施陳燕，王徐紅，黃仁燕，黃河塵，柳國斌

上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬曙光醫(yī)院，上海 200120

中醫(yī)外科內(nèi)治法是中醫(yī)外科的重要組成部分，其治法同內(nèi)科學(xué)相似，具有整體觀和辨證論治，但又包含外科特色，如清熱、托毒、透膿等治則治法。糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“脫疽”范疇，起因“消渴”，系全身性疾病的局部損害。因此，中醫(yī)外科內(nèi)治法尤為重要，尤其是在糖尿病足預(yù)防和早期階段[1]。根據(jù)疾病發(fā)展進程辨證施治，中醫(yī)藥在糖尿病足各個階段廣泛應(yīng)用，如早期清熱利濕解毒、溫經(jīng)通脈，中期活血化瘀、托毒消腫，后期補氣益血，臨床療效顯著[2-4]。也有多數(shù)學(xué)者將中醫(yī)內(nèi)治法與外治法、負(fù)壓引流[5]、介入[6]等療法相結(jié)合，相輔相成，進一步提高療效，促進創(chuàng)面愈合。

本研究通過文獻計量學(xué)方法，借助VOSviews、Citespce等分析軟件，對中醫(yī)藥治療糖尿病足相關(guān)文獻的研究熱點、治療方法、方劑使用特點等進行分析，為臨床應(yīng)用提供量化依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務(wù)平臺、維普中文期刊服務(wù)平臺等數(shù)據(jù)庫中有關(guān)中醫(yī)藥治療糖尿病足的相關(guān)文獻，檢索時間為自建庫至2021年11月，設(shè)置高級檢索，學(xué)科分類“中醫(yī)學(xué)”“中藥學(xué)”“中西醫(yī)結(jié)合”，檢索主題詞以“糖尿病足”或“脫疽”或“筋疽”進行檢索，匹配項選擇“精確”。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)所納入的文獻診斷標(biāo)準(zhǔn)均符合參考文獻[7]及《糖尿病足中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[8]。

1.3 文獻納入標(biāo)準(zhǔn)中醫(yī)藥治療糖尿病足的臨床研究；可全文閱讀或下載的文獻；有明確藥物組成的文獻。

1.4 文獻排除標(biāo)準(zhǔn)病例分享、經(jīng)驗總結(jié)類文獻；合并治療其他疾病的臨床研究；治療糖尿病足的基礎(chǔ)研究；重復(fù)內(nèi)容的文獻；綜述、系統(tǒng)評價、科技成果等相關(guān)文獻。

1.5 文獻篩選將檢索文獻導(dǎo)入Endnote，查重后先閱讀標(biāo)題及摘要將不符合納入標(biāo)準(zhǔn)文獻進行刪除，再閱讀全文復(fù)篩最終確定納入的文獻。

1.6 數(shù)據(jù)整理及規(guī)范化使用Excel軟件記錄證型、療程、結(jié)局指標(biāo)等信息進行整理并統(tǒng)計分析。證型參照《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[9]進行規(guī)范，如瘀阻脈絡(luò)命名為瘀血阻絡(luò)，濕熱毒盛命名為濕熱毒蘊，痰瘀阻絡(luò)、痰瘀閉阻命名為痰瘀互結(jié)。其中兼證拆分成單個證型計算頻數(shù)，如氣血虧虛兼血瘀證按氣血虧虛、血瘀各計算1次。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法運用VOSviewer 1.6.17進行研究熱點可視化分析。在所選擇數(shù)據(jù)庫中重新將納入的文獻以“Refworks”格式導(dǎo)出，統(tǒng)一轉(zhuǎn)換格式后導(dǎo)入Citespace 5.8.R2。設(shè)置參數(shù)：時間分區(qū)為1996年至2021年，時間切片為“1”，閾值設(shè)為50，對關(guān)鍵詞進行可視化分析。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果根據(jù)檢索策略共檢索文獻 9 112 篇，查重后閱讀標(biāo)題和摘要后剩余523篇文獻，閱讀全文，根據(jù)文獻納入標(biāo)準(zhǔn)及文獻排除標(biāo)準(zhǔn)進行復(fù)篩，最終納入文獻476篇。

2.2 文獻基金資助及發(fā)表年度分布趨勢文獻自1996年首次出現(xiàn)，之后呈上升趨勢，2003年、2011年分別出現(xiàn)小高峰(11篇、33篇)，至2019年達(dá)到高峰(52篇)后趨于平穩(wěn)。2006年起獲基金資助項目共65項，資助率為13.66%。見圖1。

圖1 文獻基金資助及發(fā)表年度分布趨勢圖

2.3 文獻來源期刊476篇文獻包含38篇碩士、博士學(xué)位論文，438篇期刊論文，分別刊登在187種期刊上，其中發(fā)表量排名前12位的期刊及學(xué)位論文機構(gòu)見表1。

表1 中醫(yī)藥治療糖尿病足期刊發(fā)文量統(tǒng)計情況

2.4 研究熱點分析應(yīng)用VOSviewer 1.6.17軟件可視化分析中醫(yī)藥治療糖尿病足的研究熱點。對713個關(guān)鍵詞進行共現(xiàn)分析，最小閾值設(shè)為3，納入76個關(guān)鍵詞，剔除關(guān)鍵詞“糖尿病足”后，構(gòu)建關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，見圖2。相同顏色表示同一聚類，節(jié)點越大表示關(guān)鍵詞頻次出現(xiàn)越多，節(jié)點間的距離表示關(guān)鍵詞間的密切程度。進一步將時間疊加到關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)，不同顏色對應(yīng)關(guān)鍵詞出現(xiàn)的年份，顏色偏向紫色表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)得越早，顏色越偏向黃色表示關(guān)鍵詞出現(xiàn)最新，見圖3。

圖2 文獻關(guān)鍵詞共現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)

圖3 關(guān)鍵詞時間分布圖

通過Citespace對關(guān)鍵詞進行K均值聚類分析，結(jié)合文獻可分析出近25年以來中醫(yī)藥治療糖尿病足研究熱點的歷史演變及發(fā)展趨勢：①2000—2010年的研究熱點為臨床療效；②2011—2012年的研究熱點為中醫(yī)藥治療糖尿病足對血脂、血糖的改善作用；③2016年開始出現(xiàn)內(nèi)治法聯(lián)合外治法的研究熱點，如外洗、中藥熏洗等；④2019年起研究熱點出現(xiàn)了創(chuàng)面愈合炎癥因子的研究。見圖4、圖5。

圖4 關(guān)鍵詞共現(xiàn)時序圖

圖5 關(guān)鍵詞突現(xiàn)分析圖

2.5 證型頻次分析納入文獻中具有辨證分型的文獻有146篇，占30.67%。共得到75種證型，經(jīng)規(guī)范化歸納整理，最終得到27個證型，排名前5位的證型為氣虛血瘀證出現(xiàn)34次，占16.75%；氣陰兩虛、血瘀證出現(xiàn)24次，占13.30%；瘀血阻絡(luò)證出現(xiàn)14次，占6.90%；氣血兩虛證出現(xiàn)12次，占5.9%。見圖6。

圖6 證型頻次圖

2.6 方劑使用頻次分析納入文獻共出現(xiàn)方劑493首，對基礎(chǔ)方進行統(tǒng)計，使用頻次最高為四妙勇安湯及補陽還五湯，分別為66篇及59篇，占總數(shù)26.27%，見表2。

表2 中醫(yī)藥治療糖尿病足使用頻次位于前10位的方劑分析

2.7 療程統(tǒng)計分析納入文獻中共有398篇報道了療程，占總數(shù)83.61%。其中療程為4周的文獻篇數(shù)最多，占27.39%；其次為8周、12周，分別為68篇和58篇，占17.09%、14.57%，見圖7。

圖7 療程統(tǒng)計圖

2.8 治療方法統(tǒng)計分析對文獻中治療方法進行統(tǒng)計，中藥內(nèi)治法單獨使用最常見，占51.05%。聯(lián)合治療以中醫(yī)外治法居多，包括中藥熏洗、中藥外敷及針灸推拿，見表3。

表3 治療方法統(tǒng)計分析

3 討論

經(jīng)本次檢索分析，中醫(yī)藥治療糖尿病足的相關(guān)文獻自1996年首次發(fā)表后持續(xù)穩(wěn)固上升，至2019年達(dá)到高峰后稍有下降。刊載期刊以足病?？齐s志及中醫(yī)藥雜志為主。基金資助比例雖每年上升，但總體資助比例偏低，與糖尿病足其他治療方式相比有明顯差距[10]。目前，糖尿病足的研究現(xiàn)狀以中醫(yī)外治為主要研究內(nèi)容[11]，而中醫(yī)內(nèi)治法治療糖尿病足受重視程度不夠，其臨床及基礎(chǔ)研究需要進一步深入。

通過對關(guān)鍵詞共現(xiàn)聚類分析，并結(jié)合文獻計量分析，對納入文獻進行歸納分類：中藥治療0級糖尿病足；中藥加減治療早期糖尿病足神經(jīng)病變；中藥內(nèi)服聯(lián)合中醫(yī)外治法(中藥外敷、中藥熏洗、針灸)治療糖尿病足；中藥內(nèi)服聯(lián)合介入治療糖尿病足觀察血管再狹窄情況；中醫(yī)辨證治療聯(lián)合負(fù)壓封閉引流技術(shù)；中藥內(nèi)服治療老年糖尿病足；中醫(yī)內(nèi)治法相關(guān)不良反應(yīng)研究等。2020年以來的研究前沿?zé)狳c為針灸、創(chuàng)面愈合、炎癥因子、不良反應(yīng)、化濁解毒湯、桃紅四物湯、活血生肌湯等。隨著介入、負(fù)壓引流等技術(shù)的出現(xiàn)，檢測技術(shù)不斷更新，中醫(yī)藥研究也從單一治療轉(zhuǎn)向多元化治療，檢測方法也更具有客觀性、準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

經(jīng)方是經(jīng)典醫(yī)著記載的方劑，是歷代醫(yī)家的經(jīng)驗總結(jié)，現(xiàn)代醫(yī)家常以經(jīng)方為基礎(chǔ)方，根據(jù)疾病辨證論治化裁出自擬方，達(dá)到更好的療效。本研究統(tǒng)計了以經(jīng)方為基礎(chǔ)方加減的臨床應(yīng)用，結(jié)果顯示，四妙勇安湯、補陽還五湯、血府逐瘀湯為常見的基礎(chǔ)方劑。糖尿病足屬中醫(yī)學(xué)“消渴”“脫疽”等范疇，治則以活血化瘀通絡(luò)、清熱解毒或益氣養(yǎng)陰活血為主。四妙勇安湯和補陽還五湯是治療糖尿病足的最常見經(jīng)典方。研究發(fā)現(xiàn)，四妙勇安湯可提高堿性成纖維細(xì)胞生長因子、表皮細(xì)胞生長因子和血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)水平、降低血管通透性、降低炎癥因子水平、血漿黏度和纖維蛋白原等，起到促進創(chuàng)面愈合、減輕炎癥反應(yīng)、調(diào)血脂、抑制血栓形成等作用[12-13]。補陽還五湯加味治療早期糖尿病足，能改善患者踝臂指數(shù)、腓總神經(jīng)傳導(dǎo)速度升高[14]，降低炎癥指標(biāo)(紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白、胱抑素C)，傷口愈合率及治愈率較對照組明顯提高[15]。

糖尿病足病機不外乎虛、痰、瘀、毒[16-17]。消渴導(dǎo)致氣陰兩傷、瘀血痰濁阻滯脈絡(luò)或患肢破損，外邪熱毒蘊結(jié)，而致肉腐、筋爛、骨脫[18]。本研究將納入的具有辨證分型的文獻進行統(tǒng)計分析，發(fā)現(xiàn)臨床以氣虛血瘀證、氣陰兩虛證、血瘀證、瘀血阻絡(luò)證、氣血兩虛證最多，與糖尿病足的病理機制相符合。但由于糖尿病足目前沒有統(tǒng)一的辨證標(biāo)準(zhǔn)，研究者選擇的中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)各不相同[19-23]，導(dǎo)致各文獻中證型差異大，影響中醫(yī)藥研究的重復(fù)性和推廣性，有待進一步規(guī)范。

臨床療程分析以治療4周最多，其次為8周。值得注意的是治療12周以上至半年的文獻數(shù)量不少。結(jié)合文獻發(fā)現(xiàn)，出現(xiàn)療程較長的文獻以難治性糖尿病足潰瘍、早期糖尿病足神經(jīng)病變預(yù)防及介入術(shù)后生活質(zhì)量改善的臨床觀察為主。補陽還五湯干預(yù)24周可降低糖尿病足介入術(shù)后血清VEGF水平，提高一氧化氮水平，降低血管再狹窄率，提高臨床療效[24-25]。

通過對治療方法進行統(tǒng)計分析，中藥內(nèi)治法以單獨使用最為常見，其次為聯(lián)合中藥熏洗、中藥外敷和針灸推拿的中醫(yī)外治療法。黃芪桂枝五物湯加減治療早期糖尿病足療效明確，能有效控制血糖，改善血液流變學(xué)指標(biāo)[26-27]。楊沙麗等[28]運用益氣活絡(luò)生肌湯聯(lián)合復(fù)方黃柏液治療糖尿病足潰瘍，可降低患者周圍神經(jīng)感覺閾值，改善炎性指標(biāo)，且安全性較高。消疽湯口服聯(lián)合愈瘍生肌方中藥熏洗治療糖尿病足療效顯著，更利于改善患者神經(jīng)傳導(dǎo)速度及踝肱指數(shù)，且不良反應(yīng)較少，安全可靠[29]。近年來，中醫(yī)藥聯(lián)合新技術(shù)治療糖尿病足取得了良好療效。當(dāng)歸補血湯合二妙散加減聯(lián)合負(fù)壓引流技術(shù)治療糖尿病足，能有效減輕患者疼痛，改善其臨床癥狀和指標(biāo)，調(diào)控血液黏稠度，縮短創(chuàng)面恢復(fù)時間和住院時間。茵蓮湯聯(lián)合長球囊及支架介入治療糖尿病足可顯著提高神經(jīng)傳導(dǎo)速度，對糖尿病足患者的預(yù)后及生活質(zhì)量提高有顯著意義[30]。中醫(yī)內(nèi)治法治療糖尿病足從單獨使用逐漸轉(zhuǎn)向內(nèi)外治法聯(lián)合、中西醫(yī)聯(lián)合治療模式，體現(xiàn)了中醫(yī)綜合治療、個體化治療的特色[31]。

綜上，中醫(yī)藥治療糖尿病足具有療效明確，安全性高，不良反應(yīng)少等優(yōu)勢。內(nèi)外聯(lián)合治療可進一步提高療效，改善生活質(zhì)量。但中醫(yī)藥治療糖尿病足的臨床研究仍存在以下問題，如辨證標(biāo)準(zhǔn)不規(guī)范，結(jié)局指標(biāo)選擇差異大，缺乏規(guī)范的評價標(biāo)準(zhǔn)，高質(zhì)量、大樣本量及安全性研究較少。今后，需進一步規(guī)范糖尿病足辨證標(biāo)準(zhǔn)及評價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范實驗設(shè)計，為中醫(yī)外科內(nèi)治法的臨床應(yīng)用提供理論依據(jù)。