房血栓；胸片或肺部CT檢查明確有無(wú)脊柱側(cè)彎、氣胸或肺大泡等可能增加手術(shù)難度及風(fēng)險(xiǎn)的疾??；② 術(shù)前抗凝治療：患者術(shù)前不間斷口服華法林或新型口服抗凝藥物(novel oral anticoagulant，NOAC)抗凝，未口服抗凝藥物的病人術(shù)前可給予低分子肝素皮下肌注抗凝治療；③ 術(shù)前抗心律失常藥物：胺碘酮150 mg 靜滴，其他抗心律失常藥物均停止口服。

1.4 心房顫動(dòng)電生理+射頻消融方法術(shù)中給予局麻后穿刺右股靜脈、左鎖骨下靜脈，分別于右房、右室及冠狀靜脈竇放置電極；再行房間隔穿刺進(jìn)入左心房，以股靜脈鞘行左右肺靜脈造影，于三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)CARTO3+UNIVU指導(dǎo)下行左心房三維重建及射頻消融術(shù)。射頻術(shù)中開(kāi)始進(jìn)行雙側(cè)環(huán)肺靜脈線性消融。若消融術(shù)后未轉(zhuǎn)為竇性心律的話，均再進(jìn)行左心房頂、二尖瓣峽部及前壁線性消融。術(shù)中環(huán)肺靜脈線性消融成功表現(xiàn)為肺靜脈電位完全消失，或者僅可見(jiàn)自發(fā)性肺靜脈電位。若心房顫動(dòng)仍未終止，需行同步直流電復(fù)律以恢復(fù)竇律。若術(shù)中出現(xiàn)三尖瓣峽部依賴的房撲，則還需行三尖瓣環(huán)峽部線性消融。

1.5 術(shù)后處理術(shù)后給予穿刺點(diǎn)加壓制動(dòng)止血，復(fù)查12導(dǎo)心電圖觀察是否恢復(fù)竇性心律。術(shù)后口服藥物：① 術(shù)后第1個(gè)月給予質(zhì)子泵抑制劑抑酸治療減少心房食管瘺風(fēng)險(xiǎn)；② 口服胺碘酮小劑量維持至術(shù)后3個(gè)月(定期復(fù)查甲狀腺功能)；③ 抗凝藥物使用根據(jù)CHA2DS2-VASc評(píng)分調(diào)整，若評(píng)分≥2分建議長(zhǎng)期抗凝，若<2分應(yīng)從術(shù)后第二天口服至術(shù)后兩個(gè)月。

1.6 術(shù)后隨訪患者從術(shù)后3個(gè)月至術(shù)后6個(gè)月每個(gè)月定期至心房顫動(dòng)門診復(fù)查心電圖或動(dòng)態(tài)心電圖。期間患者若有心悸發(fā)作，隨時(shí)行心電圖檢查明確。心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)臨床定義：患者術(shù)后3～12個(gè)月內(nèi)的隨訪期內(nèi)心電圖和(或)24 h動(dòng)態(tài)心電圖記錄房性心律失常(心房顫動(dòng)、心房撲動(dòng)、房速)持續(xù)時(shí)間大于30 s。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較

2.1.1臨床基線資料概述 入院92例患者，心房顫動(dòng)CA術(shù)后隨訪失聯(lián)3例，共89例取得有效隨訪數(shù)據(jù)。見(jiàn)表1。

表1 心房顫動(dòng)CA術(shù)后患者臨床基線資料[n(%)]

2.1.2 心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后未復(fù)發(fā)組及復(fù)發(fā)組臨床項(xiàng)目比較復(fù)發(fā)組患者的年齡、吸煙比例(%)、合并糖尿病(%)、合并心衰(%)、血小板計(jì)數(shù)、左心房?jī)?nèi)徑、CHADS2和CHA2DS2-VASc評(píng)分高于未復(fù)發(fā)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其余指標(biāo)組間比較無(wú)差異(P≥0.05)。見(jiàn)表2。

2.2 多因素分析房顫射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素將組間比較呈現(xiàn)差異但不納入CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分的因素有吸煙史、血小板計(jì)數(shù)、左心房?jī)?nèi)徑(left atrial diameter, LA)分別與CHADS2及CHA2DS2-VASc 評(píng)分作自變量，將心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期是否復(fù)發(fā)作為因變量進(jìn)行二分類logistic回歸分析，逐步分析結(jié)果顯示：兩種評(píng)分下，評(píng)分積分及LA均為心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素(P<0.05)，均呈正相關(guān)。見(jiàn)表3。

表2 未復(fù)發(fā)組、復(fù)發(fā)組兩組臨床項(xiàng)目比較

表3 心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)多危險(xiǎn)因素回歸分析

2.3 CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值繪制ROC曲線，CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值以曲線下面積(AUC)描述。結(jié)果顯示AUC(CHADS2)=0.857 8(95%CI：0.761 8～0.953 9)，AUC(CHA2DS2-VASc)=0.884 8(95%CI：0.798 5～0.971 1)，二者都可預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)(P<0.05)。CHA2DS2-VASc評(píng)分預(yù)測(cè)價(jià)值更高。見(jiàn)圖1。

3 討論

本實(shí)驗(yàn)探討CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的預(yù)測(cè)價(jià)值。隨訪復(fù)發(fā)率為24%，與文獻(xiàn)[2]統(tǒng)計(jì)(25～40)%基本相符。

圖1 CHADS2及CHA2DS2-VASc對(duì)心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)預(yù)測(cè)價(jià)值

復(fù)發(fā)組表現(xiàn)出高齡(65.14±11.25)歲、左心房擴(kuò)張(47.95±5.38)mm、血小板增多(208.00±48.52)×109/L、吸煙者、糖尿病及心力衰竭占比增加等特點(diǎn)，提示高齡、合并多個(gè)并發(fā)癥及心房擴(kuò)張的患者，心房顫動(dòng)CA術(shù)后復(fù)發(fā)幾率增大。

復(fù)發(fā)組CHADS2，CHA2DS2-VASc積分明顯升高(P<0.05),屬于高積分患者。進(jìn)一步Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CHADS2及CHA2DS2-VASc積分與心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)皆呈正相關(guān)(CHADS2(OR=13.473,95%CI：3.804～47.713，B=2.601，P<0.05)，CHA2DS2-VASc(OR=5.363,95%CI：2.822～10.193，B=1.679,P<0.05)，進(jìn)一步說(shuō)明高積分是復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。臨床上，高積分的患者意味合并更多的心血管危險(xiǎn)因素，病死率會(huì)升高[5]。這些危險(xiǎn)因素比如高血壓[6]、糖尿病[7]、心力衰竭[8]等疾病發(fā)展被證明可促成心房顫動(dòng)形成，而形成過(guò)程依賴體內(nèi)病理生理反應(yīng)。氧化應(yīng)激在2013年即被認(rèn)為是心房顫動(dòng)發(fā)生發(fā)展的中樞節(jié)點(diǎn)[9]。糖尿病[10]、高血壓[11]等疾病也先后觀察到與氧化應(yīng)激及其產(chǎn)物ROS/RNS形成密切相關(guān)。所以最終形成心房顫動(dòng)的原因應(yīng)該是多個(gè)因素綜合作用，而氧化應(yīng)激可能是解釋這類危險(xiǎn)因素累積形成的積分與心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)相關(guān)的重要原因。越多的危險(xiǎn)因素疊加，心房顫動(dòng)形成的途徑越多，可誘導(dǎo)“心房顫動(dòng)發(fā)生心房顫動(dòng)”的惡性循環(huán)[12]。復(fù)發(fā)組術(shù)中電復(fù)律比例(71%)高于對(duì)照組(49%)，即提示常規(guī)消融并不能有效終止這類患者的心房顫動(dòng)。雖然組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可擴(kuò)大樣本量再觀察。

復(fù)發(fā)患者心房?jī)?nèi)徑增大，回歸分析提示左心房擴(kuò)張是心房顫動(dòng)CA術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。宣武醫(yī)院2020年臨床研究[13]，通過(guò)隨訪519例接受心房顫動(dòng)射頻消融手術(shù)患者，證明雙心房擴(kuò)張是心房顫動(dòng)復(fù)消融的獨(dú)立風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)因子(HR 1.755, 95%CI：1.153 ～ 2.670,P=0.009)。雙心房擴(kuò)張尤其左心房增大是心臟結(jié)構(gòu)重構(gòu)的表現(xiàn)之一，心臟重構(gòu)更易發(fā)展為持續(xù)性心房顫動(dòng)。

繪制ROC曲線，結(jié)果提示兩種評(píng)分都具有預(yù)測(cè)價(jià)值，其中CHA2DS2-VASc(AUC=0.884 8(95%CI：0.798 5～0.971 1，P<0.05)預(yù)測(cè)價(jià)值更高。既往CHADS2因?yàn)槠浜?jiǎn)單便利得以在臨床廣泛應(yīng)用，但近年有研究指出CHADS2評(píng)分為0時(shí)仍有4.47%的年卒中發(fā)生率，對(duì)比CHA2DS2-VASc評(píng)分為0時(shí)年卒中率僅為1.15%，可以更靈敏預(yù)防卒中，再結(jié)合本實(shí)驗(yàn)結(jié)果，故支持臨床使用CHA2DS2-VASc評(píng)分對(duì)心房顫動(dòng)患者預(yù)測(cè)卒中風(fēng)險(xiǎn)[14]及術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)生在招募CHA2DS2-VASc高積分患者進(jìn)行射頻消融手術(shù)前需明確告知術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的可能性，并延長(zhǎng)術(shù)后抗凝藥物口服時(shí)間。目前NOAC可以明顯增加患者依從性并降低卒中風(fēng)險(xiǎn)[15]得以在臨床廣泛使用。

本研究仍存在以下不足之處：① 本實(shí)驗(yàn)樣本量偏少；② 隨訪時(shí)間過(guò)短；③ 患者隨訪主要通過(guò)門診完善心電圖檢查進(jìn)行判斷是否復(fù)發(fā)，當(dāng)患者在門診以外地方突發(fā)的心悸或心律失常無(wú)合適的檢查或記錄方法。

綜上所述，CHADS2及CHA2DS2-VASc評(píng)分不僅是房顫射頻消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，同時(shí)CHA2DS2-VASc評(píng)分還推薦成為臨床醫(yī)師預(yù)測(cè)心房顫動(dòng)消融術(shù)后晚期復(fù)發(fā)的重要工具。