梁惠卿 蔡 洋 陳少東 林 立 劉垚昱 吳昦辰 肖群霞 鄭曉婷 莊琳伊 楊嘉恩▲

人體感染乙肝病毒后，可引起細(xì)胞免疫和體液免疫應(yīng)答，并激發(fā)自身免疫反應(yīng)及免疫調(diào)節(jié)功能紊亂從而導(dǎo)致乙肝的慢性化。研究發(fā)現(xiàn)，慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B，CHB）合并自身抗體陽性的現(xiàn)象相當(dāng)常見，達20%左右[1]。研究還表明，隨著CHB、肝硬化、肝癌的病情進展，抗核抗體的陽性率逐漸增高，這可能是因為肝細(xì)胞反復(fù)炎癥壞死是自身免疫反應(yīng)的結(jié)果，而自身抗體產(chǎn)生是自身免疫反應(yīng)的外在體現(xiàn)[2]。中醫(yī)證型與CHB患者的免疫狀態(tài)具有一定的相關(guān)性[3]，因此本研究對比伴或不伴自身抗體陽性CHB患者中醫(yī)證型分布規(guī)律及肝組織學(xué)等相關(guān)指標(biāo)之間的分布差異，旨在尋找伴或不伴自身抗體陽性的CHB患者的臨床特征，指導(dǎo)臨床辨治。

1 資料與方法

1.1 一般資料患者來源于北京中醫(yī)藥大學(xué)廈門醫(yī)院2018 年10 月至2020 年6 月住院的自身抗體陽性CHB 患者200 例，同期納入自身抗體陰性CHB 患者200 例。自身抗體陽性組中，男130 例，女70 例；年齡（32.55±12.30）歲；病程（120.00±98.00）個月。自身抗體陰性組中，男121 例，女69 例；年齡（31.58±11.35）歲；病程（120.00±86.00）個月。兩組患者在性別、年齡、病程分布上無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05）。

1.2 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)自身抗體陽性CHB的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照文獻[4]制訂，即兼?zhèn)淙缦?項：①血清HBsAg陽性>6個月；②血清HBV DNA>500 IU/mL；③血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶（ALT）持續(xù)或反復(fù)升高，或肝組織學(xué)檢查有肝炎病變；④自身免疫性肝病檢測、抗核抗體譜檢測提示1項及以上自身抗體陽性。

自身抗體陰性CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)與自身抗體陽性CHB 的診斷標(biāo)準(zhǔn)僅在第4 項具有差別，即：自身免疫性肝病檢測、抗核抗體譜檢測均陰性。

1.3 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《病毒性肝炎中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)（2017 年版）》[5]進行中醫(yī)辨證，分為濕熱內(nèi)結(jié)證、肝郁脾虛證、肝腎陰虛證、瘀血阻絡(luò)證、脾腎陽虛證共5種證型。

1.4 納入標(biāo)準(zhǔn)①愿意參加本課題且簽署《知情同意書》；②符合前述的診斷標(biāo)準(zhǔn)；③性別不限，18～65歲；④入組前6 個月內(nèi)未接受抗病毒治療、免疫調(diào)節(jié)及中藥治療。

1.5 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并乙型肝炎以外的其他病毒性肝炎，酒精性、藥物、中毒性肝損傷和自身免疫性肝病等；②合并干燥綜合征、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾??；③妊娠或哺乳期婦女；④病情嚴(yán)重，如肝硬化失代償期、肝癌、肝性腦病、肝內(nèi)其他占位病變等；⑤因溝通障礙、精神異常等因素而影響資料收集者。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 中醫(yī)證型分布 對納入的400例CHB患者進行中醫(yī)四診信息的采集，由2名副主任醫(yī)師各自獨立辨證，若二者辨證結(jié)果一致即確立證型，若二者辨證不一致，則由預(yù)先設(shè)定的一位主任醫(yī)師介入討論，3位醫(yī)師現(xiàn)場討論后確定證型。總結(jié)中醫(yī)證型分布的規(guī)律并探討兩組在中醫(yī)證型分布上是否存在差異性。

1.6.2 血生化檢查 晨起空腹從肘靜脈采血5mL，經(jīng)離心后常規(guī)檢測肝功能。采用美國貝克曼公司UniCel DxC 800檢測。試劑盒購買于貝克曼庫爾特實驗有限公司。

1.6.3 血清病毒學(xué)指標(biāo)檢測 HBsAg、HBeAg、HBe-Ab 采用Roche 公司電化學(xué)發(fā)光試劑檢測；血清HBV DNA 定量采用熒光定量聚合酶鏈反應(yīng)（polymerase chain reaction，PCR）法，以Roche 公司的Lightcycler 熒光定量PCR系統(tǒng)測定.

1.6.4 自身免疫性肝病自身抗體譜檢測、抗核抗體譜檢測 自身免疫性肝病自身抗體譜檢測包括：抗Sp100 抗體，抗gp210 抗體，抗肝溶質(zhì)抗原抗體，抗可溶性肝抗原/肝胰抗原抗體，抗肝腎微粒體抗體，抗線粒體抗體。試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司生產(chǎn)，采用免疫印跡法檢測。

抗核抗體譜檢測包括：抗CENP-B 抗體，抗Ds-DNA抗體，抗JO-1抗體，抗U1-snRNP抗體，抗scl-70抗體，抗SmD1 抗體，抗SS-A/RO60kd 抗體，抗SS-B/La 抗體，抗核糖體P0 抗體，抗組蛋白抗體，抗ss-A/RO52kd 抗體，抗核小體抗體。試劑盒由德國歐蒙醫(yī)學(xué)實驗診斷有限公司生產(chǎn)，采用酶聯(lián)免疫斑點法檢測。

1.6.5 肝穿刺活檢 患者入組后2 周內(nèi)行肝穿刺活檢。在彩色超聲引導(dǎo)下通過彈射式組織活檢槍（baibmagun biopsy instrument，美國）方法取得肝組織。肝組織依次進行蘇木精伊紅(HE)常規(guī)染色、網(wǎng)狀纖維染色。肝組織炎癥活動度分級（Grading，G，G0～G4）和纖維化分期（Staging，S，S0～S4）參照2000 年病毒性肝炎防治方案[6]制定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.7 統(tǒng)計學(xué)分析采用SPSS 22.0 對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料若符合正態(tài)分布采用()表示，若不符合采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）表示，多組計量資料比較時，符合正態(tài)分布的采用t檢驗進行分析，不符合正態(tài)分布的采用Kruskal-Wallis H 檢驗法。計數(shù)資料用頻數(shù)(n)和百分比(%)表示，采用χ2檢驗或Fisher’s確切概率法檢驗。自身抗體與相關(guān)因素的關(guān)系分析采用二分類Logistic回歸分析。若P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者中醫(yī)證型分布的比較兩組患者中醫(yī)證型的分布差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。自身抗體陽性組中醫(yī)證型分布以濕熱內(nèi)結(jié)證為主，占92 例（46%）；自身抗體陰性組以肝郁脾虛證為主，占115例（57.50%）。見表1。

表1 兩組患者中醫(yī)證型分布情況［n（%）］

2.2 兩組患者血液生化指標(biāo)水平的比較與自身抗體陰性組相比，自身抗體陽性組患者ALT、AST、GLB、GGT、ALP水平較高，兩組間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者血生化指標(biāo)水平比較（）

表2 兩組患者血生化指標(biāo)水平比較（）

注：與自身抗體陽性組比較，aP<0.05

2.3 兩組患者肝組織炎癥活動度分級、肝組織纖維化分期的比較兩組的肝組織炎癥活動度分級及纖維化分期的差異均具有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組患者肝組織學(xué)分布情況比較［n（%）］

2.4 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較自身抗體陽性組血清HBVDNA、HBsAg 水平較自身抗體陰性組低，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

表4 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較（log10 IU/mL，）

表4 兩組患者血清病毒學(xué)指標(biāo)比較（log10 IU/mL，）

注：與自身抗體陽性組比較，aP<0.05

自身抗體陽性組HBeAg陽性124例（62.00%），自身抗體陰性組中HBeAg陽性136例（68.00%），兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

2.5 CHB 患者是否合并自身抗體陽性的獨立影響因素多分類logistic 回歸分析以自身抗體為因變量，以證型、炎癥程度分級、纖維化分期、HBV-DNA、HBsAg 定量、ALT、AST、GLB、GGT、ALP 為自變量，進行二分類Logistic 回歸分析，結(jié)果表明GLB 作為獨立因素可影響CHB 患者自身抗體的產(chǎn)生。自身抗體產(chǎn)生的獨立影響因素結(jié)果見表5。

表5 CHB合并自身抗體陽性的獨立影響因素

3 討論

根據(jù)CHB 患者的癥狀和體征，可歸類于中醫(yī)學(xué)“脅痛”“黃疸”“肝著”等疾病的范疇。國內(nèi)學(xué)者認(rèn)為，濕熱疫毒之邪侵襲機體，正氣虧虛，邪氣伏于體內(nèi)，正虛邪戀，遷延不愈而成為CHB[7]。中醫(yī)證型反映了不同個體發(fā)病過程中內(nèi)在物質(zhì)及其機能變化的差異，是疾病發(fā)展過程中某一個階段病理屬性的概括，體現(xiàn)了疾病的病位、病性、病因和病機。不同證型可能蘊含了不同的免疫狀態(tài)[8]。本研究對比兩組患者中醫(yī)證型的分布，發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性組中濕熱內(nèi)結(jié)證最多，達46%；而自身抗體陰性組中肝郁脾虛證最多，達57.5%，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），與國內(nèi)學(xué)者[9]研究結(jié)果相符。本研究結(jié)果提示，濕熱內(nèi)結(jié)型CHB 易出現(xiàn)自身抗體陽性，因此，對于自身抗體陽性CHB 患者的治療，應(yīng)注意清熱利濕藥物的使用；自身抗體陰性CHB 患者最易出現(xiàn)肝郁脾虛證，因此，對于自身抗體陰性CHB 患者的治療，可以適當(dāng)加強疏肝健脾。

本研究發(fā)現(xiàn)兩組患者的年齡、性別、病程分布無統(tǒng)計學(xué)差異（P>0.05），兩組性別均以男性為主，達60%以上，此結(jié)果與“女性好發(fā)自身免疫性疾病”[10]這一說法不符，原因可能為本研究的主體為CHB，CHB好發(fā)于男性，而CHB 自身抗體陽性主要與HBV 導(dǎo)致的免疫功能紊亂有關(guān)，而與宿主本身的免疫狀態(tài)關(guān)系較小，故男性多于女性[11]。此研究為肝功反復(fù)異?；蚋谓M織炎癥的CHB患者，故均以免疫功能活躍的中青年為主，病程均為10年左右。

本研究結(jié)果表明，自身抗體陽性CHB 患者ALT、AST、GLB、GGT、ALP等指標(biāo)明顯升高，這與國內(nèi)研究相符[12-13]。ALT、AST 升高主要反映肝細(xì)胞的損傷程度，而GGT、ALP升高常反映膽管系統(tǒng)的炎癥，所以自身抗體陽性組的ALT、AST、GGT、ALP 水平明顯升高提示自身抗體陽性CHB存在較嚴(yán)重的肝細(xì)胞、肝內(nèi)毛細(xì)膽管損傷。GLB反映機體免疫功能及肝臟炎癥，自身抗體陽性組的GLB 水平較高可能提示其機體免疫功能更為活躍，肝臟炎癥程度更為嚴(yán)重[14]。此外，與自身抗體陰性組比較，自身抗體陽性CHB 患者的HBV DNA 定量、HBsAg 定量水平明顯較低（P<0.05）；對于兩者患者HBeAg陽性率的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)果提示，自身抗體陽性組機體免疫可能更為活躍[3]，故清除病毒的能力增加，HBsAg 定量、HBV-DNA 載量下降更為明顯，同時強烈的免疫應(yīng)答引起的肝細(xì)胞炎癥損傷也更為嚴(yán)重，故ALT、AST、GGT、ALP等指標(biāo)也有較大幅度升高。

本研究結(jié)果顯示，兩組患者的肝組織炎癥分級及纖維化分期的分布有統(tǒng)計學(xué)差異，且自身抗體陽性組其肝組織炎癥分級G>2、纖維化分期S>1 的人數(shù)所占比更大，說明其肝組織的炎癥分級及纖維化分期相對更高。國內(nèi)學(xué)者劉育瓊等[15]觀察了自身抗體陰性組和自身抗體陽性組CHB患者的檢測指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)自身抗體陽性組CHB 患者的層粘連蛋白、透明質(zhì)酸酶、Ⅳ型膠原水平均顯著高于自身抗體陰性組。推測自身抗體陽性組自身免疫功能較活躍，自身免疫反應(yīng)較嚴(yán)重，肝臟免疫炎癥損傷較明顯，而損傷后繼發(fā)的肝組織纖維化也更嚴(yán)重。

運用二元Logistic 回歸分析探討影響自身抗體產(chǎn)生的獨立因素，結(jié)果發(fā)現(xiàn)血清GLB是自身抗體產(chǎn)生的獨立影響因素，且GLB的水平與自身抗體的產(chǎn)生有正相關(guān)性。提示GLB 水平是機體自身免疫功能活躍的指標(biāo)，GLB水平越高則自身抗體產(chǎn)生的概率越大。

因此，本研究提示，濕熱內(nèi)結(jié)型CHB 患者較易出現(xiàn)自身抗體，自身抗體的產(chǎn)生提示自身免疫功能活躍、肝組織炎癥及纖維化較嚴(yán)重，對于自身抗體陽性CHB 患者應(yīng)注意監(jiān)測病情變化，及時進行護肝抗病毒治療，警惕病情的進展。