冀金磊，杜春雁

1.天津中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，天津 300381； 2.國家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學研究中心，天津 300381

腺樣體，也稱咽扁桃體，是位于鼻咽腔后壁上的一塊淋巴組織，是咽淋巴環(huán)的重要組成部分，也是人體的免疫器官，在兒童3～6歲時免疫反應十分活躍[1]，一般在6歲時達到最大值，10歲左右逐漸萎縮退化，長期反復的炎癥刺激可造成腺樣體的病理性肥大[2-3]。因其在一定程度上阻塞上呼吸道，影響正常通氣，故可引起鼻塞、張口呼吸、睡眠打鼾等癥狀，進而影響牙齒和頜面的發(fā)育，形成“腺樣體面容”[4-5]；還會影響到患者的嗅覺和食欲，導致生長發(fā)育緩慢[6]；更是引發(fā)阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征的高危因素[7]，若病情嚴重，會影響到神經、內分泌及心血管系統(tǒng)，并致多種全身并發(fā)癥[8]。

腺樣體肥大是兒科的常見疾病，有研究表明，國外兒童中，本病的發(fā)病率高達34%～70%[9]，并有逐年增高的趨勢。錢明娜[10]研究2017—2018年某院耳鼻咽喉科住院兒童主要疾病的構成和分布發(fā)現，腺樣體肥大患兒構成比高達41.56%，且5歲以下兒童發(fā)病率明顯高于5～14歲兒童。其發(fā)病率不斷增高，且發(fā)病具有反復性、遷延性。研究發(fā)現，中醫(yī)藥治療本病可有效改善臨床癥狀，防止病情進展，減少復發(fā)[11]。筆者對近五年來中醫(yī)內治法治療兒童腺樣體肥大的研究進展綜述如下。

1 病因病機

2 辨證論治

2.1 分期論治由于小兒“臟腑嬌嫩”的生理特點及“發(fā)病容易，傳變迅速”的病理特點[17]，小兒更易感觸六淫邪氣，病程進展也較成人快。因此，醫(yī)者對病情進展的評估以及及時變換方藥尤為重要，以此理論指導臨床用藥應注意避免“稍呆則滯，稍重則傷”[18]。兒童腺樣體肥大易反復發(fā)作，病程遷延，故許多醫(yī)家會根據病程的變化選擇分期論治，一般分為三期：外感期、遷延期、緩解期或恢復期[19]，其中，遷延期又以痰瘀互結為主，致病情纏綿。

舒蘭教授認為，本病病機為痰瘀互結阻滯于頏顙，再結合臨床癥狀體征，辨痰、瘀、熱邪的偏重，分三期論治。急性期以祛外邪為主，治法為疏風清熱，消腫散結，多選用銀翹散、桑菊飲或桑杏湯加減；遷延期以熱毒、痰瘀為患，治法為解毒、化瘀，解毒宜以仙方活命飲加減，化瘀多選用桃紅四物湯加減；恢復期多肺脾兩虛，治法為健脾補肺，化痰散結，多選用參苓白術散或異功散加減[20]。熊明炤主任認為，本病的根本病因是肺脾虧虛，病機關鍵為氣虛血瘀，可運用補陽還五湯加減分期論治。外感初期治療以補氣活血為主，并輔以祛除外邪，方在補陽還五湯基礎上把桃仁改為醋三棱和醋莪術；中期病程遷延，治宜化瘀散結消腫，在原方的基礎上加用如積雪草、石見穿、皂角刺等化瘀消腫之藥；后期重點在于調和脾胃，此期可在補中益氣湯基礎上稍減散結消腫藥，加用如雞內金、炒薏苡仁、炒稻芽、炒谷芽、焦神曲、廣藿香等健脾消食、化濕和胃之藥[21]。陳華在治療本病時堅守肺脾兩虛、痰瘀互結的病機關鍵，治療時將病程分為感染期、遷延期和恢復期，在治療中巧用和法、健脾運胃、固本養(yǎng)陰，并將化痰散瘀法貫穿治療始終。感染期治以疏風清肺，遷延期治以扶正祛邪，恢復期治以健脾養(yǎng)陰，各期再兼以化痰散瘀，取得了較好的臨床療效[22]。楊永慶[23]依據兒童腺樣體肥大發(fā)展的不同情況，將其病程分為三個階段：初期為風熱郁結，中期為痰瘀互結，后期為肺腎陰虛，通過分期辨證，以疏風散熱、消散痰結、活血化瘀、補肺養(yǎng)陰、添精益髓為治則治法，結果顯示，治療組療效更為顯著。

2.2 分型論治目前，此病的中醫(yī)分型還未形成統(tǒng)一的判定標準，根據中醫(yī)辨證，陽星妹等[24]整理88篇相關文獻發(fā)現，涉及到的辨證分型有35個，經過歸納得到5個常見證型：風熱郁結證、肺脾氣虛證、痰瘀互結證、氣血瘀阻證和肺腎陰虛證。趙丹丹[25]研究55例臨床腺樣體肥大患兒發(fā)現，其辨證分型主要有4種：肺脾氣虛證13例，肺經蘊熱證12例，氣血瘀阻證20例，肺腎陰虛證10例。姚韻娟等[26]以“腺體肥大”為檢索詞，“中醫(yī)治療”或“中醫(yī)藥”為二次檢索詞，共篩選出36篇文獻，出現13個證型，其中肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結證、肺熱血瘀證、氣血瘀阻證共占68%。綜上，本病較為常見的證型有：風熱郁結證或肺經蘊熱證、肺脾氣虛證、肺腎陰虛證、痰瘀互結證、氣血瘀阻證等。

劉虹主任認為，本病的病機為痰壅清竅，其基本治療原則為化痰散結、宣肺通竅，在臨床經驗基礎上，將本病分為風熱郁結、痰熱互結、氣血瘀阻等3種證型，并自擬腺樣體肥大方(夏枯草、山慈菇、浙貝母、連翹、黃芩、桔梗、玄參、白芷、辛夷、川芎)，臨床療效顯著[27]。林季文結合嶺南地區(qū)地域特點和病證特點，研究發(fā)現，本區(qū)腺體肥大患兒大多可歸為肺脾氣虛證和痰熱阻竅證，其中，肺脾氣虛證治以益氣健脾、宣肺通竅，宜選四君子湯加減(太子參、麥芽、雞內金、桔梗、甘草、稻芽、山藥、石斛、茯苓、白芍、枇杷葉)；痰熱阻竅證治以清熱豁痰、宣肺通竅，宜選自擬鼻炎痰熱方加減(苦杏仁、甘草、桔梗、蒼耳子、白芷、辛夷、細辛、路路通、皂角刺、冬瓜仁、薏苡仁、益智仁、桑白皮、蜂房、烏梅炭)[28]。張騰等[29]以60例肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒作為研究對象，治療組給予在固本收澀治法指導下的經驗方(黨參、白術、浙貝母、桔梗、百合、烏梅、五味子、龍骨、煅牡蠣、雞內金、甘草加減，重者加五倍子、金櫻子)，對照組予通竅鼻炎顆粒和銀離子鼻炎抗菌噴劑噴鼻治療，結果顯示，治療組療效明顯優(yōu)于對照組，臨床癥狀明顯改善，并且現代藥理學實驗證明，自擬方可減輕腺樣體組織水腫及炎癥介質的損傷刺激[30]。蔡燕文等[31]觀察120例肺脾氣虛型腺樣體肥大患兒，對照組給予糠酸莫米松鼻噴霧劑、鹽酸羥甲唑啉滴鼻液及匹多莫德分散片治療，試驗組在對照組的基礎上予通竅散結湯加減(夏枯草、昆布、黃芩、梔子、菊花、黃芪、白術、蒼耳子、防風、川芎等)治療，結果顯示，試驗組患者鼻塞、張口呼吸等臨床癥狀，鼻咽側位片A/N值以及生活質量調查表評分等都低于對照組。曹立芳等[32]將52例痰瘀互結型腺樣體肥大患兒隨機分為兩組，治療組口服清腺湯(浙貝母、玄參、牡蠣、陳皮、清半夏、赤芍、海浮石、夏枯草、甘草)，對照組口服孟魯斯特鈉，觀察4周，結果顯示，清腺湯治療痰瘀互結型兒童腺樣體肥大療效明顯，可有效改善患者臨床癥狀，降低鼻咽側位片A/N值。

2.3 分臟腑論治總結各醫(yī)家的治療經驗發(fā)現，本病的病因病機可總結為：外邪羈留，肺、脾、腎三臟虧虛及肝郁氣滯[33-34]。小兒腺體肥大的發(fā)生發(fā)展與肺、脾密切相關，常累及肝腎。

姜之炎主任研究發(fā)現，本病的發(fā)生發(fā)展與脾臟關系密切，提出“運脾治鼻”的治法，并在該治法的指導下，自擬運脾化痰通竅方(蒼術、薏苡仁、辛夷、象貝母、生牡蠣、黃芩、石菖蒲、夏枯草、絲瓜絡、甘草)治療本病，在臨床上可有效減輕患兒鼻塞、睡中打鼾、張口呼吸等癥狀[35]。王明月教授研究發(fā)現，腺樣體肥大患兒肺、脾不足，脾為“生痰之源”，肺為“貯痰之器”，加之外邪結于鼻竅，痰濕凝結成痰核，阻塞氣道，故治脾則健脾益氣以除濕，選用如白術、黨參等益氣補脾之品。癥見脾濕水泛，則加用蒼術、草豆蔻、茯苓；癥見中焦?jié)駸?，則加用黃芩、茵陳，熱多選用黃芩，濕多選用茵陳；癥見脾虛食積，則加用六神曲、山楂、麥芽等健脾消食，補肺則用玉屏風散作基礎方[36]，另外，玉屏風顆粒也作為兒童反復呼吸道感染的推薦用藥被廣泛使用[37]。吳力群教授從經絡及藏象理論出發(fā)認為，其病機可歸為五臟失和、經氣不利，致痰瘀互結，治宜將化痰散瘀法貫穿全程?；A方為消瘰丸合桃紅四物湯，以化痰軟堅散瘀。病在肺者，治以宣肺通竅，宜選用蒼耳子散；病在脾者，治以健脾化痰，宜選用香砂六君子湯；病在肝者，治以清肝通絡，宜選用龍膽瀉肝湯；病在腎者，治以滋腎通絡，宜選用六味地黃丸；病在心者，治以交通心腎，宜選用交泰丸[38]。豆子瑩等[39]認為，本病的發(fā)生發(fā)展與肺、脾、肝臟密切相關，病機關鍵為痰瘀阻肺。風熱在肺時，痰熱阻結于肺，治以疏風清熱，化痰通絡，宜用消瘰丸 (夏枯草、玄參、牡蠣、瓜蔞、山慈菇) 合銀翹散或桑菊飲加減；風痰在肺時，痰濁阻結于肺，治以疏風化痰通絡，方宜三拗湯合二陳湯加減；肺脾氣虛時，治以補氣健脾、化痰通絡，宜用二陳湯合玉屏風散加減；肝火旺致肝郁血瘀時，治以清熱化痰、疏肝活瘀，宜用消瘰丸加減，效如桴鼓。趙繼福教授認為，本病病變部位在肺，病機是痰瘀互結，又因肺與大腸相互絡屬，邪熱不降，繼而移熱大腸，故臨床上患兒還伴有便秘，在通竅利咽的同時佐以通腑泄熱，方選自擬中藥湯劑(辛夷、板藍根、玄參、薄荷、當歸、石菖蒲、枳殼、桔梗、升麻、梔子等)，以清肺瀉熱、消除痰核，緩解癥狀[40]。

2.4 從痰瘀論治人體氣血津液源于水谷精微化生，氣機升降出入，推動、溫煦、護衛(wèi)人體肌表，入里則化生津血以濡養(yǎng)周身。若氣機失常，則可致津液、血液化生障礙，致使痰瘀、血瘀形成，臨床上痰飲、瘀血可單獨致病，亦可合而致病[41]。痰瘀致病不是簡單的痰挾瘀血或瘀血挾痰，而是痰瘀互相膠著、阻滯于某一部位，導致疾病遷延不愈[42-43]，故而在治療上也當痰瘀同治，近代有醫(yī)家提出“治痰要活血，血活則痰化”[44]。

張士卿教授認為，“痰瘀互結”是其主要病機，臨證主要著眼于“痰”“瘀”兩端，以化痰散結、活血化瘀為原則，運用取淵湯(柴胡、玄參、當歸、浙貝母、梔子、川芎、桔梗、炒牛蒡子、辛夷、蒼耳子、赤芍、白芷、夏枯草、僵蠶、蟬衣、皂角刺)化裁治療本病，使痰瘀得化，鼻竅通利[45]。姜之炎教授認為，小兒腺樣體肥大歸屬于中醫(yī)學“痰核”的范疇，通過治痰取效明顯，治法以化痰散結貫穿全程，急性起病，痰熱壅肺時，宜清肺化痰，治以清肺化痰通竅方 (金銀花、連翹、辛夷、石菖蒲、象貝母、絲瓜絡、黃芩、夏枯草、生牡蠣、甘草)；若病程纏綿，脾虛痰阻，則宜運脾化痰通竅，治以運脾化痰通竅方 (蒼術、薏苡仁、辛夷、夏枯草、象貝母、石菖蒲、黃芩、絲瓜絡、生牡蠣、甘草)[46]。姜之炎等[47-48]研究發(fā)現，化痰通竅方治療兒童腺樣體肥大療效顯著。王明月教授認為，“痰核”為兒童腺樣體肥大發(fā)作的直接因素，痰與瘀常相生相伴，故而治療重在祛痰，痰祛則瘀化，并提出祛痰三法：一法重用化痰散結之品，取其效專；二法用行氣之品行氣化痰；三法用活血化瘀之品祛瘀化痰，三法并行，痰核乃去。常用藥有浙貝母、半夏、膽南星、橘核、木香、枳殼、三棱、莪術、穿山甲等[36，49]。史英杰主任也將本病歸屬于中醫(yī)學“痰核”的范疇，認為其主要病因在于痰，以清熱化痰、軟堅散結為治則，方以自擬玄牡散結方加減(玄參、生牡蠣、蒲公英、苦地丁、浙貝母、醋三棱、醋莪術、煅海浮石、瓜蔞、夏枯草、桔梗、鹽橘核、天竺黃、魚腥草、炒白僵蠶、赤芍、醋穿山甲、炒王不留行、山慈菇)，臨床治療效果較好[50]。毋桂花教授亦從“痰”論治，應用升降散合消瘰丸治療兒童各型腺樣體肥大，臨床上多獲良效。升降散與消瘰丸合用，一方面，可增強升降散的化痰行滯、祛瘀散結之功；另一方面，又可增強升降散清熱瀉火的力度，兩方合用使氣機得暢、瘀滯得消、熱毒得降[51]。喬淑楠等[52]總結朱珊治療本病的經驗，認為該病的發(fā)生以肺、脾、腎虧虛為本，痰瘀互結為標，“痰”“瘀”“虛”膠著，致使小兒腺樣體肥大，以健脾益肺補腎、化痰散結為治療大法，同時應注意飲食，顧護脾胃，選方用藥多用夏枯草、土茯苓等散結消腫藥物來消除炎癥反應，又多用黨參、黃芪等來補氣健脾，扶正固本[53-54]。

2.5 其他論治鐘升兵等[55]根據《黃帝內經》中“陽化氣，陰成形”的理論，認為本病發(fā)生發(fā)展與“陽化氣”不及、“陰成形”太過密切相關，其核心病機是陽氣不足、痰瘀互結，故治療當以扶陽消陰為原則[56]，扶陽主要扶肺、脾、腎三臟之陽，消陰主要消除有形之痰濁和瘀血，再輔以辛溫芳香通竅之藥，同時注意顧護胃氣，療效顯著。許雙虹主任從“通”字立法治療兒童腺樣體肥大，認為本病治療關鍵在于通氣、通痰、通瘀、通陽。治療時通氣應貫穿全程，氣滯不行時，可用陳皮、木香、烏藥等以行氣；氣虛不運時，可用黃芪、黨參、白術等以補氣；通痰通瘀時，選用導痰湯合桃紅四物湯并隨證加減，后期陽虛可選用辛溫之品如：細辛、桂枝、白芷、石菖蒲等或辛熱之品如干姜、附子等以通陽，辨證施治，以獲良效[57]。劉夢輝等[58]總結蔣鍇教授治療本病的臨床經驗，從痰瘀角度出發(fā)，提出活血化瘀、散結通絡的治療大法，并在該法指導下創(chuàng)自擬方(穿山甲、紫荊皮、金蓮花、蒼耳子、辛夷、白芷、山慈菇、夏枯草、川芎、甘草等)，痰濕較重時，可加石菖蒲、昆布；瘀血較重時，可加醋三棱、醋莪術、赤芍；若患兒陽氣不足，可加桂枝以通陽化氣；內熱盛時，可加黃芩、金蕎麥；脾氣虛弱，擬加茯苓、薏苡仁；若有外感則可添加祛風解表藥物，臨床療效顯著。

3 結語

本文對中醫(yī)藥治療兒童腺樣體肥大做了初步探析，研究表明，中醫(yī)藥治療本病可有效改善臨床癥狀，防止病情進展，增強患兒免疫力[59-60]。目前，研究還存在以下問題：①中醫(yī)治療本病尚未制定統(tǒng)一的診療方案，不同參考診療間效果評價有差異；②現有對本病的報道以名家經驗為主，而各醫(yī)家治療本病時所用藥物的用法用量各有差異，歸納學習的難度較大；③現有的臨床試驗主要集中于中藥治療的臨床有效性，而大部分臨床研究由于樣本量小，其有效性的證據等級普遍不高。今后，應進行高質量、大樣本的臨床研究及對中藥藥物作用機制的基礎研究，明確中醫(yī)藥治療的作用機制及臨床療效，并提供規(guī)范化的中醫(yī)診療方案和預防指南專家共識，以促進中醫(yī)治療的規(guī)范化和科學化。