口腔黏膜位置較為特殊，覆蓋整個(gè)口腔表面，前方與唇部皮膚相接，后方與咽喉黏膜相連，具有抵抗刺激、避免微生物入侵等作用，可最大程度上保護(hù)口腔

?？谇粣盒阅[瘤及各種病變好發(fā)于口腔頰黏膜處，臨床多采用手術(shù)治療，但其術(shù)后往往造成面積大小不同的黏膜缺失，對(duì)患者面部形態(tài)及口腔功能造成損害，增加患者心理負(fù)擔(dān)，嚴(yán)重影響患者健康及生活質(zhì)量，需要術(shù)后進(jìn)行修復(fù)

。既往以患者自體游離皮瓣或鄰近皮瓣進(jìn)行修復(fù)，雖有一定效果，卻會(huì)增加手術(shù)創(chuàng)傷。隨著組織工程學(xué)的發(fā)展，新型材料脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)（ADM）逐漸應(yīng)用在外科整形方面，ADM作為一種T-Ⅰ型脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)取材于人類捐獻(xiàn)遺體皮膚，具有無毒性、無抗原性、無致敏性，且不抑制細(xì)胞生長(zhǎng)與增殖的優(yōu)勢(shì)

。2016年6月-2018年6月，筆者醫(yī)院采用表面縫蓋ADM修復(fù)患者頰黏膜缺失35例，均取得較好臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料：收集2016年6月-2018年6月筆者科室應(yīng)用表面縫蓋ADM修復(fù)的35例頰黏膜缺損患者的臨床資料，其中男20例，女15例，年齡23～76歲，平均為（56.32±6.24）歲；缺損原因：黏液邊皮樣癌2例，頰部白斑7例，白斑惡變9例，乳頭狀瘤4例，頰黏膜扁平苔癬7例，頰癌6例；缺損面積1.0 cm×2.1 cm～4.8 cm×3.3 cm。本研究在實(shí)施前已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 材料和方法

1.2.1 修復(fù)材料：T-Ⅰ型脫細(xì)胞異體真皮基質(zhì)口腔黏膜組織補(bǔ)片（北京清源偉業(yè)生物組織工程科技有限公司），性狀為乳白色、半透明、蜂窩狀、矩形。規(guī)格為4.0 cm×3.0 cm、5.0 cm×5.0 cm、8.0 cm×6.0 cm，厚度約為1 mm。

施工程序按實(shí)際荷載加載步驟進(jìn)行：①所有鋼結(jié)構(gòu)單元安裝；②橋面板重量加載；③橋面系縱、橫梁與橋面板聯(lián)合截面形成；④二期恒載加載；⑤運(yùn)營(yíng)階段荷載加載、組合。

1.3.3 患者滿意度：隨訪12個(gè)月，末次隨訪時(shí)評(píng)價(jià)患者滿意度，根據(jù)參考文獻(xiàn)

分為非常滿意、基本滿意、不滿意及非常不滿意四種，滿意度=（非常滿意+基本滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

由于設(shè)計(jì)者的能力局限，本次選擇的網(wǎng)絡(luò)課程是指利用網(wǎng)絡(luò)發(fā)布的一節(jié)課程。為了控制變量，將這節(jié)課設(shè)置為實(shí)驗(yàn)對(duì)象都不熟悉的同一內(nèi)容，由于實(shí)驗(yàn)者的年齡和生理限制，在課程節(jié)奏等設(shè)計(jì)上將會(huì)有所不同。

2.3 滿意度統(tǒng)計(jì)：患者中非常滿意12例，基本滿意20例，不滿意2例，非常不滿意1例，患者滿意度為91.43%。

1.3.1 修復(fù)效果評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

：術(shù)后半年ADM完全上皮化，且與周圍黏膜組織近似，或表現(xiàn)為ADM略厚，有松軟乳白色膜狀物附著于創(chuàng)面且無脫落，出現(xiàn)斑點(diǎn)狀淡紅色組織浸潤(rùn)區(qū)，無瘢痕形成，張口度恢復(fù)正常，無排斥反應(yīng)為成活；ADM脫落于創(chuàng)面部分為失敗。

1.3.2 比較手術(shù)前后缺損創(chuàng)面直徑及張口度。

2.4 患者術(shù)前及末次隨訪時(shí)OHIP-14評(píng)分比較：末次隨訪時(shí)患者OHIP-14評(píng)分明顯低于術(shù)前，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.001）。見表2。

1.2.2 手術(shù)方法：常規(guī)徹底切除口腔病變組織（良性病變將病變黏膜及其下層至頰部肌肉層切除；惡性病變?cè)诓∽兘M織邊緣1 cm處切除病變組織，保留頰部外側(cè)皮膚并術(shù)中證實(shí)切緣處組織為陰性），松解軟組織，徹底止血后以大量雙氧水、生理鹽水沖洗創(chuàng)面，測(cè)量缺損組織創(chuàng)面，取略大于缺損組織創(chuàng)面的補(bǔ)片置于無菌方盤中，并用無菌生理鹽水浸泡約40 min，使其充分水化。采用12號(hào)針頭將組織補(bǔ)片穿刺多個(gè)小洞以便于引流創(chuàng)面滲出液及防止死腔。將組織補(bǔ)片基底面（光滑面）朝上（基底面不能長(zhǎng)入組織細(xì)胞，不會(huì)與組織產(chǎn)生粘連），粗糙面貼于缺損創(chuàng)面處（粗糙面有助于向內(nèi)長(zhǎng)入組織細(xì)胞及與創(chuàng)面組織融合固定），若創(chuàng)面較大，可采用兩塊補(bǔ)片拼接使用，將補(bǔ)片邊緣與創(chuàng)面黏膜間斷縫合，于正常黏膜上利用縫針留置長(zhǎng)線，若創(chuàng)面較大，可將補(bǔ)片與深部組織縫合約2針以助于補(bǔ)片緊貼于創(chuàng)面。采用碘仿紗布進(jìn)行包扎固定以助于補(bǔ)片緊貼于創(chuàng)面組織，有利于創(chuàng)面愈合。術(shù)后給予患者抗生素以防感染，流質(zhì)飲食以保證患者口腔清潔等對(duì)癥處理,術(shù)后7 d去除碘仿紗條。

1.3.4 患者生活質(zhì)量情況：隨訪12個(gè)月，術(shù)前及末次隨訪時(shí)采用口腔健康影響程度量表（Oral health impact profile-14,OHIP-14）

對(duì)患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該量表包括生理性疼痛、功能限制、殘障、心理不適、生理、心理及社交障礙共7項(xiàng)，按照出現(xiàn)頻率依次為從不記為0分，幾乎沒有記為1分，偶爾記為2分，較頻繁記為3分，經(jīng)常記為4分，總分100分，得分越低表示生活質(zhì)量越好。

1.3 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)及觀察指標(biāo)

2 結(jié)果

2.1 患者修復(fù)效果統(tǒng)計(jì)：所有患者均得到隨訪，術(shù)后隨訪12個(gè)月。35例患者頰黏膜缺損術(shù)后AMD修復(fù)膜均成活，ADM完全成活32例（91.43%），部分成活3例（8.57%），無失敗病例。術(shù)后3 d患者有輕微炎癥反應(yīng)及輕度疼痛、不適，無感染、脫落，無排斥反應(yīng)?；颊咝迯?fù)面呈凹面，表面平整，顏色從灰白色至暗紅色深淺不一，AMD修復(fù)膜彈性較差，張口度受限；術(shù)后2周患者創(chuàng)面較平整，表面顏色不均勻，AMD修復(fù)膜顏色為淡粉色，可見細(xì)小紅色顆粒，新生基部血管開始長(zhǎng)入，隨后開始擴(kuò)展并融合，AMD修復(fù)膜呈假模樣，表面濕潤(rùn)，彈性稍恢復(fù)，捫壓略軟，張口度稍有好轉(zhuǎn)。

2.2 手術(shù)前后缺損創(chuàng)面直徑及張口度比較：術(shù)后2周、3個(gè)月，患者缺損創(chuàng)面直徑低于術(shù)前，張口度高于術(shù)前，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，患者缺損創(chuàng)面直徑低于術(shù)后2周，張口度高于術(shù)后2周，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（

＜0.05）。見表1。

術(shù)后3個(gè)月患者修復(fù)區(qū)表面與周圍組織高度一致，邊緣模糊，色澤與周圍組織相近，有輕度收縮現(xiàn)象，抗壓性及彈性尚可，通過有效張口訓(xùn)練后張口度明顯好轉(zhuǎn)；術(shù)后6個(gè)月復(fù)查時(shí)仍然可見輕度收縮現(xiàn)象，但活動(dòng)度不受嚴(yán)重影響；術(shù)后12個(gè)月復(fù)查時(shí)，由于基本黏膜化，原創(chuàng)面口腔黏膜色澤及質(zhì)地與周圍正常黏膜基本一致，頰部修復(fù)膜彈性恢復(fù)正常，張口度恢復(fù)正常，功能不受限制。典型病例見圖1。

為了讓祖先所葬風(fēng)水寶地的“氣”長(zhǎng)久保持，古代朝鮮人民還創(chuàng)造了守墓神。 守墓神在朝鮮半島被視為能帶來豐收和富裕的山神或大地神。 這種“地賜恩德”的觀念，成為朝鮮民族風(fēng)水說的主旨，并受到上至帝王將相，下至販夫走卒的信奉，“藏風(fēng)得水”的風(fēng)水寶地學(xué)說不但影響了古代朝鮮人民的日常生活，更是浸染著古代朝鮮的漢文小說創(chuàng)作。

同時(shí)，由于雖然所抽取的樣本都是MTI專業(yè)學(xué)生，但是不同的個(gè)體還是會(huì)有差別，英語水平和翻譯能力也會(huì)有所不同。所以，在此，對(duì)這五十二份樣本所代表的不同英語水平也進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)。由于MTI專業(yè)學(xué)生本科并不都是英語專業(yè)，所以在此以普通大學(xué)生四，六級(jí)和英語專業(yè)四，八級(jí)為分類標(biāo)準(zhǔn)。以期使研究數(shù)據(jù)更加有根據(jù)和可信性。

3 討論

口腔黏膜病變切除后易造成口腔內(nèi)組織缺損，包括頰黏膜缺損及腭黏膜缺損等

。對(duì)于頰黏膜缺損患者，傳統(tǒng)上主要采用游離皮片、游離皮瓣移植或鄰近組織瓣移植等多種修復(fù)方法，此類修復(fù)方法具有組織易成活，不會(huì)造成機(jī)體排斥反應(yīng)、降低植入感染風(fēng)險(xiǎn)等明顯優(yōu)勢(shì)，但因自體組織供應(yīng)區(qū)獲得的組織量有限，需在缺損處鄰近區(qū)域或其他遠(yuǎn)位切取組織，使患者機(jī)體遭受二次手術(shù)創(chuàng)傷，增加患者痛苦

。因此，需要尋找更為適宜的修復(fù)膜修復(fù)頰黏膜缺失患者以避免增加患者手術(shù)區(qū)，減少其痛苦。

近年來，隨著組織工程學(xué)的研究，新型生物膜開始應(yīng)用于各種原因?qū)е碌慕M織缺損修復(fù)中，如咽喉部腫瘤切除術(shù)后創(chuàng)面修復(fù)、保護(hù)人工血管移植后吻合口等

。ADM作為一種新型生物膜，以膠原蛋白為主要成分，其中的細(xì)胞成分、Ⅰ型細(xì)胞、Ⅱ型細(xì)胞相容性抗原皆已完全清除，不具備免疫活性，對(duì)細(xì)胞生長(zhǎng)及增殖無抑制、無毒性作用，可減少機(jī)體對(duì)異體組織移植而產(chǎn)生的特異性細(xì)胞免疫反應(yīng)及非特異性異物反應(yīng)

。ADM利用特定的方法制備，真皮組織中細(xì)胞成分被去除，真皮中含三維膠原網(wǎng)架的細(xì)胞外基質(zhì)成分被保留，還保留了基底膜復(fù)合物所形成的基底膜、真皮面，基底膜面為上皮細(xì)胞移植與定植提供便利，有助于ADM上皮化，真皮面則有助于ADM血管化，為宿主新生細(xì)胞及血管形成創(chuàng)造優(yōu)質(zhì)條件

。Xu X等

研究中發(fā)現(xiàn)利用ADM修復(fù)兔口腔黏膜缺損，僅表現(xiàn)為弱炎性反應(yīng)，且可加速上皮化及血運(yùn)重建，促進(jìn)口腔黏膜缺損創(chuàng)面愈合。

本研究結(jié)果顯示，35例患者頰黏膜缺損術(shù)后AMD修復(fù)膜均成活，ADM完全成活占91.43%，部分成活占8.57%，術(shù)后無排斥反應(yīng)，術(shù)后3個(gè)月時(shí)有輕微收縮現(xiàn)象；與術(shù)前相比，術(shù)后2周、3個(gè)月患者缺損創(chuàng)面直徑均減少，張口度均提高，與術(shù)后2周相比，術(shù)后3個(gè)月患者缺損創(chuàng)面直徑及張口度均明顯改善，提示應(yīng)用表面縫蓋ADM修復(fù)患者頰黏膜缺失，其ADM成活率較高，可有效改善患者口腔功能，臨床修復(fù)效果較好，其原因在于ADM可早期覆蓋創(chuàng)面，其含有的膠原蛋白可激活凝血因子起有效止血作用，減少積液使膜與創(chuàng)面更為緊密貼合，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，通過有效的張口訓(xùn)練也可解決其因創(chuàng)面收縮所造成的輕度張口受限問題。術(shù)后患者有輕微收縮現(xiàn)象，但無瘢痕形成，可能在于無論何種修復(fù)方式修復(fù)頰黏膜缺失均存在創(chuàng)面收縮現(xiàn)象。有研究顯示

ADM移植后，其整個(gè)修復(fù)過程中膠原排列、含量與Ⅰ、Ⅱ型膠原的比例保持相對(duì)穩(wěn)定，因此，ADM移植后創(chuàng)面區(qū)不會(huì)形成瘢痕，保證患者的美觀度。

在多年基層水土保持工程實(shí)施過程中，發(fā)現(xiàn)土方工程、石方工程、砌石工程、混凝土工程中存在部分定額子目設(shè)置不合理、機(jī)械設(shè)備更新變革等問題。現(xiàn)對(duì)《水土保持定額》及《水土保持編制規(guī)定》存在的部分定額子目?jī)?nèi)容進(jìn)行探討和分析，以期為基層水土保持工作提供參考與借鑒。

隨著人們生活水平的提高，惡性腫瘤的治療目標(biāo)不僅僅是治愈疾病，更強(qiáng)調(diào)治療后患者生活質(zhì)量的改善

，對(duì)于口腔惡性病變的患者來說，術(shù)后組織缺損修復(fù)是保證患者外形恢復(fù)及修復(fù)區(qū)功能恢復(fù)正常的關(guān)鍵。口腔黏膜缺損患者應(yīng)用ADM修復(fù)后不會(huì)形成瘢痕，不影響患者美觀度，且ADM較薄可避免自體皮瓣移植至口腔黏膜而造成的不適感，可提高患者整體滿意度。目前，臨床評(píng)價(jià)口腔疾病患者生活質(zhì)量應(yīng)用較為廣泛的是OHIP-14，其具有較高的效度與可信度

。潘南芳等

研究中發(fā)現(xiàn)將ADM應(yīng)用于深度燒傷患者的創(chuàng)面修復(fù)中，可促進(jìn)患者創(chuàng)面愈合及機(jī)體功能的恢復(fù)，患者生活質(zhì)量得以提高。本研究結(jié)果還顯示，患者滿意度達(dá)到91.43%；與術(shù)前相比，末次隨訪時(shí)患者OHIP-14評(píng)分明顯降低，提示應(yīng)用表面縫蓋ADM對(duì)頰黏膜缺失患者進(jìn)行修復(fù)，患者滿意度較高，且可明顯提高患者生活質(zhì)量，術(shù)后恢復(fù)較好。

比如：八年級(jí)上冊(cè)第四課“交通安全，牽系萬家”。我們可以運(yùn)用小組討論的方式，這樣不僅可以提高解決問題的效率，而且還調(diào)動(dòng)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣。學(xué)生分別組成不同的小組，先對(duì)問題進(jìn)行歸納：我們身邊有哪些交通隱患，這些隱患如果不及時(shí)解決有什么危害？將討論結(jié)果歸納在作業(yè)本上。每組派一位學(xué)生進(jìn)行歸納發(fā)言。教師通過搜集各小組的信息后再告訴學(xué)生面對(duì)這些交通隱患時(shí)我們要怎么做。這樣大大提高了教師的上課效率，學(xué)生不但可以學(xué)到知識(shí)，激發(fā)其自主學(xué)習(xí)的興趣，促使其更努力地學(xué)習(xí)，而且提高了學(xué)習(xí)效率。除此之外，學(xué)生的團(tuán)隊(duì)意識(shí)也得到了培養(yǎng)，而且更加深刻地理解了課程內(nèi)容。

綜上所述，針對(duì)頰黏膜缺損患者應(yīng)用表面縫蓋ADM進(jìn)行修復(fù)，不增加患者供區(qū)創(chuàng)面，且不影響患者修復(fù)區(qū)外形及功能，具有較高的ADM成活率及滿意度，可有效恢復(fù)創(chuàng)面和患者口腔功能，提高患者生活質(zhì)量，臨床修復(fù)效果佳。但值得注意的是，首先ADM來源狹窄，價(jià)格相對(duì)較高，其次ADM使用不當(dāng)也可能導(dǎo)致修復(fù)失敗，為保證ADM成活，需要對(duì)創(chuàng)面充分止血，清除死腔，以碘仿紗條包扎固定使創(chuàng)面與ADM緊密貼合，修剪ADM時(shí)要大小適中，略大于創(chuàng)面即可，以防止術(shù)后修復(fù)膜收縮。

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