丁國勝，黃幼玲，彭樹剛，劉 嫄，陳雅菲，張仕玉

(咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院針灸科，湖北 咸寧 437000)

腰椎間盤突出癥(LDP)在我國臨床中具有較高的發(fā)病率，疾病的發(fā)生與患者勞累程度、坐姿、年齡等多種因素有關(guān)。單一的方法治療LDP效果并不理想，近年來，臨床中逐漸嘗試多種方法聯(lián)合治療。肝腎陽虛型LDP是最為常見的證型，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。作者采用馬錢子風(fēng)濕丸聯(lián)合熱敏灸治療LDP，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 選取2020年1-12月在本院住院治療的肝腎陽虛型LDP患者60例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各30例。觀察組男16例，女14例；年齡25～55歲，平均(45.32±10.54)歲；病程1～9年，平均(4.58±0.91)年。對照組男14例，女16例；年齡25～54歲，平均(46.98±10.58)歲；病程1～10年，平均(4.63±0.99)年。2組患者性別、年齡、病程等比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)審查并批準(zhǔn)。

1.1.2西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《腰椎間盤突出癥診療中國疼痛專家共識(2020)》[1]中LDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確診：(1)下肢放射性疼痛，疼痛位置與相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域相符；(2)下肢感覺異常，相應(yīng)受累神經(jīng)支配區(qū)域皮膚淺感覺減弱；(3)直腿抬高試驗(yàn)、直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)、健側(cè)直腿抬高試驗(yàn)或股神經(jīng)牽拉試驗(yàn)陽性；(4)腱反射較健側(cè)減弱；(5)肌力下降；(6)腰椎 MRI 或 CT顯示椎間盤突出，壓迫神經(jīng)與癥狀、體征受累神經(jīng)相符。前5項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)中，符合其中3項(xiàng)，結(jié)合第6項(xiàng)，即可診斷為LDP。

1.1.3肝腎陽虛型辨證標(biāo)準(zhǔn) 參考國家中醫(yī)藥管理局《22個(gè)專業(yè)95個(gè)病種中醫(yī)診療方案》[2]中LDH 肝腎陽虛型的辨證標(biāo)準(zhǔn)：腰部酸痛脹痛，下肢放射性疼痛麻木，遇勞遇冷更甚，喜按喜揉,臥則減輕,舌淡紅，苔白，脈緩。

1.1.4納入標(biāo)準(zhǔn) (1)符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)符合中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)中肝腎陽虛型；(3)年齡 40～70歲；(3)無其他系統(tǒng)嚴(yán)重并發(fā)癥；(4)病歷資料完整；(5)血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能正常，心電圖正常；(6)愿意接受治療，能按要求復(fù)診，并簽署知情同意書。

1.1.5排除標(biāo)準(zhǔn) (1)伴其他嚴(yán)重疾病者；(2)處于妊娠期或哺乳期婦女；(3)近期有手術(shù)史者；(4)依從性較差不能按醫(yī)囑治療者；(5)具有嚴(yán)重的藥物過敏史者；(6)伴嚴(yán)重的精神病者；(7)髓核脫垂、游離、大小便失禁等具有手術(shù)指征者。

1.1.6脫落與中止標(biāo)準(zhǔn) (1)未按規(guī)定治療，無法判斷療效；(2)資料不全，影響療效或安全性判斷；(3)中途退出。

1.2方法

1.2.1治療方法 對照組采用馬錢子風(fēng)濕丸治療。藥物組成：由制馬錢子粉、制川烏、黃芪、桂枝、羌活、獨(dú)活、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地、黨參、續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂、懷牛膝等20余味中藥組成，咸寧麻塘中醫(yī)醫(yī)院制劑室生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號：鄂藥制字 Z20180289，生產(chǎn)批號：20210408。晚上睡前服5 g，服后立即臥床8 h，可采用蜂蜜或者糖水溫服，服用30 d。觀察組采用馬錢子風(fēng)濕丸聯(lián)合熱敏灸治療，馬錢子風(fēng)濕丸治療同對照組。熱敏灸治療：選擇針刺穴位為承山穴、腰陽關(guān)穴、阿是穴、腰眼穴、夾脊穴、環(huán)跳穴、委中穴，采用平補(bǔ)平瀉手法，針刺留針后，點(diǎn)燃艾灸條，艾灸條需保持與選定皮膚表面3 cm左右的距離，在選定的穴位附近采用往返灸、回旋灸、雀啄灸等方法進(jìn)行艾灸，以患者的主觀感受為主，患者可感受到艾灸所產(chǎn)生的傳熱、透熱、擴(kuò)熱、體表不(微)熱深部熱等多種感覺中的1種或多種感覺為熱敏灸感，患者感受到皮膚灼熱或灸感消失即停止治療，每天1次，治療14 d。

1.2.2觀察指標(biāo) 觀察改良日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評分表(JOA)、簡式McGill疼痛問卷(SF-MPG)評分。JOA評分采用改良日本骨科學(xué)會(huì)腰痛評分表判斷，得分分為4級，級別越高，得分越高，總分越高患者恢復(fù)越差[3]。SF-MPG評分采用國際公認(rèn)的McGill疼痛詢問量表綜合評定，包括現(xiàn)在疼痛狀況(PPI)和疼痛評級指數(shù)(PRI)、視覺模擬標(biāo)尺疼痛評分(VAS)3個(gè)指標(biāo)，得分越高，疼痛感越強(qiáng)。 McGill疼痛詢問量表首先由 MELZACK 在 1975 年發(fā)展起來[4]，是第1種具有自評特點(diǎn)的調(diào)查用表，現(xiàn)在仍然得到廣泛應(yīng)用。

1.2.3療效評定方法[5]顯效：疼痛、麻木消失，肌力恢復(fù)，患者活動(dòng)自如；有效：病情緩解，疼痛、麻木輕微，生活受到輕微影響；無效：疼痛、麻木未得到緩解，與治療前相比差異不大。總有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.12組治療前后JOA評分、SF-MPG評分比較 治療前2組患者JOA評分、SF-MPG評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組與自身治療前比較，疼痛評分顯著下降(P<0.01)；與對照組比較，觀察組各項(xiàng)評分下降更明顯(P<0.05)，見表1。

表1 JOA評分、SF-MPG評分比較分)

2.22組治療后療效比較 與對照組比較，觀察組患者的療效更為突出，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.615，P=0.032)，見表2。

表2 2組治療后療效比較

3 討 論

LDP在臨床中具有較高的發(fā)病率，且發(fā)病人群逐漸呈年輕化發(fā)展，西醫(yī)主要以外科手術(shù)、物理療法為主，手術(shù)治療雖可達(dá)到較為理想的效果，但具有創(chuàng)傷性，風(fēng)險(xiǎn)大，不被大多數(shù)患者所接受，而物理療法容易復(fù)發(fā)，效果并不理想。中醫(yī)將LDP歸為“腰痹病”范疇，中醫(yī)治療效果較為突出。

本院是一家以治療風(fēng)濕骨病為主的中醫(yī)醫(yī)院，以馬錢子為特色的“鎮(zhèn)氏風(fēng)濕病馬錢子療法”在臨床上取得了較好的療效，被國家非物質(zhì)文化遺產(chǎn)項(xiàng)目收錄，成為醫(yī)學(xué)界少有的國家級非遺項(xiàng)目之一。肝腎陽虛型LDP采用馬錢子風(fēng)濕丸治療，可獲得較為理想的治療效果。馬錢子風(fēng)濕丸藥物組成中，制馬錢子，味苦性溫，歸肝、脾經(jīng)，常用于萎軟癱瘓、疼痛、癰疽等疾病的治療中，具有止痛、通絡(luò)的功效。馬錢子最早記載于《本草綱目》:“性味苦寒,無毒,歸肝、脾經(jīng)?！焙髞須v代醫(yī)家均認(rèn)為馬錢子有毒。馬錢子具有祛風(fēng)除濕、通經(jīng)活絡(luò)、消腫止痛、強(qiáng)筋壯骨、止咳化痰之功效。如《串雅補(bǔ)》云:“此藥走而不守,有馬前之名,能鉆筋透骨,活絡(luò)搜風(fēng),治風(fēng)痹……遍身骨節(jié)疼痛,類風(fēng)不仁等證?！睆堝a純在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中盛贊其功效曰:“其開通經(jīng)絡(luò),透達(dá)關(guān)節(jié)之力,實(shí)遠(yuǎn)勝于它藥也?！薄锻饪迫吩?“能搜筋骨入髓之風(fēng)濕,祛皮里膜外凝結(jié)之痰毒。”現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，馬錢子中的馬錢子堿具有很好的抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛效果，還可興奮脊髓的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，改善腰骶神經(jīng)根的功能，促進(jìn)神經(jīng)卡壓后的恢復(fù)[6-7]。羌活、獨(dú)活是除濕止痛通絡(luò)的要藥；桂枝、制川烏止痛、溫經(jīng)散寒，通十二經(jīng)絡(luò)?！皻馓搫t麻，血虛則木”“麻木是頑痰死血”，故以當(dāng)歸、熟地、川芎、白芍養(yǎng)血活血，黨參、黃芪補(bǔ)氣生血行血。續(xù)斷、杜仲、補(bǔ)骨脂、懷牛膝補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨。諸藥合用，能改善椎間盤的血液循環(huán)和能量代謝，促進(jìn)椎間盤的回位。熱敏灸是一種有效的中醫(yī)治療手段，采用該種治療方法，可進(jìn)一步提高針灸治療效果，緩解肌肉痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，消除局部炎癥，最終達(dá)到熱敏化淤、疏通經(jīng)絡(luò)、益氣、驅(qū)寒、消腫止痛的功效[8-9]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，熱敏灸可降低過敏性鼻炎大鼠血清中IgE、白細(xì)胞介素-4(IL-4)的含量[10]。臨床研究還發(fā)現(xiàn)，熱敏灸有助于降低膝關(guān)節(jié)炎患者血清細(xì)胞因子腫瘤壞死因子α(TNF-α)、IL-1的含量[11]。熱敏灸療法可通過溫?zé)岽碳ず图t外輻射等方式刺激穴位,提高γ干擾素(IFN-γ)/IL-4值,調(diào)節(jié)IL-12及其抑制劑IL-10與IL-12p40的分泌,促進(jìn)Th1細(xì)胞的分化過程,從而糾正過度疲勞所致的Th1/Th2失衡狀態(tài)[12]。熱敏灸能使關(guān)節(jié)炎患者多個(gè)腦區(qū)的靜息態(tài)腦功能發(fā)生顯著變化，其變化基本符合軀體的痛溫傳導(dǎo)路徑，而軀體感覺系統(tǒng)的激活可能是經(jīng)絡(luò)感傳現(xiàn)象的客觀依據(jù)；熱敏灸的腦功能調(diào)節(jié)并非通過單一的腦區(qū)而是由多個(gè)腦區(qū)共同組成的網(wǎng)絡(luò)來實(shí)現(xiàn)[13]。這些研究都提示熱敏灸療法并非單一的溫?zé)嶙饔?、局部治療，而是全身性調(diào)節(jié)人體功能，從而促進(jìn)疾病的康復(fù)。

綜上所述，馬錢子風(fēng)濕丸聯(lián)合熱敏灸治療肝腎陽虛型LDP療效顯著，值得推廣。