肖華成，王映紅，靳洪亮，伍祥林，武 芳△

(1.重慶大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院，重慶 400030；2.重慶醫(yī)科大學(xué)公共衛(wèi)生與管理學(xué)院，重慶 400016)

醫(yī)療服務(wù)價(jià)格改革本質(zhì)上是對(duì)公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的調(diào)整過程[1]，我國(guó)為此已進(jìn)行多次探索且成效凸顯。2017年，重慶市全面推開公立醫(yī)院改革，要求全部取消藥品加成，破除“以藥養(yǎng)醫(yī)”，從而更好地理順醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目比價(jià)關(guān)系[2]。同時(shí)，耗材價(jià)格虛高、使用不合理及管理不完善等問題[3]致使醫(yī)耗費(fèi)用比重攀升，增加了患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)[4]。為進(jìn)一步鞏固“醫(yī)藥分開”改革成效，2019年，重慶市醫(yī)保局發(fā)布《關(guān)于全面取消公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)用耗材加成同步調(diào)整醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格的通知》，要求全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行醫(yī)用耗材零差率銷售，切斷“以耗養(yǎng)醫(yī)”途徑，逐步建立科學(xué)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)收入補(bǔ)償機(jī)制[5]，進(jìn)一步提升百姓看病就醫(yī)獲得感[6]。

目前，針對(duì)其他省市醫(yī)耗改革相關(guān)研究成果較多[7-10]，而針對(duì)重慶市的研究鮮有報(bào)道。鑒于此，本文基于重慶市某三甲醫(yī)院住院患者醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)，通過對(duì)改革前后關(guān)鍵費(fèi)用指標(biāo)的實(shí)證分析，探究改革政策對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的影響，分析改革后該醫(yī)院取得的初始效果，為公立醫(yī)院后續(xù)改革提供決策參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 重慶市本次改革于2019年12月22日零點(diǎn)開始執(zhí)行。將該日期之前(2019年1月1日至2019年12月21日)的數(shù)據(jù)視為改革前，該日期之后(2019年12月22日至2020年12月30日)的數(shù)據(jù)視為改革后。數(shù)據(jù)資料來(lái)源于重慶市某三甲醫(yī)院住院患者病案首頁(yè)及醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)，時(shí)間跨度為2019年1月至2020年12月。其中病案首頁(yè)收集患者性別、年齡、結(jié)算類別、手術(shù)、平均住院日及費(fèi)用相關(guān)指標(biāo)；醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)庫(kù)收集患者個(gè)人負(fù)擔(dān)及報(bào)銷情況相關(guān)指標(biāo)。

1.2方法 本研究涉及的基線變量包括患者性別、年齡、結(jié)算類別、手術(shù)、平均住院日。以2019年12月22日為改革時(shí)間點(diǎn)，分為改革前、后即政策變量。效果變量包括費(fèi)用負(fù)擔(dān)：次均費(fèi)用(元)、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用(元)、實(shí)際報(bào)銷比例(%)；費(fèi)用結(jié)構(gòu)：耗材占比(%)、手術(shù)費(fèi)占比(%)、病理費(fèi)占比(%)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 利用SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，根據(jù)變量數(shù)值類型利用χ2、t檢驗(yàn)對(duì)改革前后患者的基線變量進(jìn)行描述和對(duì)比；采用間斷時(shí)間序列歸回分析，以每個(gè)月為分析單位，比較效果變量在改革前后發(fā)生的水平變化和趨勢(shì)變化，評(píng)價(jià)改革對(duì)效果變量產(chǎn)生的即刻和長(zhǎng)期影響；利用多元線性回歸進(jìn)行政策因素、基線變量與效果變量間的多因素分析，探究效果變量的影響因素及強(qiáng)度。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1基線變量改革前后對(duì)比 本研究共收集有效病例數(shù)65 535份，其中改革前占61.65%(40 400/65 535)，改革后占38.35%(25 135/65 535)。經(jīng)對(duì)比發(fā)現(xiàn)，改革前后的樣本病例在性別方面的比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而在年齡、結(jié)算類別、手術(shù)與否和平均住院日之間的差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 患者基線資料改革前后對(duì)比

2.2政策影響的間斷時(shí)間序列回歸

2.2.1費(fèi)用負(fù)擔(dān)的時(shí)間序列回歸 費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用改革后即刻顯著上漲1 294.3元(P<0.05)，改革前趨勢(shì)為每月下降47.6元(P>0.05)，改革后趨勢(shì)發(fā)生變化，為每月上漲50.2元(P>0.05)，但個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用改革前后趨勢(shì)變化比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，說(shuō)明改革對(duì)其長(zhǎng)期影響不明顯。見表2。實(shí)際報(bào)銷比例改革后即刻顯著下降2.8%(P<0.05)，改革前趨勢(shì)為每月上漲0.2%(P>0.05)，改革后趨勢(shì)為每月顯著下降0.4%(P<0.05)，實(shí)際報(bào)銷比例的即刻和改革后趨勢(shì)變化差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示改革對(duì)該指標(biāo)影響顯著。次均費(fèi)用改革后趨勢(shì)變化為每月下降73.0元，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示政策變動(dòng)對(duì)其影響不明顯。

表2 次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)和實(shí)際報(bào)銷比例的間斷時(shí)間序列回歸分析

2.2.2費(fèi)用結(jié)構(gòu)的時(shí)間序列回歸 費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，耗材費(fèi)占比改革后即刻下降2.0%(P<0.05)，改革后趨勢(shì)為每月上漲0.2%(P>0.05)，但長(zhǎng)期變化差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。手術(shù)費(fèi)占比改革后即刻下降0.8%(P>0.05)，改革后趨勢(shì)為每月上漲0.1%(P>0.05)，但即刻和長(zhǎng)期變化差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；病理費(fèi)占比改革后即刻下降0.2%(P>0.05)，改革后趨勢(shì)為每月上漲0.1%(P<0.05)。見表3。

表3 改革各主要費(fèi)用結(jié)構(gòu)的間斷時(shí)間序列回歸分析

改革時(shí)間點(diǎn)為2019年12月22日零點(diǎn)，而本研究以每月為時(shí)間間隔進(jìn)行序列回歸，因此改革當(dāng)月的改革后數(shù)據(jù)僅10 d(22-31日)，且手術(shù)和病理檢查較少，受此客觀因素影響，手術(shù)費(fèi)占比和病理費(fèi)占比改革后即刻顯著下降，因此本研究重點(diǎn)關(guān)注改革后長(zhǎng)期趨勢(shì)變化。

2.3多元線性回歸結(jié)果 為進(jìn)一步考量效果變量的影響因素及影響程度，對(duì)費(fèi)用負(fù)擔(dān)和費(fèi)用結(jié)構(gòu)的全部指標(biāo)進(jìn)行多元線性回歸，其中將政策變量和基線變量作為自變量。考慮效果變量均為呈非正態(tài)性分布的指標(biāo)，特對(duì)其全部進(jìn)行l(wèi)ogistic對(duì)數(shù)化處理。

費(fèi)用負(fù)擔(dān)方面，回歸模型顯示，各自變量對(duì)次均費(fèi)用、個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用、實(shí)際報(bào)銷比例的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中政策變量對(duì)次均費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用的影響為正值，對(duì)實(shí)際報(bào)銷比例的影響為負(fù)值，提示改革后患者次均費(fèi)用和個(gè)人負(fù)擔(dān)費(fèi)用均上升，而實(shí)際報(bào)銷比例下降。見表4。

表4 費(fèi)用負(fù)擔(dān)的多元線性回歸

費(fèi)用結(jié)構(gòu)方面，耗材費(fèi)占比的回歸模型提示，各自變量對(duì)其影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，其中，政策變量的影響為負(fù)值，表明改革后耗材費(fèi)用在醫(yī)療費(fèi)用中的占比有所降低。見表5。

表5 費(fèi)用結(jié)構(gòu)的多元線性回歸

手術(shù)費(fèi)占比回歸模型中，除在結(jié)算類別間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),其他自變量的影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，病理費(fèi)占比回歸模型中，各自變量對(duì)其影響差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且政策變量對(duì)手術(shù)費(fèi)占比和病理費(fèi)占比的影響均為正值，表明改革后兩者均存在不同程度上升，這與前文時(shí)間序列回歸結(jié)果一致。

3 討 論

3.1費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整效果初顯，調(diào)整幅度仍需優(yōu)化 醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整旨在提升人力價(jià)值，降低物化價(jià)值，堅(jiān)持調(diào)放結(jié)合，理順比價(jià)關(guān)系。時(shí)間序列回歸與多元線性回歸結(jié)果均顯示改革后耗材費(fèi)占比下降，這是政策的即刻影響，也是改革成效的直觀體現(xiàn)。同時(shí)，體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值的手術(shù)費(fèi)占比、病理費(fèi)占比改革后均呈長(zhǎng)期上漲趨勢(shì)。一定程度上說(shuō)明，改革后該醫(yī)院主要費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整取得初步成效，實(shí)現(xiàn)了“有升有降”的政策目標(biāo)，提示醫(yī)院“輕人力、重物耗”的局面正在逐步改善。側(cè)面表明，在“控制總量”的前提下，通過減少物料收入的方式為提升醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值騰出空間，即“騰籠換鳥”可行且有效。但改革后手術(shù)費(fèi)占比的長(zhǎng)期變化幅度(0.1%)小于陳治水等[11]對(duì)北京醫(yī)耗改革的研究結(jié)果(0.186%)，這與張培林等[12]的研究結(jié)果相一致，即“重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整幅度相對(duì)較小”，建議物價(jià)、醫(yī)保、醫(yī)療、財(cái)政部門聯(lián)合測(cè)算手術(shù)、病理等服務(wù)類費(fèi)用的調(diào)升幅度，以開發(fā)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值為調(diào)整重點(diǎn)，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)調(diào)升后費(fèi)用使用及流向，組建專門的調(diào)價(jià)部門對(duì)公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整情況進(jìn)行常態(tài)化的監(jiān)測(cè)、指導(dǎo)、監(jiān)督、追蹤、預(yù)測(cè)、評(píng)估等，探索制定適合重慶市的定價(jià)方法，建立以成本和收入結(jié)構(gòu)變化為基礎(chǔ)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。

3.2患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不降反增，費(fèi)用增長(zhǎng)有待控制 基線數(shù)據(jù)顯示，改革后手術(shù)病例占比下降3%，平均住院日縮短0.96 d，加之耗材費(fèi)降低，改革后患者次均費(fèi)用預(yù)期會(huì)下降；而多元線性回歸結(jié)果顯示，改革后手術(shù)費(fèi)占比和病理費(fèi)占比增幅大于耗材費(fèi)占比降幅，患者次均費(fèi)用上升，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整失衡即“升多降少”，致使患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)不降反增，影響患者獲得感。這與王一臣等[13]、胡云鶴等[14]研究結(jié)果相反，與黎藺嫻等[15]、宋杰等[16]研究結(jié)果一致。盡管隨物耗、人力成本自然增加及人群健康服務(wù)需求增長(zhǎng)，過分限制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)并不現(xiàn)實(shí)，但防止服務(wù)類費(fèi)用調(diào)升過度，避免因?qū)︶t(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的過度激勵(lì)而催生新的逐利行為，也尤為必要。張培林等[12]研究指出，由于缺乏標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范的數(shù)學(xué)模型，重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整的比價(jià)尺度尚需細(xì)化，且缺乏一致性和規(guī)律性，建議相關(guān)部門精細(xì)化調(diào)控各類費(fèi)用升降幅度，以手術(shù)費(fèi)為例，不同病種、術(shù)式、區(qū)域間的費(fèi)用不同，需對(duì)其調(diào)價(jià)進(jìn)行更加嚴(yán)格、透明和細(xì)化的分類及審核，理順同類項(xiàng)目不同技術(shù)難度間和不同類項(xiàng)目間的比較尺度，將價(jià)格補(bǔ)償控制在合理區(qū)間內(nèi)。同時(shí)，醫(yī)院應(yīng)借助DRG改革契機(jī)，將發(fā)展方式由規(guī)模擴(kuò)張型向質(zhì)量效益型轉(zhuǎn)變，加強(qiáng)價(jià)格和醫(yī)療行為監(jiān)管，建立標(biāo)準(zhǔn)化成本核算體系，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，逐步回歸公益性，增強(qiáng)群眾對(duì)醫(yī)改的獲得感和滿意度。

3.3醫(yī)?？刭M(fèi)杠桿作用失靈，三醫(yī)聯(lián)動(dòng)有待完善 改革要求取消耗材加成所導(dǎo)致的政策性虧損主要通過調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、加大政府投入、改革醫(yī)保支付方式、降低醫(yī)院運(yùn)行成本4個(gè)途徑進(jìn)行補(bǔ)償，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院良性運(yùn)行、醫(yī)?；鹂沙惺?、群眾整體負(fù)擔(dān)不增加。但不同疾病類型患者次均費(fèi)用可能有升有降，為了不增加患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，價(jià)格調(diào)增的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)按規(guī)定納入醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。我國(guó)醫(yī)保購(gòu)買戰(zhàn)略是通過價(jià)格杠桿調(diào)節(jié)供求關(guān)系，關(guān)注資源消耗的成本和總價(jià)值。本研究結(jié)果與陳治水等[11]研究結(jié)果相反，改革后本院患者個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著上升，同時(shí)醫(yī)保實(shí)際報(bào)銷比例顯著下降，患者疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)增加，提示醫(yī)?？刭M(fèi)的杠桿作用失靈，醫(yī)保支付范圍及方式改革并未與醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用調(diào)整有效銜接，這與“騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)、保銜接”，推進(jìn)三醫(yī)聯(lián)動(dòng)(醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥)的改革原則尚有一定差距。張培林等[12]也指出，重慶市醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保收付費(fèi)一體化機(jī)制尚未建立，醫(yī)保目錄內(nèi)外報(bào)銷、居民自付與醫(yī)保支付差距較大。提示醫(yī)保對(duì)醫(yī)院行為的約束、監(jiān)督、規(guī)范、控費(fèi)[17]作用不到位，建議根據(jù)醫(yī)?；鹂傤~，建立價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將醫(yī)?？傤~與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值點(diǎn)數(shù)總額相關(guān)聯(lián)，設(shè)定動(dòng)態(tài)總額增長(zhǎng)機(jī)制，形成醫(yī)保收付費(fèi)一體化，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)患雙方的服務(wù)供求調(diào)節(jié)和價(jià)格杠桿作用。其次，需通過電視、網(wǎng)絡(luò)等多渠道繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，動(dòng)員未參保人員參保，充分發(fā)揮基本醫(yī)保與商業(yè)醫(yī)保的補(bǔ)償作用。

綜上所述，重慶市某三甲醫(yī)院醫(yī)耗改革后，手術(shù)費(fèi)占比增長(zhǎng)幅度相對(duì)較小，患者個(gè)人費(fèi)用負(fù)擔(dān)顯著上升，這是一個(gè)值得關(guān)注的問題。一方面，需要以開發(fā)醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞動(dòng)價(jià)值為調(diào)整重點(diǎn)，聯(lián)合多部門測(cè)算手術(shù)、病理等服務(wù)類費(fèi)用的調(diào)升幅度；另一方面，嚴(yán)防服務(wù)類費(fèi)用調(diào)升過度，避免因?qū)︶t(yī)務(wù)人員技術(shù)價(jià)值的過度激勵(lì)而催生新的逐利行為，建議相關(guān)部門精細(xì)化調(diào)控各類費(fèi)用升降幅；同時(shí)，建議根據(jù)醫(yī)?；鹂傤~，建立價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保支付聯(lián)動(dòng)機(jī)制，將醫(yī)?？傤~與醫(yī)療服務(wù)價(jià)值點(diǎn)數(shù)總額相關(guān)聯(lián)，設(shè)定動(dòng)態(tài)總額增長(zhǎng)機(jī)制，形成醫(yī)保收付費(fèi)一體化，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)患雙方的服務(wù)供求調(diào)節(jié)和價(jià)格杠桿中的作用。