梅天舒，陳秋菊，黃 萍

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院，江蘇 南京 210008)

世界衛(wèi)生組織將醫(yī)院工作場所暴力定義為衛(wèi)生保健人員在其工作場所受到辱罵、威脅或襲擊，從而造成對其安全、幸福和健康明確或含蓄的挑戰(zhàn)[1]。國內(nèi)外研究表明，急診科護士最容易受到來自工作場所的暴力[2-3]。周田田等[4]對江蘇省21所三級醫(yī)院的急診科護士一項調(diào)查顯示，有81.31%的急診護士遭受過工作場所暴力，其中78.76%的護士遭遇辱罵。急診工作場所暴力也會讓急診護士工作熱情下降，職業(yè)倦怠感、離職意愿增強[5]。2014年在全國“兩會”期間，護理界全國政協(xié)委員、人大代表提交了關(guān)于“亟待制定并出臺《中華人民共和國護士法》”的提案，以保障護士權(quán)益，維護其執(zhí)業(yè)環(huán)境安全[6]。2019年，十三屆全國人大常委會第十五次會議通過了《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》，指出禁止任何組織和個人威脅、危害醫(yī)療衛(wèi)生人員人身安全，侵犯醫(yī)療衛(wèi)生人員人格尊嚴[7]。國內(nèi)外研究顯示，醫(yī)院往往重視急診護士的專業(yè)能力的培養(yǎng)，忽略了護士暴力預(yù)防應(yīng)對能力的訓練[8-9]。急診科作為醫(yī)院工作暴力事件發(fā)生的高危場所，對急診護理人員進行急診暴力防范培訓，可以提高護士對暴力事件的應(yīng)變能力，降低暴力事件發(fā)生率及其帶來的負面影響。近年來，有學者提倡構(gòu)建護士工作場所暴力防范培訓體系，為培訓提供可靠依據(jù)[10]?？率夏Ｐ?，即四級培訓評估模型，包括反應(yīng)層、學習層、行為層和結(jié)果層，目前是應(yīng)用最廣泛的評價模型之一[11]。本院于2020年7月在急診科成立急診暴力防范培訓小組，針對暴力防范培訓需求的信息，制訂培訓目標，設(shè)置培訓內(nèi)容，并采用柯氏模型對培訓效果進行了一系列評價，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1研究對象 選取本院急診室63名護士為研究對象，納入標準：(1)具有護士職業(yè)資格證的臨床一線在職護理人員；(2)具有1年及以上急診工作經(jīng)驗的護士。排除標準：(1)不能堅持參加此次培訓的護士；(2)進修人員、實習護生；(3)護士處于妊娠期、病產(chǎn)假期。研究對象中男9名(14.29%)，女54名(85.71%)；年齡22～53歲，平均(30.14±0.57)歲；碩士研究生1名，本科49名，大專13名。 所有研究對象均知悉研究目的，并自愿參與研究。

1.2方法

1.2.1組建暴力防范培訓小組 成立由急診科主任、科護士長、急診室護士長、護理組長組成培訓小組?？浦魅魏涂谱o士長負責統(tǒng)籌安排及培訓方案的修訂，護理組長負責培訓問題的收集及培訓效果的反饋。護士長針對反饋問題進行商討和調(diào)整。

1.2.2基于柯氏模型進行急診暴力防范培訓

1.2.2.1反應(yīng)層 反應(yīng)層主要通過滿意度評價表來收集學員對培訓的整體印象和建議[12]。參考《中華人民共和國基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法》《中華人民共和國護士法》和相關(guān)文獻[10，13-15]，自行設(shè)計《急診護士暴力防范培訓滿意度評估問卷》，問卷包括培訓目標、培訓內(nèi)容、組織實施、培訓建議共4個維度28個條目。培訓目標包括培訓方案目標和自我實現(xiàn)目標；培訓內(nèi)容包括課程設(shè)計、培訓形式、培訓人員的師資力量、培訓場地及設(shè)備等；組織實施包括培訓實施的臨床可操作性、培訓小組的組織管理水平；培訓建議包括培訓內(nèi)容的實用性、科學性及培訓的可持續(xù)性意義等。采用Likert 5級評分法，1～5分分別表示“非常不滿意”“不滿意”“一般”“滿意”和“非常滿意”，培訓目標、培訓內(nèi)容、組織實施和培訓建議分值分別為30、45、15、10分，滿分100分。根據(jù)問卷評價結(jié)果及問題反饋調(diào)整培訓方案。(1)優(yōu)化師資：根據(jù)問卷調(diào)查需求調(diào)整培訓內(nèi)容。增加醫(yī)務(wù)處、行風辦負責處理醫(yī)療糾紛的教師進行實例講解分析和相關(guān)法律法規(guī)；保衛(wèi)處負責教授護士常見脫身技巧、常見暴力先兆識別等。(2)豐富培訓方式：除了PPT講授之外，將案例分析視頻、情景模擬結(jié)合，采用團隊合作的方式，將研究對象隨機分為12組，每組采用情景演練的方式，模擬暴力發(fā)生過程，每組演練后行自我總結(jié)和集體討論。

1.2.2.2學習層 理論知識主要考核急診護士對暴力先兆的識別，暴力先兆評估工具(STAMP)的運用、暴力處理的流程等相關(guān)知識的掌握程度。操作考核運用客觀結(jié)構(gòu)化考試(OSCE)的模式，根據(jù)暴力發(fā)生場所設(shè)置急診搶救室、急診預(yù)診分診臺、急診診室、急診輸液室、急診留觀室5個站點，由安保人員及護工扮演患者及家屬，綜合考核不同場所下急診護士應(yīng)對暴力的技能水平。理論考核滿分40分，OSCE考核滿分60分，總分≥60分合格。

1.2.2.3行為層 主要是考察急診護士在培訓后對培訓內(nèi)容的運用程度及思想態(tài)度變化。本文采用吳瑩玉等[10]的研究對急診護士的行為態(tài)度、暴力識別能力、暴力應(yīng)對能力、自我調(diào)節(jié)能力等方面進行評價。內(nèi)容包括6個方面：暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度。通過問卷調(diào)查形式來了解學習的效果。該問卷共6個條目。采用Likert 5級評分法，“完全未掌握”為1分，“基本未掌握”為2分，“一般掌握”為3分，“大部分掌握”為4分，“完全能掌握”為5分，總分為5～30分。

1.2.2.4結(jié)果層 評估急診護士在暴力防范培訓后的效果。主要運用癥狀自評量表(SCL-90)[16]和職業(yè)倦怠量表調(diào)查急診護士接受暴力防范培訓前后的心理變化。SCL-90包含90個條目，分別是軀體化、強迫癥狀、人際關(guān)系敏感、抑郁、焦慮、敵對、恐怖、偏執(zhí)及精神病性癥狀9個因子，每個項目采用Likert 5級評分法，1=從無，2=輕度，3=中度，4=相對重，5=嚴重，得分越高，心理健康水平越低。職業(yè)倦怠量表[17]包含3個維度：情感耗竭、去人格化和工作成就感，共22個條目，每個條目按Likert 7級評分，0分代表從未發(fā)生，1分代表極少發(fā)生，2分代表偶爾發(fā)生，3分代表經(jīng)常發(fā)生，4分代表頻繁發(fā)生，5分代表非常頻繁發(fā)生，6分代表每天都有。其中情感耗竭、去人格化的得分越高，職業(yè)倦怠程度越重；工作成就感得分越高，則表示職業(yè)倦怠程度越輕。

1.3評價方法 應(yīng)用柯氏模型，從反應(yīng)層、學習層、行為層和結(jié)果層4個方面進行評價。(1)反應(yīng)層：通過自行設(shè)計的問卷調(diào)查急診護士對培訓目標、培訓內(nèi)容、組織實施、培訓建議4個方面的滿意度；(2)學習層：通過培訓前后的理論成績和OSCE考核成績進行評估；(3)行為層：從暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度6個方面，在培訓前和培訓結(jié)束后6個月時進行問卷調(diào)查；(4)結(jié)果層：通過SCL-90和職業(yè)倦怠量表來了解培訓前后急診護士的心理變化程度。

2 結(jié) 果

2.1反應(yīng)層評價 急診護士對急診暴力防范培訓滿意度總體得分率為91.93%，其中對培訓目標、培訓內(nèi)容、組織實施、培訓建議的滿意度見表1。

表1 急診護士對急診暴力防范培訓滿意度(n=63)

2.2學習層評價 培訓后急診護士的理論成績和OSCE考核成績均較培訓前有所提高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 急診護士暴力防范培訓后理論、OSCE考核成績比較分，n=63)

2.3行為層評價 培訓后急診護士的暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度均高于培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 急診護士暴力防范培訓前后行為層熟知程度得分比較分，n=63)

2.4結(jié)果層評價 培訓后急診護士的SCL-90中軀體化、抑郁、精神病性癥狀項目得分和職業(yè)倦怠量表得分均高于培訓前，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而SCL-90中其他部分項目得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，見表4、5。

表4 急診護士暴力防范培訓前后SCL-90得分比較分，n=63)

3 討 論

工作場所暴力是世界性的重大公共衛(wèi)生問題，而急診科護士是遭受暴力傷害的高危人群[18-19]。工作場所暴力會造成急診護士職業(yè)倦怠感、共情能力疲勞，容易產(chǎn)生離職傾向[20]。有研究建議，收集主觀指標以評估工作場所暴力模擬培訓項目，并通過延長培訓時間，了解培訓后續(xù)影響[21]。有效的評估方法能保證培訓質(zhì)量，增強培訓效果，達到培訓預(yù)期目標[22]。柯氏評估模型是被廣泛應(yīng)用的培訓工具，從4個遞進的層次對培訓進行細化、量化評估內(nèi)容，建立具體的評估體系，實現(xiàn)培訓工作的持續(xù)化改進，這樣的評估方式更具有科學性，體現(xiàn)了以學員為中心，充分調(diào)動了護士的積極性和主動性。

3.1反應(yīng)層次評估 反應(yīng)層主要是通過問卷調(diào)查的形式了解護士對培訓工作的滿意度，聽取護士的意見，了解護士所希望得到的培訓需求，讓其參與調(diào)整培訓內(nèi)容，修訂培訓方案，可以充分提高護士的積極性和主動性，已達到最好的培訓效果。從表1顯示，急診護士對暴力防范培訓的培訓目標、培訓內(nèi)容、組織實施、培訓建議4個方面的滿意度均在85%以上，尤其對培訓內(nèi)容的滿意度達到95%以上。這表明大部分護士對此次培訓的內(nèi)容設(shè)計、教學師資力量及教學形式的肯定度較高。這可能是因為此次聘請了一些擅長處理臨床糾紛的專業(yè)醫(yī)務(wù)人員，同時培訓的形式也從過去單一式的面授形式增加了情景互動演練的形式，提高了學員參與的積極性。

3.2學習層次評估 這一層主要是評估培訓前后護士的理論知識和應(yīng)對暴力技能水平的掌握程度。以往的培訓形式主要是對理論知識進行筆試，對技能采用實際操作的方式來考核。這樣的考試形式單一，且不能綜合體現(xiàn)護士的應(yīng)急處理能力和評判性思維能力。本研究的操作考核采用了客觀結(jié)構(gòu)化考核的方式，并結(jié)合臨床情景，綜合性考察護士的培訓效果和對知識技能的應(yīng)用能力，考核方式更注重臨床實踐，充分調(diào)動了學員學習的積極性。表2顯示，培訓前后護士的理論考核成績和OSCE考核成績均有提高，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

3.3行為層次評估 此層次的評估主要是了解培訓對象將所學內(nèi)容運用到臨床的能力、思想態(tài)度及行為的變化。從知識轉(zhuǎn)化為臨床的工作能力需要時間的積累，而行為評價的時機宜選擇在學習結(jié)束后的6～12個月[23]。研究顯示，護士在暴力防范意識、暴力識別技能、暴力應(yīng)對技能、自我保護技能、情緒管理的能力及法律法規(guī)的熟知程度6個方面均得到明顯的提升，證明了此次培訓達到了改變態(tài)度和行為的效果，體現(xiàn)了培訓的實用性。

3.4結(jié)果層次評估 此層次的評估是柯氏評估法中最重要的組成部分。主要評估培訓給護士帶來的變化。本研究主要采用SCL-90及職業(yè)倦怠量表來進行評估。從表4可以看出，培訓前后護士的SCL-90得分只有3項有改變，其他無明顯改變，一方面可能與急診護士每天面對危重癥患者較多，長期工作時間不規(guī)律，工作壓力大、風險高有關(guān)；另一方面，隨著國內(nèi)醫(yī)患關(guān)系日趨緊張及患者維權(quán)意識的提高，護士面對更加復(fù)雜的職業(yè)環(huán)境，醫(yī)院對護士的管理和要求也更加嚴格，進一步增加了護士的身心壓力[24]。從表5可以看出，培訓后護士的情感耗竭、去人格化均較培訓前降低，工作成就感較培訓前增高。這可能與護士在接受培訓后將暴力防范的技能應(yīng)用到臨床工作中，有效快速識別暴力先兆，減少暴力發(fā)生的可能性，使得個人獲益感增強。急診科作為醫(yī)院暴力發(fā)生的高?？剖?，急診護士的身心健康直接影響到急診護理質(zhì)量。因此，定期開展暴力防范培訓，讓暴力防范意識貫穿于急診護士工作始終，有助于改善其心理素質(zhì)，降低其職業(yè)倦怠感，增加其職業(yè)認同感。

表5 急診護士暴力防范培訓前后職業(yè)倦怠量表得分比較分，n=63)

本研究借助柯氏模型為培訓評估工具，從反應(yīng)層、學習層、行為層、結(jié)果層對急診暴力防范培訓的效果進行評價，能夠反映出急診護士經(jīng)過培訓后態(tài)度、行為及職業(yè)認同感的改變?？率夏Ｐ偷膽?yīng)用難點在于行為層和結(jié)果層的評估，由于受時間因素，今后可以在以下方面進一步開展研究：反應(yīng)層可以開展暴力防范線上課程，護士可以靈活機動學習；行為層增加培訓組織者或培訓教師對培訓學員的評估；結(jié)果層中通過建立急診暴力應(yīng)對小組來統(tǒng)計急診暴力事件發(fā)生率。綜上所述，柯氏模型在急診暴力防范培訓中取得了很好的效果，今后可以對急診各類培訓提供依據(jù)。