嘎西斯甲，郭 濤

(1.貴州中醫(yī)藥大學，貴州 貴陽 550002；2.貴州省人民醫(yī)院骨一科，貴州 貴陽 550001)

脊髓銳器損傷是指由尖銳、鋒利的器械戳傷脊髓造成的開放性損傷，其病理改變、臨床癥狀及預后方面均與其他類型的脊髓損傷有所差別[1]。脊髓銳器傷合并異物殘留在臨床上并不多見，在以往的文獻中也很少報道[2],由于頸椎水平椎板間隙非常小，臨床上更為少見。本文報道了1例頸5水平脊髓損傷并刀尖留在頸椎內(nèi)伴明顯神經(jīng)功能缺陷病例，希望為相關工作者在脊髓刺傷診治方面提供一些參考。

1 臨床資料

患者，女，16歲，于2020年11月7日19:00因“頸部刀刺傷致頸痛伴右上、下肢麻木、無力”于傷后6 h就診于貴州省人民醫(yī)院骨一科。既往身體健康。查體：神志清楚，精神可，頸部可見一剪刀插入，右側(cè)肱二頭肌、右側(cè)肱三頭肌、雙側(cè)前臂肌力3級，右手握力0級，左上肢肌力5級；右側(cè)股四頭肌、股直肌、脛骨前肌、脛骨后肌肌力4級，右側(cè)拇背伸、跖屈肌肌力4級，左下肢肌力5級，會陰區(qū)感覺正常，雙側(cè)肱二頭肌反射正常，雙側(cè)病理征陰性。輔助檢查：頸椎CT顯示：約平頸5椎體后緣軟組織及相應水平脊髓內(nèi)見條狀致密影，后頸部軟組織腫脹并見氣體密度影(圖1)。結(jié)合病史、查體及相關影像學檢查，初步診斷為：1.頸脊髓不完全損傷(ASIA分級 C級)；2.后頸部刀刺傷。入院后積極完善相關檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2020年11月7日20:00在全身麻醉下行后頸椎板切除，脊髓減壓，銳器拔除，硬膜修補，神經(jīng)根松解，頸后路清創(chuàng)縫合術(shù)，術(shù)中取頸部后正中切口長約8 cm、逐層切開皮膚、皮下及筋膜層，剝離兩側(cè)椎旁肌，顯露頸4～5兩側(cè)椎板，見金屬利器經(jīng)頸4～5椎板間縱行插入椎管內(nèi)，見清亮腦脊液滲出。棘突剪剪除頸4～5棘突，切除頸4～5雙側(cè)椎板行脊髓減壓，椎板咬骨鉗將金屬利器周圍椎板咬除，游離金屬利器，見金屬利器經(jīng)脊髓中央縱行斜向前方插入脊髓內(nèi)部，硬膜囊破裂，腦脊液流出，緩慢并穩(wěn)定拔出金屬利器，用5-0無損傷線修復脊髓背側(cè)硬膜破損，用大量生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，仔細止血。再次探查見脊髓減壓滿意，脊髓無明顯受壓。再次沖洗術(shù)區(qū)，術(shù)區(qū)置引流管1根，逐層縫合肌層、筋膜層、皮膚。術(shù)后予頸托固定后轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護室監(jiān)護，予抗破傷風、脫水、甲潑尼龍減輕水腫等處理，經(jīng)治療，術(shù)后3 d右側(cè)各肢體肌力達到4+級，左側(cè)肢體肌力5級，四肢、軀體、會陰區(qū)感覺正常。術(shù)后1個月查頸椎MRI顯示：頸5椎體少許骨髓水腫，后方頸髓少許損傷(圖2)。

約平頸5椎體后緣軟組織及相應水平脊髓內(nèi)見條狀致密影，后頸部軟組織腫脹并見氣體密度影。圖1 術(shù)前CT

圖2 術(shù)后1個月MRI隨訪

2 討 論

脊髓損傷是一種嚴重的致殘性疾病，世界衛(wèi)生組織在2013年報告說，每年有25萬～50萬人患有脊髓損傷，由于相關的生理、心理和經(jīng)濟負擔，脊髓損傷患者過早死亡的可能性相對其他疾病要高出2～5倍[3]。脊髓損傷大多來源于車禍或高空墜落造成的復合傷，據(jù)調(diào)查數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，脊髓銳器傷在脊髓損傷中只占很少比例，除南非以外，僅有約1%的脊髓損傷來自于刀刺傷[4],銳器傷幾乎總是從后面刺入，擊中上背部或頸部。脊柱棘突位于中線向后，橫突向側(cè)方突出，使得銳器一般在進入黃韌帶以前受到棘突阻擋不能橫過中線，因此當銳器從背后刺入時，脊髓的部分損傷比完全損傷更為常見[5]。臨床上多以脊髓損傷平面以下不同程度的一側(cè)或雙側(cè)感覺、運動功能障礙及伴或不伴大小便功能障礙為主要表現(xiàn)[6]。本例患者的損傷來自于脊髓背側(cè)，由于頸椎后方骨質(zhì)結(jié)構(gòu)的保護，因此只造成了頸髓的部分損傷。

準確的影像學檢查對于定位異物和評估脊髓損傷是必要的。對于懷疑脊髓刺傷患者，首先推薦使用簡單易行的標準X光片來檢測異物的殘留及其大致的位置情況。CT是顯示骨骼解剖結(jié)構(gòu)和穩(wěn)定性的最佳檢查方式[7],能提供體內(nèi)異物定位、毗鄰關系和合并并發(fā)癥方面的信息，是制定手術(shù)計劃的最佳手段。對于軟組織及脊髓損傷的顯影，MRI具有明顯優(yōu)勢，MRI可以識別脊髓損傷的部位、范圍、類型、硬脊膜是否撕裂，以及是否合并血腫、微小的骨折等[8]。但是在涉及金屬材料的病例中，由于強磁場金屬移動的風險較大，可能會加重神經(jīng)功能缺損，因此不建議術(shù)前進行MRI檢查[9],對于這類有明顯MRI禁忌證的，可以選擇用 CT脊髓造影，此外，懷疑血管損傷的患者，特別是當銳器入路經(jīng)過大血管區(qū)域或伴大量出血時，應該及時完善 CTA甚至 DSA。本例患者雖術(shù)前未行MRI檢查，但對于術(shù)后評估脊髓損傷情況及術(shù)后隨訪行MRI檢查是必要的。

脊髓刺傷是罕見病，目前尚無統(tǒng)一的臨床指南[10],一般的處理原則是變開放性損傷為閉合性損傷。業(yè)內(nèi)人士普遍認為有以下幾點即可手術(shù)：異物的存在、脊髓壓迫、持續(xù)的腦脊液漏、持續(xù)的血液流出及嚴重的神經(jīng)功能缺失[11]。對于脊髓不完全性損傷伴異物殘留的病例是手術(shù)的絕對指征，一方面是防止感染；另一方面也是防止銳器性異物在體內(nèi)游走或嚴重的椎管內(nèi)出血，有加重脊髓等組織損傷的可能性。手術(shù)包括銳器取出、椎管探查減壓、穩(wěn)定骨折、鄰近損傷的組織器官修復，有助于脊髓恢復提供良好條件，減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。該病例出院前并未出現(xiàn)脊髓膿腫和神經(jīng)功能的進一步缺失，術(shù)后隨訪1個月患者神經(jīng)功能較術(shù)前恢復明顯，接近正常，傷口甲級愈合。對于急性頸脊髓損傷手術(shù)時間窗的把握，無論是完全還是不完全性損傷，大多數(shù)脊柱外科醫(yī)生主張盡早手術(shù)，主要是基于醫(yī)生的臨床經(jīng)驗推斷[13]。據(jù)報道早期減壓手術(shù)(<24 h)有助于改善脊髓損傷患者的神經(jīng)功能，同時降低并發(fā)癥的發(fā)生率[14]。本例為脊髓銳器傷并金屬異物殘留患者，因此入院完善相關檢查，排除手術(shù)禁忌證后立即對其采取急診手術(shù)治療。

有研究證明，在脊髓損傷早期應用甲潑尼龍沖擊療法具有保護脊髓，防止繼發(fā)性損傷的作用，但是對脊髓銳器傷的病例是否應用甲潑尼龍沖擊療法，尚有爭議[14]，由于脊髓銳器傷作為開放性損傷，本身感染風險較高，激素的使用會進一步增加其風險[15]。有學者通過meta分析發(fā)現(xiàn)，治療創(chuàng)傷性脊髓型頸椎病，與不使用類固醇治療相比，早期大劑量類固醇治療沒有證據(jù)表明有助于神經(jīng)功能的恢復，但會增加患者發(fā)生不良事件的風險，特別是胃腸道出血和呼吸道感染[3]。還有國外學者對脊柱外科和神經(jīng)外科醫(yī)生通過問卷的方式，對其在急性脊髓損傷中使用類固醇的做法進行了調(diào)查，80%的醫(yī)生不再繼續(xù)推薦類固醇治療急性脊髓損傷，而其中建議使用類固醇治療的，大多是因為害怕訴訟[16]。因此，我們對該患者未使用高劑量類固醇 。

對于脊髓銳器傷患者，目前技術(shù)還不能修復中斷的脊髓，因此完全的神經(jīng)功能恢復不是一個目標。脊髓不完全性損傷合并異物殘留是手術(shù)的絕對指征，應爭取在損傷急性期手術(shù)取出異物并進行探查。目前不建議在急性脊髓損傷后常規(guī)使用大劑量類固醇，可能弊大于利。入院后不久，患者都應接受與其免疫狀況相適應的破傷風預防治療，并優(yōu)先采用廣譜抗生素預防感染[7]。術(shù)后需要重點防止腦脊液漏、脊髓水腫、局部感染的發(fā)生和術(shù)后積極康復鍛煉，本病例術(shù)后ASIA運動評分、ASIA感覺評分均較術(shù)前有明顯的提高。