丁慶輝

(河南省淮濱縣人民醫(yī)院 呼吸與危重癥醫(yī)學科，河南 淮濱 464400)

重癥肺炎(SP)是一種病死率較高的呼吸內(nèi)科疾病，一般起病較急，而且具有病情進展快的特點，該病主要是由于細菌、病毒等侵襲肺部造成的，嚴重威脅著患者的呼吸功能，如果不及時干預(yù)會導致呼吸衰竭，嚴重威脅著患者的身心健康及生命安全。臨床上既往主要采用機械通氣、抗感染治療，但是難以將炎性分泌物(殘余在呼吸氣道內(nèi))進行徹底清除，治療效果不佳。隨著纖維支氣管鏡的發(fā)展，可在直視狀態(tài)下對呼吸氣道內(nèi)的分泌物進行清除，將抗生素直接注入到病灶區(qū)域，在一定程度上可抗感染，但是臨床上關(guān)于纖維支氣管鏡肺泡灌洗術(shù)(BAL)治療SP的研究還比較少。本研究對河南省淮濱縣人民醫(yī)院收治的98例SP患者進行分析，探討B(tài)AL對患者臨床療效、炎癥因子和呼吸力學指標的影響，旨在為SP患者的治療提供臨床指導，詳情如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象選取本院收治的SP患者98例，選取時間2019年6月至2020年5月，按照隨機數(shù)字表法分成治療組(N=49)與對照組(N=49)，治療組男性30例，女性19例；年齡50～81歲，平均年齡(65.61±5.42)歲；急性生理與慢性健康評分(APACHEⅡ)20～30分，平均(23.45±3.25)分。對照組男性29例，女性20例；年齡51～80歲，平均年齡(65.49±5.36)歲；APACHEⅡ評分20～29分，平均(23.23±3.14)分。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ等上述基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，可以進行比較。本研究經(jīng)過本院醫(yī)學倫理委員會審核通過。

1.2 納入與排除標準

納入標準：(1)均符合《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》中關(guān)于SP的診斷標準；(2)均經(jīng)過肺部影像學檢查與實驗室檢查確診；(3)主要表現(xiàn)為咳嗽、發(fā)熱、咳痰、胸痛、寒戰(zhàn)、呼吸困難、呼吸頻率加快等；(4)APACHEⅡ評分≥20分；(5)患者知情同意。

排除標準：(1)合并惡性腫瘤者；(2)全身感染者；(3)嚴重心肝腎功能障礙者；(4)入院治療時間＜48 h者；(5)合并精神異常者。

1.3 治療方法

對照組采用持續(xù)吸氧、祛痰、抗感染、解痙、機械通氣、糾正水電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)支持等常規(guī)治療。

治療組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用BAL治療，治療前8 h禁食，高齡(≥75歲)患者治療過程中采用心電監(jiān)護儀，對患者生命體征變化進行密切監(jiān)測，所有患者靜脈推注地西泮(天津金耀藥業(yè)有限公司，國藥準字：H12020957，規(guī) 格：2 mL∶10 mg)15 mg，采 用2%的利多卡因2～4 mL表面麻醉，麻醉部位鼻腔、咽喉黏膜組織，取仰臥位，經(jīng)鼻腔置入纖維支氣管鏡(美國Olumpus公司生產(chǎn))，觀察主支氣管、氣管，對氣道內(nèi)的分泌物有效清除，將組織標本送檢，細菌培養(yǎng)、藥敏試驗，對于氣道內(nèi)有較大異物的患者可用鉗夾取出，徹底清理干凈氣道后，用鹽酸氨溴索(山東羅欣藥業(yè)股份有限公司，國藥準字：H20133025，規(guī)格：2 mL∶15 mg)10 mL+0.9%的生理鹽水(37℃)充分混勻后進行灌洗，灌洗液總量100～150 mL/次，負壓吸出(50～100 mm Hg)，直至灌洗液為無色，然后將敏感抗生素注射入病灶區(qū)域，將纖維支氣管鏡撤出，每周灌洗1～2次，連續(xù)治療2周。

1.4 觀察指標

(1)臨床療效：臨床療效根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南(2016年版)》制定，治療后咳嗽等臨床癥狀明顯改善，CT或X線顯示病灶完全吸收，肺復張，血氣指標恢復正常記為顯效；臨床癥狀有所緩解，CT或X線顯示病灶較大部分吸收，肺葉部分復張，血氣指標基本恢復正常記為有效；未達到上述指標或加重者記為無效；有效率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

(2)炎癥因子水平：治療前、治療2周后分別抽取空腹靜脈血各3 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速、15 cm半徑離心10 min，分離血清后測定降鈣素原(PCT)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、白細胞介素-6(IL-6)水平(采用酶聯(lián)免疫吸附法)。

(3)呼吸力學指標：治療前、治療2周后檢測呼吸機參數(shù)計算氣道阻力(Raw)、動態(tài)順應(yīng)性(Cydn)等指標。

(4)血氣指標：治療前及治療2周后分別抽取患者動脈血各3 mL，對動脈血氧飽和度(SpO)、動脈血氧分壓(PaO)及動脈血二氧化碳分壓(PaCO)水平進行測定(檢測儀器采用血氣分析儀)。

1.5 統(tǒng)計學方法

2 結(jié) 果

2.1 兩組臨床療效比較

與對照組治療有效率(71.43%)比較，治療組治療有效率(87.76%)明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表1。

表1 兩組臨床療效比較[n(%)]

2.2 兩組炎癥因子水平比較

在炎癥因子水平上，兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，治療后CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平較治療前明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與對照組相比，治療組水平明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表2。

表2 兩組炎癥因子水平比較(± s )

2.3 兩組呼吸力學指標比較

在呼吸力學指標上，兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，治療后Cdyn較治療前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，Raw較治療前均明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與對照組比較，治療組Cdyn明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，Raw明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表3。

表3 兩組呼吸力學指標比較(± s )

2.4 兩組血氣指標比較

在SpO、PaO、PaCO上，兩組治療前比較，差異無統(tǒng)計學意義(＞0.05)，治療后SpO、PaO較治療前均明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，PaCO明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與對照組相比，治療組SpO、PaO明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，PaCO明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。見表4。

表4 兩組血氣指標比較(± s )

3 討 論

SP可誘發(fā)全身炎癥反應(yīng)，如果不及時干預(yù)會導致多臟器功能衰竭，嚴重威脅著患者的呼吸功能及生命安全。臨床上可通過靜脈途徑給予敏感抗生素進行治療，但是患者氣道內(nèi)的分泌物會堵塞氣道，導致真正到達病灶區(qū)域的藥劑較少，無法起到良好的治療效果。因而尋求一種安全有效的治療方法對SP患者的治療具有重要的臨床價值，而及時、快速清除氣道內(nèi)分泌物，促進患者通氣功能的恢復是關(guān)鍵。

隨著纖維支氣管鏡技術(shù)的發(fā)展，該技術(shù)在SP治療中的作用越來越明顯，逐漸在臨床上得到廣泛應(yīng)用。醫(yī)師可通過纖維支氣管鏡觀察到病灶區(qū)域，將氣道內(nèi)的分泌物有效吸出，而且當分泌物較為濃稠時，可用灌洗液進行稀釋，在支氣管鏡輔助下，將生理鹽水等注入患者支氣管病變部位，快速將分泌物排出，對體內(nèi)炎性分泌物進行徹底清除，以實現(xiàn)疏通患者呼吸系統(tǒng)的目的。此外，灌洗液還具有刺激、濕化氣道的作用，防止誘導咳嗽反射，促進患者肺復張及分泌物的排出，對機體惡性循環(huán)機制(分泌物阻塞呼吸系統(tǒng)—加重感染—分泌物增加)進行充分阻斷，促進肺部啰音、咳嗽、氣喘等臨床癥狀緩解。研究表明，BAL通過纖維支氣管鏡進行操作，在病灶區(qū)域內(nèi)將樣本采集后進行藥敏試驗、細菌學檢查，更具有針對性，而且可反復操作，對提高臨床療效具明顯作用。本研究結(jié)果顯示，與對照組相比，治療組治療有效率明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，這提示BAL可提高臨床治療效果。

SP患者表現(xiàn)為氣道阻力增加，肺臟順應(yīng)性下降。本研究中，治療組治療后Cdyn明顯提高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，Raw明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，且與對照組比較，治療組Cdyn更高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，Raw更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，這提示BAL可改善患者的呼吸功能，究其原因可能與BAL能夠準確清除氣道內(nèi)分泌物有關(guān)。SP患者肺泡內(nèi)會出現(xiàn)大量炎癥因子，導致肺泡損傷與通透性增加，造成肺部損傷。其中CRP在炎癥初期即明顯升高，PCT在炎癥感染反應(yīng)晚期明顯升高，在炎癥反應(yīng)中起著重要作用；IL-6由T淋巴細胞、巨噬細胞等多種細胞所分泌，在病菌及過敏原刺激下，導致其合成與分泌量增加，而該因子可對過敏介質(zhì)釋放起到誘導作用，進一步加重患者病情；TNF-α參與機體免疫反應(yīng)，屬于常見促炎因子，可導致體內(nèi)氧自由基含量升高，促使血管內(nèi)皮與肺部組織受損狀況加劇。本研究中，治療組治療后CRP、PCT、IL-6、TNF-α水平明顯降低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，與對照組相比，治療組水平明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，這提示BAL可改善炎癥反應(yīng)。此外，治療組與對照組比較，前者SpO、PaO明顯更高，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)，PaCO明顯更低，差異有統(tǒng)計學意義(＜0.05)。究其原因，BAL可借助支氣管鏡對病灶部位進行清晰、直接觀察，采用生理鹽水、藥物反復灌洗患者肺部，使病灶深處炎性、黏性分泌物徹底排出，有效清除呼吸道內(nèi)病菌及其他過敏原，促進呼吸系統(tǒng)通氣、換氣功能增強，從而改善患者血氣指標。

綜上所述，BAL治療SP臨床療效明顯，對降低炎癥反應(yīng)、改善呼吸功能及血氣指標具有重要作用。