陳 靜，李云霞，陳宇寧，李仁華

(成都市新都區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)學檢驗科，四川 成都 610500)

國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)將分娩年齡≥35歲的孕產(chǎn)婦稱之為高齡孕產(chǎn)婦(AMA)[1]。妊娠與多種生理事件有關(guān)，包括性激素水平升高、宿主免疫應答調(diào)節(jié)改變、宮頸黏液免疫理化特性的改變等。這些因素可能會導致微生態(tài)結(jié)構(gòu)或組成發(fā)生變化[2]。由于妊娠激素的改變，導致孕期婦女陰道微生態(tài)狀況不同于非孕期婦女，主要表現(xiàn)為陰道充血、水腫，陰道黏膜增厚、皺襞增加，且通透性增強，上述陰道的主要改變?nèi)菀讓е虏≡w趁機入侵或陰道微環(huán)境中的一些條件致病菌成為優(yōu)勢菌從而導致感染[3]。但目前較少研究報道AMA陰道微生態(tài)失衡與不良妊娠結(jié)局發(fā)生的相關(guān)狀況，本研究檢測并分析了高齡與非高齡孕婦的陰道微生態(tài)狀況，并前瞻性地追蹤了其妊娠結(jié)局，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1資料

1.1.1一般資料 本研究采用前瞻性隊列研究設計，收集2020年1—12月到本院進行定期產(chǎn)檢的213名AMA(分娩年齡≥35歲)作為高齡組，平均年齡(36.92±2.05)歲，平均孕次(2.38±1.30)次，平均產(chǎn)次(1.97±0.39)次。選擇同期在本院產(chǎn)科住院的975名非AMA作為非高齡組，平均年齡(27.85±3.47)歲，平均孕次(2.28±1.27)次，平均產(chǎn)次(1.51±0.54)次。2組年齡比較，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。2組孕次、產(chǎn)次比較，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。本研究獲得本院倫理委員會的批準(批準號20100213)，并在研究開始前取得所有研究對象的知情同意。

1.1.2納入與排除標準[4]納入標準：(1)單胎分娩；(2)進行陰道微生態(tài)檢測。排除標準：(1)有性病等傳染病；(2)不規(guī)則產(chǎn)檢；(3)雖在孕32～34周時進行了陰道微生態(tài)檢測，但未在本院分娩；(4)孕32周前已分娩者；(5)使用全身抗菌藥物者；(6)受檢前3 d有過性生活、受檢前1周在陰道內(nèi)放置藥物者；(7)有肝腎疾病或心臟病等慢性病。

1.2方法

1.2.1采集標本 所有研究對象在采集陰道分泌物的前1周內(nèi)不得使用陰道消炎藥、沖洗劑，不得坐浴，在采集樣本前3 d無同房[4]。由進行產(chǎn)檢的醫(yī)生對孕婦進行婦科檢查，采集陰道分泌物送至檢驗科進行陰道微生態(tài)檢測。

1.2.2陰道微生態(tài)檢測 采用全自動陰道微生態(tài)檢測儀(長春迪瑞GMD-S600)對陰道分泌物進行檢測，主要測量指標：白細胞酯酶(LE)、陰道pH值、過氧化氫、唾液酸苷酶(Sa)、N-乙酰己糖苷酶(NAE)等生化指標，并制作陰道分泌物的濕片(使用超高倍鏡觀察)和干片(革蘭染色后使用顯微鏡觀察)。結(jié)合上述的生化指標和濕片、干片鏡檢結(jié)果用于綜合判定研究對象的陰道微生態(tài)狀況。

1.2.3觀察指標及評價標準 LE陽性提示有陰道炎癥；過氧化氫陰性提示可能有大量乳桿菌存在，陰道菌群正常；Sa陽性提示存在細菌性陰道炎(BV)；NAE陽性提示存在滴蟲或念珠菌性陰道炎，同時結(jié)合濕片滴蟲或菌絲或孢子，即可判定為滴蟲性陰道炎或霉菌性陰道炎。

陰道菌群的密集度為++～+++、菌群多樣性為++～+++、乳桿菌的比例≥70%且功能正常、其他雜菌比例≤30%、清潔度為Ⅰ度或Ⅱ度、陰道pH值<4.5時，定義為陰道微生態(tài)處于平衡狀態(tài)。否則，判讀為陰道微生態(tài)失衡[5]。

觀察指標：分娩時的年齡、孕齡、孕次、產(chǎn)次、早產(chǎn)(孕周<37周)、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染、新生兒窒息、新生兒感染發(fā)生率，以及微生態(tài)平衡率、清潔度異常率、LE陽性率、乳桿菌缺乏率、滴蟲性陰道炎檢出率、霉菌性陰道炎檢出率和BV檢出率。

1.3統(tǒng)計學處理 應用SPSS23.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，率的比較采用χ2檢驗，連續(xù)型變量采用t檢驗進行分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

2.12組妊娠結(jié)局分析 高齡組孕產(chǎn)婦早產(chǎn)、絨毛膜羊膜炎、胎膜早破和產(chǎn)褥期感染的發(fā)生率高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。高齡組的新生兒窒息和新生兒感染的發(fā)生率高于非高齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。見表1。

表1 2組不良妊娠結(jié)局比較[n(%)]

2.22組微生態(tài)狀況比較 高齡組孕產(chǎn)婦陰道微生態(tài)平衡率低于非高齡組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.001)。高齡組孕產(chǎn)婦陰道清潔度異常率、LE陽性率、乳桿菌缺乏率和BV、滴蟲性陰道炎、霉菌性陰道炎的檢出率均高于非高齡組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組微生態(tài)狀況比較[n(%)]

3 討 論

隨著“三孩”政策的放開，我國AMA的比例在逐年增加[6]。如上海單中心研究結(jié)果顯示，AMA的比例從2006年的6.9%升至2018年的19.6%[7]。AMA不良妊娠結(jié)局比率也隨之增加，最常見的是流產(chǎn)、早產(chǎn)、胎膜早破、產(chǎn)褥期感染、新生兒感染等[8-10]。本研究結(jié)果與上述研究一致，AMA發(fā)生早產(chǎn)、胎膜早破、絨毛膜羊膜炎、新生兒窒息和新生兒感染等不良妊娠結(jié)局的風險高于非AMA。針對AMA可能會出現(xiàn)的不良妊娠結(jié)局，臨床需要做好干預措施，將不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險降至最低。

AMA的不良妊娠結(jié)局與自身年齡、身體素質(zhì)、激素等密切相關(guān)，陰道微生態(tài)因素在不良妊娠結(jié)局尤其是早產(chǎn)、胎膜早破和羊水污染等圍產(chǎn)期不良事件中起著關(guān)鍵作用[11]。已有較多的文獻證實了陰道微生態(tài)失衡會導致早產(chǎn)的發(fā)生。納入了5篇文獻包含415名孕產(chǎn)婦采集的3 201份病例的meta分析[12]結(jié)果顯示，孕產(chǎn)婦陰道微生態(tài)失衡與早產(chǎn)發(fā)生風險顯著相關(guān)，尤其是陰道微生態(tài)環(huán)境中缺乏乳桿菌屬與早產(chǎn)風險增加有關(guān)。其次，該研究認為陰道中增加的厭氧菌歐氏菌屬(該菌的檢出預示著BV的發(fā)生風險升高)與早產(chǎn)相關(guān)。陰道微環(huán)境中的乳桿菌是保持微生態(tài)平衡的最為關(guān)鍵因素，陰道微環(huán)境中存在高豐度的乳桿菌，尤其是加氏乳桿菌和卷曲乳桿菌最為重要[13]。一項針對早產(chǎn)和足月分娩的孕產(chǎn)婦陰道分泌物進行全基因組測序的研究分析結(jié)果顯示，足月兒母親陰道微生態(tài)中存在高豐度的乳桿菌，而早產(chǎn)兒母親陰道微生態(tài)中檢出陰道加德納氏菌的檢出率較高，且足月兒母親陰道微生態(tài)中的優(yōu)勢菌屬主要為乳桿菌的加氏乳桿菌和卷曲乳桿菌[14]。對卷曲乳桿菌和加氏乳桿菌代表性基因組的分析表明此2種菌屬存在分泌性轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)劑和幾種核糖體合成的抗菌肽，可以產(chǎn)生抗炎作用，表明陰道微生態(tài)的乳桿菌在降低早產(chǎn)發(fā)生風險方面具有顯著的保護作用，而缺乏乳桿菌則會增加早產(chǎn)發(fā)生的風險。

孕產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破后，陰道中的乳桿菌在48 h內(nèi)慢慢消耗殆盡，微生態(tài)環(huán)境中的菌群向富含致病菌的菌集過渡。胎膜早破后到分娩之間延長的時間間隔使得陰道微生態(tài)菌群有足夠的重塑時間，致使致病病原體有機會逆行并導致絨毛膜羊膜炎的發(fā)生[14]。有學者研究發(fā)現(xiàn),隨著陰道內(nèi)乳桿菌的缺失，導致胎膜早破的風險加大，從而使得孕產(chǎn)婦絨毛膜羊膜炎感染發(fā)生的風險上升[15-16]。這可能反映出在胎膜早破前，隨著陰道微環(huán)境中的細菌富集度增加，激活了炎癥調(diào)節(jié)途徑或早已存在于陰道微環(huán)境中的致病菌逆行至胎盤，一旦突破胎膜屏障，即可導致絨毛膜羊膜炎和早產(chǎn)發(fā)生[17]。本研究結(jié)果與上述研究一致，AMA陰道微生態(tài)失衡率高于非AMA，主要表現(xiàn)在陰道炎(細菌性、滴蟲性和霉菌性)的發(fā)生率增高、LE陽性、清潔度異常和乳桿菌缺乏等，隨后觀察到產(chǎn)婦發(fā)生胎膜早破及絨毛膜羊膜炎等不良妊娠結(jié)局，表明AMA的微生態(tài)環(huán)境發(fā)生失衡可導致不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險增加。

國內(nèi)針對陰道微生態(tài)失衡的治療和干預的報道較多，一般較好的治療方案是殺滅病原體后持續(xù)采用微生態(tài)調(diào)節(jié)治療方法，如李桂軍等[18]針對BV的治療方案中，在臨床癥狀消失后，繼續(xù)調(diào)節(jié)陰道微生態(tài)至平衡狀態(tài)后停藥，停藥3個月后的復發(fā)率明顯低于僅針對臨床癥狀的治療方案。此外，有研究顯示，針對霉菌性陰道炎的治療中，使用紅核婦潔洗液聯(lián)合乳酸菌陰道膠囊進行綜合性治療，治療后，觀察組的乳桿菌水平顯著高于僅用紅核婦潔洗液的對照組，且陰道灌洗液的炎癥因子水平顯著低于對照組，表明綜合性治療的效果顯著[19]。張玉梅[20]使用乳酸菌陰道膠囊聯(lián)合利托君治療早產(chǎn)胎膜早破，結(jié)果發(fā)現(xiàn)聯(lián)合治療不僅可降低血清炎癥因子的水平，且可改善孕婦的陰道微生態(tài)，聯(lián)合治療組孕產(chǎn)婦的陰道微生態(tài)平衡率顯著上升，且可降低不良妊娠結(jié)局發(fā)生風險，表明聯(lián)合治療的療效和安全性較好。

綜上所述，AMA發(fā)生不良妊娠結(jié)局的風險高于非AMA，AMA陰道微生態(tài)失衡，尤其是BV和乳桿菌缺乏可增加不良妊娠結(jié)局的發(fā)生風險。建議臨床醫(yī)生在AMA妊娠中期和晚期進行婦科檢查時增加陰道微生態(tài)的檢測，若結(jié)果為乳桿菌缺乏和存在BV時，可及時給予干預措施，如益生菌的使用[21]等，以平衡孕產(chǎn)婦的陰道微生態(tài)狀態(tài)，從而減少不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。