羅 銳,邱朝霞,林瑞慧

惠州市第六人民醫(yī)院急診科,惠州 516200

急性心肌梗死(AMI)是心血管疾病最常見的類型,主要是由于冠狀動脈供血減少或中斷而導(dǎo)致的心肌急劇缺血,引起肌動脈供血區(qū)域出現(xiàn)壞死,使得心肌收縮功能障礙,進(jìn)而急性期容易并發(fā)心力衰竭(心衰)[1-2]。左西孟旦是一類新型正性肌力藥,可有效擴(kuò)張血管,增強(qiáng)心肌收縮能力,其能夠在短期內(nèi)迅速緩解急性失代償心衰患者的心衰癥狀,還能降低其體內(nèi)炎癥水平[3];阿托伐他汀除了有調(diào)節(jié)降脂代謝的功效外,還具有修復(fù)內(nèi)皮細(xì)胞和穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、降低炎癥細(xì)胞因子水平等作用[4],對于AMI合并心衰有一定的臨床療效[5]。本研究旨在探討阿托伐他汀聯(lián)合左西孟旦治療AMI合并心衰患者的安全性及有效性,以期為臨床用藥提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取56 例AMI合并心衰患者進(jìn)行臨床研究。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》中AMI相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];(2)合并心力衰竭[7];(3)發(fā)病至入院時間＜12 h;(4)美國紐約心臟病協(xié)會心功能(NYHA)分級Ⅱ～Ⅲ級,且超聲心動圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)＜40%;(5)自愿簽署醫(yī)院倫理委員會的知情同意書且配合治療。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并原發(fā)性瓣膜病變、致死性心律失常、心源性休克、高鉀血癥者;(2)合并嚴(yán)重肝、腎、肺功能不全者;(3)合并感染性疾病;(4)治療相關(guān)藥物過敏者;(5)血管擴(kuò)張劑使用禁忌證者;(6)不配合研究者。56例AMI合并心衰患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對照組,每組28例。觀察組:男性18例,女性10例,年齡為53～80歲,平均(62.35±6.03) 歲;病史2～15年,平均(8.97±3.24) 年;NYHA 分級:Ⅱ級11例,Ⅲ級17例;梗死部位:前壁梗死14例,下壁梗死8例,前間壁梗死4例,后壁梗死2 例;合并糖尿病8 例,高血壓19例。對照組:男性15例,女性13例,年齡為50～78歲,平均(62.83±6.15) 歲;病史2～16年,平均(9.06±3.12) 年;NYHA 分級:Ⅱ級12例,Ⅲ級16例;梗死部位:前壁梗死13例,下壁梗死8例,前間壁梗死5 例,后壁梗死2 例;合并糖尿病7例,高血壓21例。2組患者的性別、年齡、病史、NYHA 分級、梗死部位、合并基礎(chǔ)疾病等比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),具有可比性。

1.2 治療方法

2組患者均參考《急性心肌梗死診斷和治療指南》進(jìn)行常規(guī)基礎(chǔ)治療,包括控制飲食、抗凝血、抗血小板聚集、利尿劑、強(qiáng)心劑和血管擴(kuò)張劑等治療,對于合并糖尿病和(或)高血壓患者給予胰島素和降血壓治療。對照組患者在此基礎(chǔ)上給予左西孟旦(成都圣諾生物制藥有限公司,規(guī)格:5 mL∶12.5 mg)治療,以微量泵輸注方式靜脈泵入,初始劑量為12 μg·kg-1,以0.1 μg·kg-1·min-1滴注,持續(xù)2 h 后,以0.2 μg·kg-1·min-1的維持劑量持續(xù)治療24 h,治療期間可根據(jù)患者的實(shí)際耐受度,對用藥劑量酌情加倍或減半。觀察組患者在對照組治療的基礎(chǔ)上每晚睡前服用阿托伐他汀鈣片(輝瑞制藥有限公司,規(guī)格:20 mg×7片)20 mg,每日1次,連用7 d。2組患者均持續(xù)治療1周后對各項(xiàng)臨床指標(biāo)進(jìn)行評價。

1.3 療效評價標(biāo)準(zhǔn)[8]

顯效:臨床各項(xiàng)體征均顯著改善,NYHA 分級改善2級或以上;有效:臨床各項(xiàng)體征有一定的改善,NYHA 分級改善1級;無效:臨床各項(xiàng)體征無明顯改善甚至加重,NYHA 分級無改善或降低?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))÷總例數(shù)×100%。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 心功能及血流動力學(xué)指標(biāo)檢測 治療前和治療7 d時用DC-8型彩色多普勒超聲診斷儀(深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司)檢測2組患者的心臟指數(shù)(CI)、每搏輸出量(SV)、左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF);利用床旁監(jiān)護(hù)儀檢測2組患者的血流動力學(xué)指標(biāo),包括中心靜脈壓(CVP)、平均肺動脈壓(MPAP)和肺循環(huán)阻力(PVR)。

1.4.2 血清學(xué)指標(biāo)檢測 采集所有患者治療前后全血5 mL,以3 000 r·min-1離心后取血清,-80 ℃冰箱保存待測。利用酶聯(lián)免疫吸附沉淀(ELISA)法檢測肌酸激酶(CK)、肌酸激酶同工酶(CK-MB)、心肌肌鈣蛋白I(cTnI)、腦鈉肽(BNP)、超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)。檢測過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書進(jìn)行。

1.4.3 不良反應(yīng)觀察 記錄治療過程中2組患者頭暈、頭疼、室性心律失常、視覺模糊、肝腎功能異常等發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究數(shù)據(jù)采用SPSS 20.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以例表示,比較采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料以表示,組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)治療前后比較采用配對t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 治療后2組患者的臨床療效比較

規(guī)律用藥后,觀察組的臨床有效率為92.86%,高于對照組的71.43%(χ2=4.383,P=0.036)。見表1。

表1 治療后2組患者的臨床療效比較 (n=28)Tab.1 Comparison of clinical curative effect between the 2 groups after treatment (n=28)

2.2 治療前后2組患者的心功能指標(biāo)比較

治療后,2組患者的CI、SV 和LVEF 顯著改善(P＜0.05),且治療后觀察組患者的心功能指標(biāo)改善更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表2。

表2 治療前后2組患者的心功能指標(biāo)比較 (n=28,)Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表2 治療前后2組患者的心功能指標(biāo)比較 (n=28,)Tab.2 Comparison of cardiac function indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.3 治療前后2組患者的血流動力學(xué)比較

治療后,2組患者的CVP、MPAP和PVR均顯著改善(P＜0.05),且治療后觀察組患者的血流動力學(xué)指標(biāo)改善更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表3。

表3 治療前后2組患者的血流動力學(xué)比較 (n=28,)Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表3 治療前后2組患者的血流動力學(xué)比較 (n=28,)Tab.3 Comparison of haemodynamics indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.4 治療前后2組患者的心肌損傷指標(biāo)比較

治療后,2組患者血清中CK、CK-MB和cTnI均顯著降低(P＜0.05),且治療后觀察組患者上述指標(biāo)降低更顯著,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表4。

表4 治療前后2組患者的心肌損傷指標(biāo)比較 (n=28,)Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表4 治療前后2組患者的心肌損傷指標(biāo)比較 (n=28,)Tab.4 Comparison of myocardial injury indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.5 治療前后2組患者的血清生化指標(biāo)比較

治療后2組患者血清中BNP和hs-CRP均顯著降低(P＜0.05),且治療后觀察組患者上述指標(biāo)降低更顯著(P＜0.05)。見表5。

表5 治療前后2組患者的血清生化指標(biāo)比較 (n=28,)Tab.5 Comparison of serum biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

表5 治療前后2組患者的血清生化指標(biāo)比較 (n=28,)Tab.5 Comparison of serum biochemical indexes between the 2 groups before and after treatment (n=28,)

注:與同組治療前比較,*P＜0.05;與對照組治療后比較,▲P＜0.05。

2.6 2組患者治療過程中不良反應(yīng)比較

治療期間,對照組患者的不良反應(yīng)發(fā)生率為7.14%,與觀察組的9.68%比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.122,P=0.727)。見表6。

表6 2組患者不良反應(yīng)比較 (n=28)Tab.6 Comparison of adverse reactions between the 2 groups(n=28)

3 討論

AMI主要是由粥樣斑塊破裂,導(dǎo)致凝血功能及血小板活化,引起血管內(nèi)血栓形成而導(dǎo)致的[8]。當(dāng)AMI發(fā)生后,機(jī)體的神經(jīng)體液系統(tǒng)、交感神經(jīng)系統(tǒng)以及腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活,加重心肌細(xì)胞損傷,引起心室重塑,心肌收縮功能出現(xiàn)障礙,容易引發(fā)心力衰竭[9]。臨床上常用強(qiáng)心劑、利尿劑、血管擴(kuò)張劑等延緩患者的心肌重構(gòu),但療效較為局限,患者的預(yù)后情況較差[10]。

左西孟旦作為一類鈣離子(Ca2+)增敏劑,能夠明顯提高心肌肌鈣蛋白對Ca2+的敏感性,并且是選擇性增加收縮期時的敏感性,因此在增加心肌收縮力的同時不會對心肌舒張功能造成影響[11];同時左西孟旦不會影響心肌細(xì)胞內(nèi)Ca2+的水平,對Ca2+轉(zhuǎn)運(yùn)時能量的消耗也不影響,不會增加心肌耗氧量,因此治療過程中與Ca2+升高相關(guān)的藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況也較低,在臨床使用的安全性要明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的正性肌力藥[12]。阿托伐他汀則是臨床運(yùn)用廣泛的一類降脂藥物,相關(guān)研究表明,其能減少心肌組織內(nèi)纖維連接蛋白和膠原Ⅰ的沉積,同時還可促進(jìn)心肌血管的形成,提高心肌供血能力,從而抑制心肌重塑,減少纖顫和室顫[13]。本研究結(jié)果表明,觀察組患者治療后的臨床總有效率明顯高于對照組,且CI、SV、LVEF和血流動力學(xué)等指標(biāo)的改善程度更為顯著,表明左西孟旦聯(lián)合阿托伐他汀治療AMI合并心衰有協(xié)同增效的作用,同時還能明顯提高患者的心臟功能并穩(wěn)定血流動力學(xué),進(jìn)而抑制心室重構(gòu)。2組患者治療期間的不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,提示聯(lián)合用藥不會增加毒性和不良反應(yīng),安全性高。

心肌酶譜和心肌肌鈣蛋白是臨床上用于診斷AMI的重要依據(jù)[14]。CK 作為體內(nèi)攜帶和釋放能量的酶,具有3種同工酶,其中CK-MB 是心肌中含量較高的一類酶[15];cTnI則是僅在成人心肌組織中檢測到的一類心肌肌鈣蛋白,在外周血中檢測到的cTnI僅來源于心肌,對于心肌微小的損傷也有較高的敏感性和特異性[16]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后2 組患者的CK、CK-MB 和cTnI均顯著改善,且觀察組患者改善更顯著,可能是因?yàn)槁?lián)合用藥后在增強(qiáng)心肌收縮功能的同時還能夠擴(kuò)張組織血管,進(jìn)一步緩解心肌損傷。BNP是由心室肌分泌的一類多肽激素,可通過擴(kuò)張小動脈和小靜脈來改善外周循環(huán)阻力,減輕心臟負(fù)荷,并調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)以及交感神經(jīng)系統(tǒng)起到保護(hù)性代償作用,與心衰患者的嚴(yán)重程度呈正相關(guān)[17-18];hs-CRP 作為一種急性時相蛋白,心肌缺血后引起的炎癥反應(yīng)會促進(jìn)hs-CRP水平的升高,進(jìn)而促進(jìn)心室重構(gòu),并引起心臟收縮功能紊亂,因此在評估心血管疾病發(fā)生、發(fā)展過程中有重要價值[19-20]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后2 組患者血清BNP和hs-CRP水平均顯著降低,并且觀察組患者降低更顯著,表明聯(lián)合用藥后可能在分子水平上緩解AMI合并心衰的心肌損傷,幫助患者恢復(fù)。

綜上所述,阿托伐他汀聯(lián)合左西孟旦治療AMI合并心衰可顯著改善患者的心功能,保護(hù)心臟,降低機(jī)體炎癥水平,且安全性高,具有一定的臨床推廣應(yīng)用價值。