牛廣憲，靳倩倩，劉敏

(濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院 耳鼻喉科，河南 濮陽(yáng) 457001)

難治性鼻—鼻竇炎作為耳鼻喉科常見(jiàn)疾病，主要是由病毒或細(xì)菌感染所致，屬于一種非特異性炎癥性疾病，不僅會(huì)導(dǎo)致患者鼻腔內(nèi)出現(xiàn)可逆性的氣流流轉(zhuǎn)受限，還會(huì)引起患者膿涕、鼻塞、局部鼻腔疼痛及嗅覺(jué)功能下降等癥狀表現(xiàn)。同時(shí)，更因該疾病存在病程長(zhǎng)、病情遷延難愈和反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。長(zhǎng)期以來(lái)，臨床對(duì)于藥物保守治療效果不明顯的患者通常采用手術(shù)方式進(jìn)行治療，但因該疾病患者鼻腔和鼻竇黏膜解剖結(jié)構(gòu)損害嚴(yán)重，傳統(tǒng)的開(kāi)放性手術(shù)辨認(rèn)手術(shù)標(biāo)志和定位難度較大，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率較高，影響患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。近年來(lái)，隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷提高，手術(shù)設(shè)備和影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)在難治性鼻—鼻竇炎患者中的應(yīng)用愈加頻繁，它以鼻丘作為手術(shù)標(biāo)志，在保障定位準(zhǔn)確的同時(shí)更有利于恢復(fù)鼻道空間的正常結(jié)構(gòu)，提高臨床手術(shù)效果?，F(xiàn)為進(jìn)一步驗(yàn)證該手術(shù)方式臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)，本研究選取濮陽(yáng)市油田總醫(yī)院收治的212例擬行手術(shù)治療的難治性鼻—鼻竇炎患者進(jìn)行分組研究，觀察改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)對(duì)患者預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

對(duì)本院2019年1月至2021年6月收治的難治性鼻—鼻竇炎患者展開(kāi)研究，選取212例擬行手術(shù)治療的患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)排列法將患者分為參照組(N=106)和試驗(yàn)組(N=106)。本研究已經(jīng)本院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)均符合第9版《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)藥物保守治療效果不明顯，手術(shù)治療指征明確；(3)研究對(duì)象年齡均＞18歲；(4)對(duì)本研究知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)存在手術(shù)治療禁忌癥；(2)患有鼻腔腫瘤者；(3)合并全身炎癥反應(yīng)性疾病或免疫系統(tǒng)疾?。?4)合并精神障礙；(5)臨床資料不完整者。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

所有患者手術(shù)開(kāi)始前1周給予廣譜抗生素進(jìn)行鼻腔沖洗，采用激素類(lèi)藥物噴鼻或口服治療；手術(shù)開(kāi)始前3 d通過(guò)鼻內(nèi)鏡和CT檢查確定患者病變位置和范圍；手術(shù)當(dāng)天協(xié)助患者取仰臥位，抬高頭部15～30°，采用靜脈全身麻醉，先采用0.9%氯化鈉溶液和0.01%腎上腺素收斂鼻腔黏膜，連續(xù)3次，2 min/次；若患者鼻腔內(nèi)存在炎性出血癥狀，可直接在手術(shù)區(qū)注射2～3 mL 0.01%腎上腺素+0.9%氯化鈉溶液。

1.2.2 手術(shù)方式

參照組采用鼻竇開(kāi)放手術(shù)治療，沿患者鼻丘內(nèi)徑對(duì)其鼻竇進(jìn)行開(kāi)放，隨后依次切除鉤突、額竇及氣房的前壁、后壁和底壁，進(jìn)而確保額竇口的暴露充分。試驗(yàn)組采用改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療，具體操作包括中鼻甲切除術(shù)和鼻內(nèi)鏡下修正手術(shù)。首先借助動(dòng)力系統(tǒng)切除中鼻甲及其周?chē)⑷?，觀察患者中鼻甲病變情況和鼻竇阻礙情況，依次選擇部分切除和全部切除兩種方式；隨后切除鉤突，擴(kuò)大上頜竇開(kāi)口，開(kāi)放鼻腔的前篩和后篩部分。隨后采用45°角的蝶竇咬骨鉗切除中鼻道穹隆部位的鼻丘前壁和骨質(zhì)，并且徹底清除鼻丘后壁和額竇周?chē)鷼夥?，確保竇腔在手術(shù)后不會(huì)出現(xiàn)膜性封閉；利用電鉆開(kāi)放額竇、蝶竇，同時(shí)根據(jù)患者合并癥的不同給予針對(duì)性的手術(shù)處理，例如：合并鼻中隔偏曲患者給予局限性矯正切除術(shù)；合并鼻腔粘連者給予鼻中隔偏曲矯正術(shù)或粘連分離術(shù)；合并變應(yīng)性鼻炎患者采用電凝方式處理中鼻甲和下鼻甲前端的黏膜部分。

1.2.3 術(shù)后處理

兩組術(shù)后1～2 d吸出鼻腔內(nèi)的填塞物，術(shù)后6～10 d在鼻內(nèi)鏡的直視下直接采用生理鹽水對(duì)患者的鼻腔進(jìn)行沖洗。

1.3 觀察指標(biāo)

(1)收集兩組性別、年齡、病程、病變類(lèi)型及臨床分期等相關(guān)資料，比較兩組一般資料的差異。(2)分別于手術(shù)前和手術(shù)后3個(gè)月采用T&T標(biāo)準(zhǔn)試嗅法測(cè)定患者的嗅覺(jué)功能，具體分為五個(gè)等級(jí)，Ⅰ級(jí)表示嗅覺(jué)正常；Ⅱ級(jí)表示嗅覺(jué)輕度減退；Ⅲ級(jí)表示嗅覺(jué)中度減退；Ⅳ級(jí)表示嗅覺(jué)重度減退；Ⅴ級(jí)表示嗅覺(jué)完全消失，比較兩組差異。(3)分別于手術(shù)前、手術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月采用糖精實(shí)驗(yàn)法計(jì)算患者的鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率，隨機(jī)檢測(cè)任意一側(cè)下鼻甲黏膜纖毛傳輸時(shí)間，隨后再測(cè)量下鼻甲長(zhǎng)度，從而計(jì)算鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率，速率越快表示患者纖毛運(yùn)動(dòng)功能越佳，比較兩組間的差異。(4)分別于手術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月采用鼻腔鼻竇結(jié)局測(cè)試-20(SNOT-20)量表評(píng)價(jià)患者的生活質(zhì)量，該量表分為精神功能和軀體功能兩部分，合計(jì)20條細(xì)則，每條細(xì)則均采用0～3分四級(jí)評(píng)分法進(jìn)行評(píng)價(jià)，分值高低與生活質(zhì)量好轉(zhuǎn)呈正相關(guān)性，比較兩組差異。(5)記錄患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。(6)待患者出院后，每間隔3個(gè)月對(duì)其進(jìn)行1次隨訪，連續(xù)隨訪4次，統(tǒng)計(jì)兩組治療有效患者術(shù)后12個(gè)月內(nèi)的復(fù)發(fā)情況，比較兩組差異。

1.4 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)患者治療后臨床癥狀和內(nèi)鏡檢查結(jié)果評(píng)價(jià)手術(shù)治療效果，以臨床癥狀全部消失，鼻內(nèi)鏡檢查顯示竇口開(kāi)放情況良好，鼻腔黏膜水腫消失，無(wú)膿性分泌物存在代表疾病完全控制；以臨床癥狀明顯改善但未完全消失，內(nèi)鏡仍可見(jiàn)竇腔黏膜區(qū)域存在部分水腫，形成肉芽組織，存在少量分泌物代表疾病部分控制；未滿足上述兩項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)者代表疾病未控制，以前兩者相加的百分比表示治療有效率，比較兩組差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組性別、年齡、病程、病變類(lèi)型和臨床分期等一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組一般資料比較[n(%)，± s ]

2.2 兩組嗅覺(jué)功能比較

兩組手術(shù)前嗅覺(jué)功能比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；試驗(yàn)組手術(shù)后嗅覺(jué)功能優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組嗅覺(jué)功能比較[n(%)]

2.3 兩組鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率比較

兩組鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率均快于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率比較(± s ) 單位：mm·min-1

2.4 兩組臨床療效和復(fù)發(fā)率比較

試驗(yàn)組有效率(90.57%)高于參照組(76.42%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)；試驗(yàn)組治療有效患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率(1.04%)低于參照組(13.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床療效和復(fù)發(fā)率比較[n(%)]

2.5 兩組并發(fā)癥比較

試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(1.89%)低于(11.32%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組并發(fā)癥比較[n(%)]

2.6 兩組生活質(zhì)量比較

兩組手術(shù)前SNOT-20量表兩項(xiàng)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＞0.05)；手術(shù)后，兩組SNOT-20量表兩項(xiàng)評(píng)分均低于本組手術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，且試驗(yàn)組手術(shù)后評(píng)分低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組生活質(zhì)量比較(± s ) 單位：分

3 討 論

難治性鼻—鼻竇炎作為耳鼻喉科難治疾病之一，其發(fā)病不僅與真菌、病毒感染、機(jī)體的免疫狀態(tài)和變態(tài)反應(yīng)有關(guān)，與手術(shù)次生效應(yīng)及遺傳疾病也有著密切的聯(lián)系，并且受免疫沉積、環(huán)境物質(zhì)、代謝產(chǎn)物或細(xì)菌毒素的作用下形成惡性循環(huán)，使患者疾病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作、遷延難愈的情況，直接造成患者生活質(zhì)量下降。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，難治性鼻—鼻竇炎難治的主要原因可歸為全身因素和局部因素兩部分，前者主要以全身性炎癥反應(yīng)、鼻竇黏膜局部區(qū)域所體現(xiàn)的全身性病變；后者則多由表現(xiàn)為圍手術(shù)期操作不當(dāng)或處理失誤使得鼻竇黏膜、骨質(zhì)及黏骨膜損傷，亦或者是鼻腔內(nèi)組織切除過(guò)多；除此以外，患者局部鼻腔發(fā)生細(xì)菌感染、骨炎及抗原異變等均會(huì)增加該疾病的治療難度。

目前，外科手術(shù)是難治性鼻—鼻竇炎患者首選的治療方式，可以通過(guò)對(duì)鼻竇、鼻腔的清理，使得影響氣流的炎性息肉和水腫組織消失，進(jìn)而改善患者的臨床癥狀；另外，有效清除額隱窩骨片及氣房可以建立有效的額竇引流通道，對(duì)于治療難治性鼻—鼻竇炎效果顯著。然而經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查可以發(fā)現(xiàn)，難治性鼻—鼻竇炎患者正常的鼻竇、鼻腔結(jié)構(gòu)發(fā)生改變，傳統(tǒng)的手術(shù)標(biāo)志被破壞，不僅增加手術(shù)難度，更影響手術(shù)視野，導(dǎo)致手術(shù)過(guò)程中重要結(jié)構(gòu)受損，不利于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸。因此保障手術(shù)治療方式的安全可靠尤為重要。經(jīng)本研究發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)后嗅覺(jué)功能優(yōu)于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，該研究結(jié)論與申開(kāi)平研究結(jié)論大致相同，由此可見(jiàn)，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可以有效促進(jìn)患者嗅覺(jué)功能的恢復(fù)。究其原因可以發(fā)現(xiàn)，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可以有效打開(kāi)患者的鼻丘部位的氣房，便于對(duì)額竇進(jìn)行全面清理，同時(shí)竇口的擴(kuò)大也可以對(duì)手術(shù)區(qū)域的鼻竇黏膜起到有效的保護(hù)作用，減少手術(shù)治療形式對(duì)黏膜組織造成的損傷，從而促進(jìn)嗅覺(jué)功能的恢復(fù)，改善鼻黏膜纖毛傳輸速率。

本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組術(shù)后1個(gè)月和3個(gè)月鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率均快于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，基本與丁紹慧研究結(jié)果一致。與此同時(shí)，本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組并發(fā)癥發(fā)生率(1.89%)低于(11.32%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，治療有效患者術(shù)后1年復(fù)發(fā)率(1.04%)低于參照組(13.58%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，而在懷德的研究中也證實(shí)，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率(7.69%)和復(fù)發(fā)率(3.85%)均低于對(duì)照組(17.95%)和(12.82%)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，兩項(xiàng)研究結(jié)論基本相同，該結(jié)果充分表明，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可以有效減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和病癥的復(fù)發(fā)。分析其原因可以發(fā)現(xiàn)，鼻丘路徑開(kāi)放至額竇多數(shù)是在0°內(nèi)鏡下進(jìn)行，便于保障手術(shù)視野，簡(jiǎn)化修正步驟。而且徹底清除中鼻甲上端附著處及內(nèi)側(cè)額底壁可以有效擴(kuò)大額隱窩區(qū)的腔隙，方便額竇引流的同時(shí)也可以避免因額竇口狹窄造成的鼻竇炎反復(fù)發(fā)作的概率；同時(shí)手術(shù)中與額竇口存在的角度使得額竇口后壁、外側(cè)壁黏膜不易發(fā)生損傷，可以避免因骨面暴露過(guò)多而引起的并發(fā)癥，有效保障患者的治療效果。

本研究結(jié)果證實(shí)，試驗(yàn)組有效率(90.57%)高于參照組76.42%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，與楊欣榮研究結(jié)果一致。本研究還發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組手術(shù)后SNOT-20量表兩項(xiàng)評(píng)分均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(＜0.05)，由此可見(jiàn)，改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)可以有效改善難治性鼻—鼻竇炎患者的生活質(zhì)量，為疾病的預(yù)后轉(zhuǎn)歸奠定良好的基礎(chǔ)。并且與傳統(tǒng)手術(shù)方法相比，鼻丘徑路是由前向后操作，使用手術(shù)工具單一，在保障視野清晰的同時(shí)不用制作黏膜斑，有效縮短操作時(shí)間，更憑借其操作技術(shù)相對(duì)簡(jiǎn)單，更有助于在基層醫(yī)院應(yīng)用此類(lèi)手術(shù)，臨床應(yīng)用價(jià)值顯著。

綜上所述，難治性鼻—鼻竇炎患者采用改良鼻丘徑路額竇鼻內(nèi)鏡修正術(shù)治療不僅可以促進(jìn)其嗅覺(jué)功能的恢復(fù)，改善鼻黏膜纖毛運(yùn)動(dòng)速率，還可以在減少疾病的復(fù)發(fā)的同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量，治療優(yōu)勢(shì)顯著，值得臨床應(yīng)用。