郭亞菲

(鶴壁市人民醫(yī)院 超聲科,河南 鶴壁 458000)

瘢痕子宮是指孕婦曾經(jīng)采用剖宮產(chǎn)方式進(jìn)行分娩，子宮由于受到創(chuàng)傷從而形成瘢痕。孕婦再次妊娠時胎兒胎盤在上次手術(shù)瘢痕位置附著，從而造成瘢痕子宮合并前置胎盤情況的出現(xiàn)。上述妊娠情況屬于危險妊娠，產(chǎn)婦容易發(fā)生出血、子宮破裂、休克等情況，對母嬰安全造成極大威脅。因此，為了最大程度保證孕婦與胎兒的生命安全，需要進(jìn)行準(zhǔn)確診斷與及時干預(yù)。隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)與相關(guān)診斷方法的進(jìn)步，影像學(xué)檢查在疾病診斷中的應(yīng)用越來越廣泛，該檢查方法在孕婦的臨床診斷中經(jīng)腹壁超聲的使用較為普遍，但在瘢痕子宮合并前置胎盤的診斷中，缺乏一定的準(zhǔn)確性，也無法顯示胎盤下緣，而單純經(jīng)會陰超聲探測深度不夠，對于陰道畸形、流產(chǎn)術(shù)后、盆腔炎患者也不適用。經(jīng)腹壁聯(lián)合會陰超聲的診斷方式在臨床中取得了較好效果，對前置胎盤診斷具有較高的檢出率、準(zhǔn)確率。本研究通過對鶴壁市人民醫(yī)院240例孕婦進(jìn)行分析，旨在探討經(jīng)腹壁+會陰超聲聯(lián)合檢查臨床應(yīng)用價值，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取240例于2015年8月至2020年8月入鶴壁市人民醫(yī)院進(jìn)行治療的瘢痕子宮合并前置胎盤孕婦，按治療方法不同分組將孕婦分為經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組、聯(lián)合檢查組，每組孕婦80例。經(jīng)腹壁超聲組年齡在22～41歲，平均(31.47±2.82)歲，孕周27～38周，平均(32.14±2.13)周，孕次1～3次，平均(2.41±0.42)次。經(jīng)會陰超聲組年齡在23～42歲，平 均(31.86±2.53)歲，孕 周28～37周，平均(32.42±2.08)周，孕次1～4次，平均(2.45±0.44)次。聯(lián)合檢查組年齡在22～42歲，平均(31.91±2.84)歲，孕周28～38周，平均(32.52±2.12)周，孕次1～5次，平均(2.44±0.47)次。三組年齡、孕周、孕次等上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，可以進(jìn)行比較。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)孕婦均在產(chǎn)后臨床證實為瘢痕子宮合并前置胎盤；(2)妊娠28周后胎盤的位置低于胎先露；(3)依從性較好；(4)孕婦及其家屬對本次研究無異議。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并妊娠期糖尿病或高血壓的發(fā)生；(2)凝血功能異常；(3)合并免疫系統(tǒng)疾病的發(fā)生；(4)孕婦存在精神類疾病，無法進(jìn)行正常交流。

1.3 檢測方法

采用彩色超聲診斷儀對三組孕婦進(jìn)行診斷，型號為GE volusone 6。

經(jīng)腹壁超聲組進(jìn)行經(jīng)腹壁超聲診斷，具體操作如下：孕婦在進(jìn)行超聲檢測之間進(jìn)行充足的水分補(bǔ)充，使膀胱內(nèi)有大量的水分支持，幫助患者取仰臥位，取其截石位，在超聲腹部探頭(4.0～7.0 MHz)的引導(dǎo)下對子宮頸管口位置進(jìn)行尋找，切面選擇恥骨與上矢狀正中部位，從而確定“V”形內(nèi)口。仔細(xì)觀察孕婦胎盤與相關(guān)組織之間的位置，并對其進(jìn)行分析記錄，對分型進(jìn)行判斷。

經(jīng)會陰超聲組進(jìn)行經(jīng)會陰超聲診斷，具體操作如下：孕婦在進(jìn)行水分補(bǔ)充后，在相關(guān)人員的協(xié)助下置于仰臥位，取截石位，對會陰部位進(jìn)行常規(guī)清潔消毒處理，在探頭部位涂抹耦合劑，采取多切面方式對孕婦會陰部進(jìn)行檢查，對孕婦胎盤與周圍組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系進(jìn)行觀察，對孕婦胎盤位置、血管分布情況、子宮肌層之間的關(guān)系進(jìn)行分析，并以圖像形式進(jìn)行記錄。

聯(lián)合檢查組進(jìn)行經(jīng)腹壁+經(jīng)會陰超聲聯(lián)合診斷，患者膀胱需于腹壁超聲檢查后進(jìn)行排空處理，之后再進(jìn)行會陰超聲檢查，由兩位以上資深醫(yī)師對孕婦經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲的診斷結(jié)果進(jìn)行分析，對胎盤位置與宮頸內(nèi)口位置進(jìn)行判斷，并對其進(jìn)行分型。

1.4 觀察指標(biāo)

(1)前置胎盤超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)：胎盤所覆蓋位置，孕婦子宮肌層回聲消失或低于2 cm，胎盤與宮壁間的蛻膜界面不可見；孕婦子宮回聲線發(fā)生破碎情況，膀胱壁明顯變薄，在超聲影像中表現(xiàn)出中斷現(xiàn)象。(2)前置胎盤病理診斷標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)中胎盤難以剝離，可能存在大量出血；對術(shù)中標(biāo)本在顯微鏡下進(jìn)行觀察，可見有絨毛組織存在于子宮肌層之中；產(chǎn)后檢查前置部位有陳舊性血塊附著于胎盤母體面，胎膜破口距胎盤邊緣距離低于7 cm。(3)前置胎盤分型診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：宮頸組織被胎盤完全覆蓋即為中央型前置胎盤；在孕婦子宮頸或邊緣位置出現(xiàn)胎盤組織即為邊緣型前置胎盤；孕婦宮頸組織被胎盤組織部分覆蓋即為部分型前置胎盤；孕婦胎盤與子宮頸之間存在一定距離，但不超過3 cm即為低置胎盤。(4)母嬰結(jié)局：統(tǒng)計產(chǎn)婦休克、早產(chǎn)、新生兒窒息等母嬰結(jié)局發(fā)生情況。(5)產(chǎn)婦出血量：統(tǒng)計術(shù)中及產(chǎn)后出血量。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 三組前置胎盤檢出率比較

與經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組相比，聯(lián)合檢查組超聲診斷檢出率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)，漏診率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)；經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表1。

表1 三組前置胎盤檢查率比較[n(%)]

2.2 三組前置胎盤分型診斷比較

與經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組相比，聯(lián)合檢查組前置胎盤分型診斷具有更高的準(zhǔn)確率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)，經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表2。

表2 三組前置胎盤分型診斷比較[n(%)]

2.3 三組母嬰結(jié)局比較

與經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組相比，聯(lián)合檢查組產(chǎn)婦休克、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)。見表3。

表3 三組母嬰情況比較[n(%)]

2.4 三組產(chǎn)婦出血量比較

與經(jīng)腹壁超聲組、經(jīng)會陰超聲組相比，聯(lián)合檢查組產(chǎn)婦術(shù)中、產(chǎn)后出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)。見表4。

表4 兩組產(chǎn)婦出血量比較(± s ) 單位：mL

3 討 論

剖宮產(chǎn)是孕婦分娩的重要方式，具有疼痛感較輕、產(chǎn)程較短的優(yōu)點，目前在孕婦分娩中應(yīng)用廣泛，然而該方式會造成孕婦機(jī)體損傷，增加再次妊娠中瘢痕子宮合并前置胎盤的發(fā)生率。胎盤多位于子宮宮底、前后壁及側(cè)壁，因外界刺激等因素影響，導(dǎo)致胎盤位于子宮其他部位，引起前置胎盤，該病癥多發(fā)生于孕晚期，如果不及時干預(yù)會導(dǎo)致子宮破裂、大出血、休克、胎兒早產(chǎn)等情況，嚴(yán)重威脅孕婦及胎兒安全。瘢痕子宮合并前置胎盤會導(dǎo)致孕婦子宮切除風(fēng)險加大，隨著懷孕次數(shù)、分娩次數(shù)及剖宮產(chǎn)次數(shù)的增加，該病發(fā)生風(fēng)險不斷提高，研究表明，當(dāng)女性懷孕次數(shù)在3次及以上時，特別是30歲以上女性，其瘢痕子宮合并前置胎盤發(fā)病風(fēng)險將進(jìn)一步提高，對產(chǎn)婦分娩順利造成不良影響，因此，盡早診斷并進(jìn)行科學(xué)干預(yù)對改善母嬰結(jié)局具有重要價值。

以往多采用核磁共振檢測、黑白超聲等方式對孕婦進(jìn)行檢查診斷，前者雖然具有較高的檢測準(zhǔn)確率，為孕婦診斷及治療提供準(zhǔn)確依據(jù)，但該方式醫(yī)療費(fèi)用相對較高，加大孕婦家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，因此在臨床應(yīng)用中存在較大限制；而后者雖然費(fèi)用相對較低，但檢測畫面顯示較為模糊，檢測準(zhǔn)確率相對較低，效果不佳。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，彩色超聲診斷逐漸取代核磁共振、黑白超聲等，成為孕婦產(chǎn)前檢查首選方式，具有檢測準(zhǔn)確率高、安全性高、醫(yī)療費(fèi)用相對較低等優(yōu)勢，得到患者與醫(yī)務(wù)人員一致認(rèn)可。

經(jīng)腹壁超聲在產(chǎn)科檢查中有著廣泛應(yīng)用，操作簡單方便，常用來檢測胎盤附著情況，但在孕晚期孕婦的檢測中效果較差，此方法適用于常規(guī)診斷，但在瘢痕子宮合并前置胎盤的診斷中效果不佳，通常需要與經(jīng)陰道檢查相結(jié)合。但部分產(chǎn)婦對于經(jīng)陰道檢查有著一定抵觸心理，且在操作過程中容易造成孕婦出血，增加孕婦與胎兒的風(fēng)險。經(jīng)會陰超聲屬于體外檢查的范疇，在接觸孕婦宮頸的前提下，能夠準(zhǔn)確觀察孕婦體內(nèi)胎盤與相關(guān)組織結(jié)構(gòu)之間的關(guān)系，對孕婦肌層厚度進(jìn)行準(zhǔn)確判斷，對經(jīng)腹壁超聲的單一診斷效果進(jìn)行有效補(bǔ)充，在確保安全性的前提下進(jìn)一步提高檢出準(zhǔn)確率。

在本研究中，對比前置胎盤檢出率，聯(lián)合檢查與單一檢查檢出率相比有著較高的檢出率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)，這說明在瘢痕子宮合并前置胎盤的診斷中，經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查能夠有效提高檢出率。對比邊緣性前置胎盤、低置胎盤、中央型前置胎盤、部分型前置胎盤的診斷分型，聯(lián)合檢查檢出準(zhǔn)確率更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)，但部分型前置胎盤診斷率上，經(jīng)會陰檢查與經(jīng)腹壁檢查比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(＞0.05)，這說明經(jīng)腹壁檢查、經(jīng)會陰檢查均觀察范圍有限。對比產(chǎn)婦休克、早產(chǎn)、新生兒窒息發(fā)生率與產(chǎn)婦出血量，與單一檢查相比，聯(lián)合檢查組發(fā)生率更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.05)，產(chǎn)婦出血量更少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(＜0.001)，這說明經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查方式對母嬰合并癥診斷也具有一定價值，更有利于母嬰安全。究其原因，兩種檢測方式均為體外檢查，因避免與孕婦宮頸相接觸，能夠防止對孕婦機(jī)體造成損傷刺激，可有效提高檢測操作安全性，但單一采用會陰超聲檢查難以對前置胎盤狀況進(jìn)行全面顯示，特別是部分覆蓋面積不全者，而單一采用腹壁超聲檢查極易受到外界干擾，如宮內(nèi)出血、陰道出血等，對孕晚期孕婦檢測效果不佳；兩種方式聯(lián)用可充分彌補(bǔ)單一檢測的弊端，既能夠顯示會陰超聲無法檢測的盆腔宮體上側(cè)情況，還可充分顯示腹壁超聲難以檢測的宮頸內(nèi)口、胎盤下緣情況，充分消除其他因素干擾性，從而提高監(jiān)測與診斷效果。

綜上所述，在瘢痕子宮合并前置胎盤孕婦的診斷中，經(jīng)腹壁超聲聯(lián)合經(jīng)會陰超聲檢查方式具有更高的準(zhǔn)確性，有利于對孕婦進(jìn)行提前干預(yù)，從而提高母嬰安全，值得應(yīng)用。