和 紅 張琳梓 王 攀 閆辰聿 王 鑫

1.中國人民大學人口與發(fā)展研究中心 健康科學研究所 北京 100872 2.中國人民大學社會與人口學院 北京 100872

青少年健康是衡量國家發(fā)展水平的重要指標之一，心理健康被認為是青少年健康的重要組成部分。[1]近年來，我國青少年心理行為問題發(fā)生率和精神障礙患病率逐年上升，成為重要的公共衛(wèi)生問題。《中國國民心理健康發(fā)展報告(2019—2020)》顯示，我國初中階段的青少年抑郁檢出率約為30%，重度抑郁檢出率達到7.6%～8.6%。[2]影響兒童青少年心理健康的因素眾多，有研究表明初中階段的青少年對體重的自我評價與其心理健康密切相關。

全國第六次衛(wèi)生服務統(tǒng)計調(diào)查顯示，6～18歲年齡段的兒童青少年的超重檢出率達到11.4%，肥胖檢出率達到11.8%。[3]當前，我國高度重視兒童青少年的心理健康問題。2020年國家衛(wèi)健委出臺《健康中國行動——兒童青少年心理健康行動方案(2019—2022年)》對中小學兒童青少年的心理健康工作提出了相關要求。[4]2021年，教育部明確將抑郁癥篩查納入學生健康體檢中，并對其情緒狀態(tài)進行評估。[5]值得注意的是，青少年自身體重評價與其實際BMI結果并不完全一致，青春期對自身體重的錯誤評價，尤其是自評超重或肥胖，是青少年時期及成年后產(chǎn)生抑郁癥狀的潛在危險因素。[6]

因此，本研究擬通過對2014—2015年中國教育追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)(China Education Panel Survey, CEPS)進行分析，以對自身體重較為敏感的初中階段的青少年群體為研究對象，實證分析青少年對體重的自我評價對其心理健康的影響，為制定青少年心理健康問題的防治策略及措施提供理論依據(jù)，為在學校中開展正確的健康教育及貫徹健康中國行動理念提供依據(jù)。

1 文獻回顧

1.1 超重/肥胖對青少年心理健康的影響路徑

隨著社會對青少年肥胖關注度的升高，越來越多的青少年對自身體型和體重的關注度也隨之上升。已有研究證實，當青少年的身體體質(zhì)指數(shù)(Body Mass Index，BMI)顯示為超重/肥胖時，或?qū)ι聿淖晕以u價不滿意時均會導致其生活滿意度下降，是產(chǎn)生抑郁、焦慮癥狀的危險因素。[7-8]反之，這種影響又可能會導致青少年情緒化進食，加劇肥胖程度，進而加劇同伴的取笑和校園霸凌的發(fā)生，從而加重對心理健康的危害，形成惡性循環(huán)。[9-10]

1.2 超重/肥胖對青少年心理健康影響的研究現(xiàn)狀

肥胖可對兒童青少年的身體健康及成年后的身體健康帶來諸多危害。[11]近年來，學者們開始關注超重/肥胖兒童的心理健康問題[12]，但結論不盡相同。

國外大部分學者認為，超重/肥胖的兒童青少年普遍存在心理障礙。[13-14]但也有學者認為肥胖與心理健康之間沒有顯著的聯(lián)系。[15]Erickson等研究發(fā)現(xiàn), 控制個體對肥胖的關注程度可以使BMI不再與抑郁癥狀有關聯(lián)，也間接反映了對自我身材的評價對其心理健康的影響更為重要。[16]Falkner等研究也發(fā)現(xiàn)，兒童青少年群體中BMI與抑郁沒有直接關聯(lián)，但與超重/肥胖的男性青少年相比，心理危害對超重/肥胖的女孩影響程度更大。[17]

國內(nèi)學者主要關注于肥胖兒童青少年的自我認知、心理健康水平和不良行為等方面。多數(shù)研究表明，超重/肥胖學生的心理健康水平普遍低于體重正常學生。[18]劉爽等的研究還發(fā)現(xiàn)，超重/肥胖男生產(chǎn)生心理問題的發(fā)生率顯著低于超重/肥胖的女生。[19]但是，也有學者對10～12歲肥胖兒童進行篩查時，發(fā)現(xiàn)肥胖兒童的心理健康與體重正常兒童的心理健康水平并無顯著差異。[20]

綜上所述，目前關于兒童青少年超重/肥胖和心理健康的關系仍存在爭論，主流觀點認為兒童青少年超重/肥胖和心理健康之間可能存在一定的關聯(lián)。但大多數(shù)研究僅以兒童青少年的BMI作為指標進行分析，較少學者聚焦于兒童青少年體重的自我評價對心理健康的影響，探索體重的自我評價對兒童青少年帶來的影響，對于降低兒童青少年心理健康問題具有重要的現(xiàn)實指導意義。

2 資料和方法

2.1 資料來源

本文利用CEPS 2014—2015年追蹤調(diào)查數(shù)據(jù)進行分析。CEPS采用多階段成比例概率抽樣(Probability Proportionate to Size Sampling，PPS)，在2013—2014年以七年級和九年級兩個同期群為基線調(diào)查起點，樣本涉及全國的112所學校，438個班級，約2萬名學生、家長、教師及校領導。2014—2015年，CEPS的二輪調(diào)查追蹤了基線調(diào)查的10 279個七年級學生，成功追訪到9 449個學生(第二輪調(diào)查時已是八年級學生)，其中新入樣學生數(shù)為471人，失訪學生數(shù)為830個，追訪成功率為91.93%。在CEPS的二輪調(diào)查問卷中新增了自評體重信息，豐富了身體質(zhì)量的測量指標。本研究的每個變量缺失值都小于10%?；诒疚难芯磕康?，以及按照BMI分類為消瘦的學生所占比例極少，在剔除缺失值以及BMI為消瘦的學生后，最終得到8 044例樣本。

2.2 變量選取

2.2.1 因變量

因變量是心理健康狀態(tài)。心理健康的題目設置借鑒了美國流行病學研究中心抑郁量表 (CES-D)[21]，主要調(diào)查研究對象在過去七天內(nèi)的情緒狀況和精神狀態(tài)，包含10個條目：“沮喪、消沉地不能集中精力做事、不快樂、生活沒有意思、提不起勁兒來做事、悲傷難過、緊張、擔心過度、預感有不好的事情會發(fā)生、精力過于旺盛/上課不專心”，選項為“從不、很少、有時、經(jīng)常、總是”，本文對每一個條目反向賦值后加總得到心理健康狀況變量，其取值范圍為 10～50 之間，分數(shù)越高，表明心理健康狀態(tài)越好。

2.2.2 自變量

包括實際BMI及自我評價體重。由于青少年的生長發(fā)育屬于相對特殊階段，因此，本文根據(jù)WHO的“年齡—性別—BMI”的篩選方法，使用國家衛(wèi)健委2018年公布實施的《學齡兒童青少年超重與肥胖篩查》[22]判斷標準，將研究對象BMI分為正常、超重/肥胖。自評體重通過詢問研究對象“你覺得自己身材胖瘦如何”來測量，選項包括“很瘦、有點瘦、不胖不瘦、有點胖、很胖”，對五等級里克特量表進行合并處理，分為自評正常和自評肥胖。

2.2.3 控制變量

控制變量根據(jù)健康決定因素模型從個體、家庭、學校等不同的層面選取。較大的壓力和不充分的睡眠等個體行為在青少年群體中都是最常見的致胖行為，這些行為還受到社會環(huán)境因素的影響，尤其是家庭和學校的影響。[23-24]因此，本文在個體層面的控制變量包括性別、日均睡眠時長、自評健康、最近一年內(nèi)患病情況；家庭層面的變量包括與父親的關系、與母親的關系、家庭經(jīng)濟條件；學校層面的變量包括是否經(jīng)常參加學?；顒?、是否對學校的人感到親切(表1)。

表1 變量設置及賦值

2.3 研究方法

本文基于SPSS 26.0軟件，通過描述性統(tǒng)計和差異性分析比較不同超重/肥胖狀態(tài)學生的健康狀況，通過多因素OLS回歸模型分析BMI指數(shù)及自評體重對學生心理健康的影響。鑒于OLS模型中可能存在反向因果關系，為減少數(shù)據(jù)誤差和混雜變量的影響,本研究進一步使用傾向值匹配法(PSM)進行檢驗,運用1:1最近鄰匹配方法計算處理效應，研究BMI指數(shù)及自評體重代表的不同肥胖狀態(tài)對學生的心理健康影響程度。

3 結果

3.1 基本特征與差異性分析

本研究中青少年的平均年齡為(13.46±0.76)歲，最小11歲，最大18歲。實際BMI平均值為(19.64±3.48)，其中BMI正常為6 670人(占82.9%)、BMI超重為882人(占11%)、BMI肥胖為492人(占6.1%)。自評體重正常的有4 081人(占59.7%)，自評體重超重/肥胖的為3 243人(占40.3%)。本文基于實際BMI和自評體重結果為依據(jù)，將研究對象分為4組：1組實際BMI正常但自評肥胖組(2 164人，占26.90%)、2組實際BMI正常且自評正常組(4 506人，占56.02%)、3組實際BMI肥胖且自評肥胖組(1 079人，占13.41%)、4組實際BMI肥胖但自評正常組(295人，占3.67%)。各組均以正常狀態(tài)為對照組，重點比較1組和2組、3組和4組之間的差異，分析BMI和自評體重對青少年心理健康的影響程度。

表2比較了在實際BMI正常狀態(tài)下，自評體重不同的群體間的特征及差異。實際BMI正常但自評肥胖的學生心理健康得分36.98，其中女性占71.9%，日均睡眠時長未達到9小時的人數(shù)高達82.12%；實際BMI正常且自評正常的學生心理健康得分38.64，女性占比43.9%，日均睡眠時長未達到9小時的人數(shù)占比77.5%。兩組間心理健康水平差異具有統(tǒng)計學意義(F=59.902，P<0.001)?？刂谱兞恐谐伺c母親的關系以及家庭經(jīng)濟條件外，實際BMI正常但自評肥胖的學生和自評正常的學生在性別構成、日均睡眠時長、自評健康、最近一年內(nèi)患病率、與父親的關系、學?；顒訁⑴c度、對學校的親切感間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表2 實際BMI正常時不同自評體重狀態(tài)學生的基本特征和差異比較(n/%)

同樣，本文比較了實際BMI肥胖狀態(tài)下，自評體重不同的學生群體間的特征及差異(表3)。實際BMI肥胖且自評肥胖的學生心理健康得分38.07，女性占37.0%，日均睡眠時長未達到9小時的人數(shù)占81.8%；實際BMI肥胖但自評正常的學生心理健康得分38.34，女性占比20.3%，日均睡眠時長未達到9小時的人數(shù)占72.9%。兩個群體間心理健康水平差異沒有統(tǒng)計學意義(F=0.247，P>0.05)。實際BMI肥胖且自評肥胖的學生和自評正常的學生在性別構成、日均睡眠時長、與母親的關系及家庭經(jīng)濟條件間的差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 BMI肥胖時不同自評體重狀態(tài)學生的基本特征和差異比較(n/%)

3.2 實際BMI和自評體重對心理健康的影響

3.2.1 實際BMI和自評體重對心理健康的OLS回歸分析

模型1和模型2分別以實際BMI和自評體重作為自變量，探究其對青少年心理健康的影響(表4)。結果顯示，自評體重顯著影響青少年的心理健康，其對青少年的心理健康水平有負向作用(β=-0.094，P<0.001)，而實際BMI則對心理健康影響沒有顯著性(P>0.05)。在控制變量中，除了性別外，其余變量均顯著影響青少年的心理健康水平 (P<0.05)。

表4 BMI、自評體重對心理健康影響的OLS回歸結果(N=8 044)

續(xù)表4 BMI、自評體重對心理健康影響的OLS回歸結果

3.2.2 實際BMI和自評體重對心理健康的PSM傾向值分析

本文采用l：1最近鄰匹配方式，基于反事實框架的傾向值匹配法，分析處理組平均處理效果，匹配變量包括性別、日均睡眠時長、自評健康、和父母的關系、家庭經(jīng)濟條件、學?；顒訁⑴c度以及學校親近度。經(jīng)過匹配后，多數(shù)特征變量的標準偏差小于5%。同時，t檢驗統(tǒng)計值>0.05表明匹配效果良好。由表5可見，匹配前的ATT為-1.274，即自評體重肥胖導致心理健康的凈較少值為1.274，匹配后ATT為-1.463，可以認為自評體重肥胖會導致心理健康顯著降低，而實際BMI處理前后對心理健康影響的平均處理效果不顯著，驗證了回歸檢驗結果，即自評體重肥胖對青少年的心理健康存在顯著負向影響，而實際BMI超重/肥胖對青少年的心理健康的影響并不顯著。

表5 BMI、自評體重對心理健康影響的傾向值結果

4 討論與建議

4.1 正確認識不同自評體重對青少年心理健康的影響存在差異

結果顯示，實際BMI指數(shù)正常的情況下，自評體重肥胖的青少年比自評體重正常的青少年的心理健康得分明顯更低，說明自評體重肥胖不利于青少年的心理健康，甚至實際BMI體重正常的個體也會因為對自我體重的消極認知而產(chǎn)生負面情緒，這與Ting等[14]的研究發(fā)現(xiàn)類似。而BMI指數(shù)超重/肥胖的情況下，自評體重肥胖的青少年與自評體重正常的青少年的心理健康得分沒有明顯差異，說明兒童青少年對自身體重的主觀評價與實際BMI客觀結果之間并不完全一致，且對自身體型的樂觀態(tài)度有利于青少年減少消極情緒。自評體重肥胖對BMI正常的青少年的心理健康水平更不利的主要原因可能有兩方面：一方面是因為青春期的敏感性。Martin-Storey等人的研究表明，隨著男孩和女孩進入青春期，他們對外表的擔心使得他們對身體的不滿增加。[25]其中，自評肥胖的群體中女性占據(jù)更多，更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等消極情緒。[26-28]但也許與對關于男性對其身體不滿的研究較關于女性的研究更少所導致。[29]另一方面來自于體重恥辱而產(chǎn)生的壓力狀態(tài)。有研究認為，青少年會因與體重有關的恥辱產(chǎn)生心理社會壓力，從而傾向于獨自進食、暴飲暴食，加劇了焦慮、抑郁等消極情緒，損害青少年的身心健康。由于現(xiàn)代壓力在很大程度上是慢性和心理性的，再加上久坐不動的現(xiàn)代生活方式，導致青少年反復受到心理社會壓力的影響，進一步加劇消極情緒的影響。[30-31]

4.2 引導青少年樹立正確的自我體重認知理念，改善青少年的心理健康水平

OLS回歸和PSM估計結果表明，實際BMI超重/肥胖對青少年的心理健康并沒有顯著影響，這與Roberts等人的結論一致。[32]實際上，并非所有超重/肥胖的個體都容易產(chǎn)生心理問題。自評體重肥胖對心理健康有明顯的負面影響，尤其是在女性、兒童和青少年的橫截面分析中，這與我們的研究結果一致。[33]有研究發(fā)現(xiàn)實際體重狀況和抑郁癥之間沒有關聯(lián)，但體重感知和抑郁之間存在統(tǒng)計關聯(lián)，認為自己超重的青少年更有可能經(jīng)歷抑郁癥。[34-35]主要原因可能是因為個體的消極身體意象會在青少年時期到達高峰，尤其是女孩。青春期女生的情緒極易受到身材以及他人評價的影響。我國“男孩要強壯,女孩要苗條”的文化觀念以及傳媒影視的導向又無形間為女生施加了諸多壓力。曹佃省等的研究也認為，自我體重評價作為自我感知評價的關鍵變量，對青少年身體意象的形成具有重要作用。[36]對自我體型的非理性認知可能會造成低自尊、社會適應困難等一系列心理問題。因此，要樹立正確的自我體重認知理念，抵制校園肥胖歧視、以瘦為美等不正確的外貌評判價值觀，及時關注青少年的心理健康發(fā)展。

4.3 家庭及學校應當重視超重/肥胖青少年的心理健康問題

在當今社會，人們對身體形象過分的偏見和極端的追求已成為不可忽視的問題，在某種程度上影響著個體的心理健康。[37]其中，對體重肥胖的負面刻板印象已成為公共衛(wèi)生領域的重要心理問題。本文研究結果表明，超重/肥胖的青少年的心理健康水平會受到家庭的影響，青少年和父母的親近程度會影響到自身心理健康的發(fā)展，與以往研究結論一致。[23-24]家庭因素還會影響青少年對自身體重的判斷。有研究發(fā)現(xiàn)，父母的態(tài)度會對孩子身體形象的認知產(chǎn)生影響，幾乎1/3的女孩認為，母親對她們身體的評價是影響她們身體滿意度的一個因素。[38]母親們往往會把自己對身體的不滿和對體重的擔憂傳遞給孩子。并且，相比于男孩，母親對女孩的影響更大，因為女孩比男孩更愿意與母親談論外表。因此，家庭中父母也需接受心理健康知識的教育普及，確保自身樹立正確的身體形象認知態(tài)度，以身作則為孩子樹立正確的價值觀，并及時給予青少年心理方面的疏導和支持。

結果顯示，青少年在學校的活動參與度和與學校師生的親近程度也會影響到青少年的身心理健康，Sommer等人的研究論證了這一點。[39]對身體不滿是青春期常見的心理問題，大量研究表明，對身體的不滿意在青春期之前就開始了。[40]Schuck等[41]人認為在青春期期間，青少年的身體、大腦、性、情感和社會關系都會發(fā)生極其重要的變化。因此，這既是個體對自己的身體最不滿的時候，也是身體意象建構的關鍵階段。[40]兒童時期，對身體的感知將在短期和長期影響著兒童的身心健康，所以針對身體不滿的干預措施應該從青春期早期開始落實。學校是改善兒童青少年健康行為的重要環(huán)境，因為兒童青少年在學校的日常生活中占很大一部分，是實施納入健康預防和健康普及課程的良好環(huán)境。[42- 43]因此，學校應積極開發(fā)校內(nèi)心理健康體系，為學生建立心理健康檔案，制定關于正確認識身體形象的干預措施，支持學生多參加體育、社交活動，以減少他們對自身體重的不滿。

4.4 積極推動中小學兒童青少年的全生命周期健康促進行動

本研究中青少年的平均年齡在13歲左右，處于中小學時期。兒童青少年肥胖已成為全球嚴重的健康問題，心理健康問題在肥胖兒童青少年中變得越來越普遍，進而影響著青少年的健康和生活質(zhì)量。而小升初時期青少年正處于青春期，身心發(fā)育都處于關鍵階段，更突顯了全方面干預對管理中小學兒童青少年肥胖的重要性。當前對中小學兒童青少年肥胖的管理不僅僅需要考慮遺傳、生物等客觀因素，更要考慮對中小學肥胖兒童青少年的行為、心理、人際和環(huán)境因素的管理，以促進兒童青少年可持續(xù)的心理健康發(fā)展?！督】抵袊袆?2019—2030)》明確指出要全方位實施心理健康促進行動，教育部專門印發(fā)《生命安全與健康教育進中小學課程教材指南》，將預防兒童青少年肥胖列為重點目標內(nèi)容。因此，政府應當建立學校、社區(qū)、家庭、媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機構等積極聯(lián)動的模式，落實針對中小學肥胖兒童青少年心理健康的管理措施，同時加強對正處于青春期階段的重點人群的心理疏導，基本形成有利于中小學兒童青少年心理健康的社會環(huán)境。

總之，本研究結果顯示自評體重肥胖對青少年的心理健康具有明顯的負向影響。因此，各級政府機構要加強兒童青少年心理健康相關知識的宣傳，呼吁公眾樹立正確的身體認知價值觀，教育引導兒童青少年養(yǎng)成健康的身材管理理念。從學校到家庭，應引導學生樹立正確的健康價值觀，培育其樂觀向上的心理品質(zhì)，保持健康的心理狀態(tài)、科學運動、充足睡眠、合理膳食等，以減少引起心理行為問題和精神障礙的誘因，從而促進青少年心理健康的全面改善和發(fā)展，實施有效的兒童青少年體重管控及心理健康干預策略。

本研究也存在一定的局限性，由于CEPS最新的追蹤數(shù)據(jù)截止于2014—2015年的第二輪調(diào)查，故研究結果可能存在一定的時間滯后性，并且因使用橫斷面數(shù)據(jù)故無法對青少年的自我體重感知和心理健康之間可能存在的雙向因果關系進行探索。此外，對于兩者間中介效應的探究也有待進一步完善。

作者聲明本文無實際或潛在的利益沖突。