楊會，余曉梅，楊國粱，戴旭輝

1. 武漢市第一醫(yī)院 超聲影像科，湖北 武漢 430022；2. 武漢市第四醫(yī)院古田院區(qū) 康復(fù)科， 湖北 武漢 430022

引言

小兒隱睪癥是臨床小兒生殖系統(tǒng)常見的先天發(fā)育畸形類疾病，具體指幼兒睪丸位置或發(fā)育異常，難以調(diào)整至正常陰囊位置，多處于腹膜后、陰囊入口等錯誤位置[1]。隱睪合并先天性腎臟和尿路畸形（Congenital Anomalies of the Kidney and the Urinary Tract，CAKUT）在臨床中較為多見，主要包括腎發(fā)育不良、腎異位等[2]。有學(xué)者表示，睪丸下降與輸尿管芽發(fā)育異常有顯著相關(guān)性，早期篩查畸形并提前制定后續(xù)治療方案能夠改善患兒治療效果與預(yù)后[3-4]。此外，因隱睪病灶特殊，患兒睪丸位置難定，且個體差異較大，若無法精準(zhǔn)診斷、評估患兒病情，便無法制定針對性手術(shù)方案。超聲作為常用檢測手段，有操作方便、結(jié)果清晰、流程簡單且無創(chuàng)傷等特點，可重復(fù)檢查，對患兒影響較小，且其具有充分顯示機體組織血運及臨床病理的特點[5]。本研究以此為基礎(chǔ)，將101 例疑似隱睪患兒納入研究，探究超聲檢查在隱睪、隱睪合并CAKUT 患兒病情診斷以及評估隱睪手術(shù)效果中的作用與價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2019 年7 月至2021 年5 月于我院就診的101 例疑似隱睪患兒進行臨床隨訪及研究?；純耗挲g7 個月～3 歲，平均（1.55±0.69）歲；體重4.72～16.91 kg，平均（10.26±2.43）kg；單側(cè)未觸及睪丸的有84 例，雙側(cè)未觸及睪丸的有15 例；在單側(cè)未觸及睪丸的患兒中，左側(cè)41 例、右側(cè)43 例。本研究已獲武漢市第一醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（201906A2）。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

以《隱睪診療專家共識》[6]為導(dǎo)向擬定隱睪診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 體格檢查可見單側(cè)隱睪患兒雙側(cè)陰囊不對稱，單側(cè)陰囊空虛；雙側(cè)隱睪患兒有陰囊發(fā)育差、雙側(cè)陰囊扁平、無明顯陰囊、陰囊內(nèi)難以觸及睪丸等情況；② 超聲提示腹股溝管、內(nèi)外環(huán)口可見橢圓低回聲結(jié)節(jié)，邊緣清晰光滑，血流與健康者比較偏少；③ CT 平掃可見睪丸下降位置（腹膜后、腹股溝管等）有橢圓形軟組織密度影，邊緣光整，界線清晰，密度均勻；④ 磁共振檢查提示有橢圓形軟組織信號，與腹壁肌肉相比T1WI 信號相似、T2WI 信號稍高，睪丸萎縮或纖維化時T2WI 信號為低信號或等信號。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：① 臨床體格檢查符合隱睪特征，疑似小兒隱睪；② 均行體格檢查、實驗室檢查、超聲及腹腔鏡探查明確病情；③ 年齡范圍6 個月～6 歲；④ 接受術(shù)后5 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月于門診進行多普勒彩色超聲復(fù)查；⑤ 患兒家屬充分了解研究內(nèi)容并簽署知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：① 合并心腦血管疾病、凝血功能障礙等不適宜手術(shù)的指征；② 除隱睪外存在其他生殖系統(tǒng)疾病，隱睪存在外傷；③ 合并先天發(fā)育畸形或先天臟器功能障礙；④ 曾行睪丸切除手術(shù)或有隱睪治療史；⑤ 患兒或家屬依從性差。

1.4 檢查及處理方法

超聲檢查：采用彩色多普勒超聲診斷儀（深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司，型號DC-N3S，注冊證編號粵械注準(zhǔn)20172231361）于術(shù)前、術(shù)后5 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月進行檢查，將探頭頻率調(diào)整至8～12 MHz，檢查前囑患兒適量喝水充盈膀胱。取患兒仰臥位，輕提陰莖使下腹部與陰囊位置充分暴露，用探頭探查陰囊，檢查陰囊內(nèi)是否有睪丸，如無睪丸則于腹股溝區(qū)域探查，若仍未發(fā)現(xiàn)睪丸則在膀胱兩側(cè)及腹膜后、陰門入口處等檢查是否有包塊。對血運情況、體積大小、精索及睪丸位置、陰囊形態(tài)進行記錄。泌尿系統(tǒng)超聲檢查操作步驟同上。

睪丸下降固定術(shù)：確診隱睪患兒于腹腔鏡輔助下行睪丸下固定術(shù)，行氣管插麻，復(fù)查腹股溝及陰囊，取平臥位，于肚臍下行1.5 cm 處切口，建立氣腹后置入腹腔鏡，檢查輸精管、精索血管等周圍組織情況，確定隱睪位置，于肚臍處平髂骨水平作2 個0.5 cm 的切口，將操作鉗置入，切開腹膜并分離輸精管、精索血管、睪丸，使輸精管、精索血管處于游離狀態(tài)，使睪丸置入患側(cè)陰囊底，于陰囊底部做一切口置入卵圓鉗至腹腔內(nèi)部，牽引睪丸后固定，關(guān)閉內(nèi)環(huán)口。

1.5 觀察指標(biāo)

準(zhǔn)確性：包含準(zhǔn)確度、敏感度、特異度、誤診率。準(zhǔn)確度=（真陽性+真陰性）/總數(shù)×100%，敏感度=真陽性/（真陽性+假陰性）×100%，特異度=真陰性/（真陰性+假陽性），誤診率=1-特異度。

手術(shù)成功率：根據(jù)手術(shù)后5 d 超聲判斷陰囊位置及有無回縮來確定，位于陰囊內(nèi)無回縮者為成功，回縮至陰囊上方需再手術(shù)者為失敗。

超聲探查指標(biāo)：包含血運情況、睪丸體積、睪丸形態(tài)、睪丸位置、精索狀態(tài)。比較術(shù)前超聲顯示的睪丸體積、睪丸位置與術(shù)中所見的一致性；與健側(cè)或同齡兒相比，通過隱睪患兒術(shù)后3 個月、6 個月血運良好情況、精索擴張情況以及睪丸體積、睪丸形態(tài)，評估睪丸術(shù)后恢復(fù)情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

用SPSS 22.0 軟件處理研究數(shù)據(jù)，計數(shù)資料如血運情況、睪丸形態(tài)、睪丸位置等用n（%）表示，采用χ2檢驗進行分析；符合正態(tài)分布的計量資料如睪丸體積比較用（±s）表示，行t檢驗；P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。應(yīng)用Graphpad Prism 8 進行繪圖分析。

2 結(jié)果

2.1 疑似隱睪患兒診斷結(jié)果分析

根據(jù)隱睪診斷結(jié)果可知，101 例患兒中有83 例確診為隱睪。超聲診斷隱睪的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性如表1 所示，其診斷隱睪準(zhǔn)確度97.03%、敏感度98.80%、特異度88.89%、誤診率11.11%。超聲下小兒隱睪表現(xiàn)如圖1 所示。

表1 疑似隱睪患兒診斷結(jié)果分析（例）

圖1 超聲下隱睪表現(xiàn)

2.2 超聲檢查隱睪合并CAKUT的準(zhǔn)確性分析

超聲診斷過程發(fā)現(xiàn)隱睪合并CAKUT 的患兒12 例，檢出率為14.56%。經(jīng)體格檢查、生化檢查以及影像學(xué)確診患有隱睪合并CAKUT 患兒9 例，超聲診斷隱睪合并CAKUT的真陽性、真陰性、假陽性、假陰性如表2 所示，其診斷隱睪合并CAKUT 的準(zhǔn)確度95.18%、敏感度90.00%、特異度95.89%、誤診率4.11%。

表2 疑似隱睪合并CAKUT患兒診斷結(jié)果分析（例）

2.3 超聲診斷隱睪與術(shù)中所見一致性分析

超聲診斷睪丸位置、體積與術(shù)中所見比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

表3 超聲診斷隱睪與術(shù)中所見一致性分析（n=83）

2.4 隱睪患兒手術(shù)成功率

83 例患兒進行手術(shù)后，80 例睪丸位于陰囊內(nèi)，無回縮，成功率為96.39%；3 例睪丸回縮至陰囊上方，需進行再次手術(shù)，失敗率為3.61%。

2.5 術(shù)后3個月、6個月恢復(fù)情況分析

術(shù)后3 個月隱睪患兒血運良好情況、精索情況與術(shù)后6 個月恢復(fù)情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），而睪丸體積及睪丸形態(tài)正常率明顯更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 術(shù)后3個月、6個月恢復(fù)情況分析[n=83，n（%）]

3 討論

小兒隱睪癥又可細分為小兒睪丸下降不全或睪丸異位，是先天發(fā)育不良引起的生殖系統(tǒng)疾病[7-8]。據(jù)最新流行病學(xué)調(diào)查顯示，每100 位年滿1 歲的嬰幼兒中，有1～5 人可能出現(xiàn)隱睪；每100 位年滿1 歲的早產(chǎn)兒中，有1～45 人可能出現(xiàn)隱睪，這說明母體發(fā)育不完全是患兒出現(xiàn)隱睪的主要原因[9-10]。CAKUT 是臨床常見的小兒先天性疾病，美國的調(diào)查研究中顯示，新生兒出現(xiàn)CAKUT 的概率為5%，本研究得出的概率偏高，說明在隱睪患兒中出現(xiàn)CAKUT 的概率較正常新生兒更高[11]。臨床對隱睪的診斷多可分為腹腔型、非腹腔型，主要根據(jù)隱睪位置進行區(qū)分。姜大朋等[12]在關(guān)于隱睪合并CAKUT 的研究中發(fā)現(xiàn)，腹腔型隱睪患兒更易合并CAKUT。在確診隱睪前，醫(yī)生通常會對患兒進行體格檢查以初步篩選隱睪疑似患者，再以腹腔鏡探查術(shù)確診是否患有隱睪，此過程極有可能出現(xiàn)合并CAKUT 疾病的漏診或誤診，且隱睪患兒年齡較小，多數(shù)家長擔(dān)心腹腔鏡探查術(shù)檢查流程痛苦大，難以在術(shù)后療效評估中進行重復(fù)檢查[13]。已有多數(shù)學(xué)者表示，超聲在隱睪診斷中有一定輔助價值，但其在隱睪合并CAKUT 及隱睪術(shù)后評估中的作用較少被人提及[14]。

從隱睪合并CAKUT 診斷方面分析，CAKUT 多為腎或輸尿管畸形或異常，但由于異常部位較為隱匿，多類畸形情況無明顯異常，故易被家長忽略或隨意終止診斷[15]。尤其在隱睪患兒群體中，因其合并CAKUT 的概率較正常新生兒更高，且有隱睪這一明顯特征，家長在診療過程中對患兒機體是否有其他部位畸形的問題上不會花費太多精力。國外學(xué)者的研究表明產(chǎn)后超聲診斷CAKUT 的準(zhǔn)確性高于產(chǎn)前超聲篩查，這說明超聲在CAKUT 中的應(yīng)用早有學(xué)者推廣[16]。

從隱睪手術(shù)治療方面分析，術(shù)后多數(shù)患兒睪丸可恢復(fù)至與同齡兒童相同，但有部分隱睪患兒手術(shù)后可能出現(xiàn)睪丸回縮或萎縮、惡變等情況，這與其手術(shù)過程中精索松解程度或精索血管過短有關(guān)[17]。睪丸異位時間越長，其生長發(fā)育、生精功能均會相應(yīng)受到不同程度損害，惡變程度也會顯著提高[18]。因此，多數(shù)學(xué)者認為手術(shù)后隱睪患兒應(yīng)進行定期復(fù)查，觀察睪丸變化情況。超聲作為術(shù)后定期復(fù)查工具，有操作流程簡單、對醫(yī)務(wù)人員要求較低且無X 射線傷害的特點，對患兒的安全有一定保障[19]。同時，超聲檢查更易獲得患兒配合，檢測結(jié)果更穩(wěn)定。

本研究通過將超聲診斷隱睪結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”進行對比，得出超聲在術(shù)前診斷該病中具有較高準(zhǔn)確性。通過對隱睪合并CAKUT 病例進行分析，發(fā)現(xiàn)超聲對隱睪合并CAKUT同樣具有較好診斷價值。將超聲診斷結(jié)果與手術(shù)結(jié)果進行對比發(fā)現(xiàn)，超聲在探查隱睪位置以及體積上與手術(shù)所見差異不明顯。選超聲作為術(shù)后效果的評估工具時，可通過超聲對睪丸位置、回縮情況進行判斷，以便很好地評估手術(shù)成功率。通過術(shù)后5 d、術(shù)后3 個月、術(shù)后6 個月超聲隨訪檢查可發(fā)現(xiàn)，隱睪患兒睪丸體積、形態(tài)可隨時間發(fā)展逐步恢復(fù)至與同齡兒無顯著差異。

4 結(jié)論

超聲診斷隱睪方式簡單、準(zhǔn)確性高，且其對隱睪合并CAKUT 的早期診斷有一定價值，超聲能夠詳細觀察患兒睪丸的位置及發(fā)育情況，可作為隱睪術(shù)后恢復(fù)情況的有效評估工具。