彭秋 高海燕 陳志力 杜勇 鄒兵

肝外門靜脈高壓癥屬于肝靜脈血流受阻或門靜脈受阻形成的一種兒童門靜脈壓升高疾病[1-2]。目前臨床治療肝外門靜脈高壓癥的主要方式為腸-門分流術(shù)，其中門靜脈主干-門靜脈左支分流術(shù)(iPV-LPV)及胃冠狀靜脈-門靜脈左支分流術(shù)(CV-LPV)為近年新興手術(shù)方式[3-4]，在預(yù)防術(shù)后肝性腦病風(fēng)險中可獲得較好的收益。本研究比較了不同腸-門分流術(shù)的治療效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、基礎(chǔ)資料

2016年3月—2021年3月遂寧市中心醫(yī)院收治的64例肝外門靜脈高壓癥患兒，其中男性33例，最高年齡11歲，最低年齡5歲，中位年齡8.1歲?；純壕鶇⒄障嚓P(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血異常；②合并未得到控制的感染疾??；③近6個月內(nèi)有外科手術(shù)治療史；④存在iPV-LPV及CV-LPV手術(shù)治療禁忌證；⑤合并器官功能異常；⑥肝腎綜合征；⑦同時存在其他肝臟疾病。所有患兒依據(jù)治療方式分為iPV-LPV組與CV-LPV組，兩組情況基本相當(dāng)(P>0.05)。研究開展前獲院倫理委員會批準(zhǔn)，且患兒家屬知情同意。

二、方法

(一)iPV-LPV組 仰臥位，全麻后作上腹肋緣切口并將靜脈導(dǎo)管置入，造影明確解剖結(jié)構(gòu)。以圓韌帶為指導(dǎo)解剖并顯露門靜脈左支及臍靜脈，隨后使用阻斷鉗于矢狀部腹側(cè)行阻斷、縱行劈開操作，切口約0.6～1.4 cm。借助6-0Prolene線吻合門靜脈左支與間置血管，門靜脈主干通過阻斷鉗阻斷，吻合間置血管另一端與其行端側(cè)，最后去除阻斷鉗，結(jié)束手術(shù)，術(shù)后常規(guī)抗感染。

(二)CV-LPV組 麻醉、切口、造影等操作方式同上，顯露門靜脈左支后矢狀部腹側(cè)縱行劈開0.6～1.4 cm，將胃冠狀靜脈游離至食管裂孔水平后離斷，結(jié)扎食管端，以6-0Prolene線吻合門靜脈左支與胃冠狀靜脈。術(shù)后常規(guī)抗感染。

三、超聲及實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)檢查

使用邁瑞DC-28彩色多普勒血流顯像儀(深圳)測定肝動脈、門靜脈血流量及脾臟長度和厚度。使用LH750型全自動血液分析儀及AU680全自動生化分析儀檢測血清血小板計數(shù)(PLT)及血清血紅蛋白(Hb)水平，儀器均由美國Beckman Coulter公司提供。

四、統(tǒng)計學(xué)方法

結(jié) 果

一、兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

對比兩組患兒圍術(shù)期指標(biāo)，除術(shù)中出血量、術(shù)后首次進(jìn)食時間外，其余指標(biāo)的組間差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05, 見表1)。

表1 兩組圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

二、兩組手術(shù)前后肝動脈、門靜脈血流量及脾臟長度和厚度比較

iPV-LPV組術(shù)后肝動脈血流量顯著高于術(shù)前及CV-LPV組術(shù)后，而門靜脈血流量、脾臟長度和脾臟厚度顯著低于術(shù)前及CV-LPV組術(shù)后(P<0.05，見表2)。

表2 兩組手術(shù)前后肝動脈、門靜脈血流量及脾臟長度和厚度(±s)比較

三、兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)比較

iPV-LPV組術(shù)后PLT水平顯著高于術(shù)前及CV-LPV組術(shù)后水平(P<0.05)。iPV-LPV組及CV-LPV組術(shù)后PLT和Hb水平均顯著高于術(shù)前(P<0.05，見表3)。

表3 兩組手術(shù)前后實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)(±s)比較

四、兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較(P>0.05，見表4)。

表4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況[n，(%)] 比較

討 論

小兒肝外門靜脈高壓癥的形成原因多為肝外門靜脈梗阻，占總發(fā)病率的66.0～76.5%[6-7]。過去，手術(shù)治療只能改善門靜脈高壓和消化道出血等情況，無法從跟本上改變肝外門靜脈梗阻狀態(tài)[8-9]。iPV-LPV及CV-LPV為近期出現(xiàn)的治療該疾病的方式，已有國外學(xué)者證實(shí)了其治療效果[10-11]，但對于iPV-LPV及CV-LPV治療小兒肝外門靜脈高壓癥的差異并不清晰[12-13]。

本研究結(jié)果顯示，iPV-LPV及CV-LPV療效均顯著，但相比較之下iPV-LPV治療后更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。腸-門分流術(shù)治療肝外門靜脈高壓癥的具體機(jī)制國外已有較多學(xué)者報道[14-16]，作為腸-門分流術(shù)的術(shù)式，iPV-LPV及CV-LPV為可降低門靜脈高壓，預(yù)防出血， 。肝外門靜脈高壓癥常伴有明確的胃冠狀靜脈曲張，導(dǎo)致側(cè)支增多，可增加手術(shù)游離時的難度，同時脾靜脈位于胰腺后緣也會增加暴露的難度，iPV-LPV中門靜脈主干位于肝門淺表位置，有利于暴露脾靜脈，提升手術(shù)操作視野，因而術(shù)后恢復(fù)更快[17-19]。

在既往的研究中，已有學(xué)者指出肝動脈及門靜脈血流量與肝功能改善有關(guān)[20]。本研究通過超聲評估患兒手術(shù)前后肝動脈血流量、門靜脈血流量、脾臟長度、脾臟厚度，發(fā)現(xiàn)iPV-LPV組較CV-LPV組術(shù)后肝動脈血流量顯著升高，而術(shù)后門靜脈血流量、脾臟長度和脾臟厚度顯著降低，可見患兒經(jīng)iPV-LPV治療后能夠更好地改善脾大癥狀并緩解門靜脈壓力。同時，本研究還對實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)PLT及Hb進(jìn)行觀察，發(fā)現(xiàn)兩組治療后PLT及Hb均得到明顯的升高，且iPV-LPV組較CV-LPV組術(shù)后PLT水平更高，表明iPV-LPV對門靜脈高壓和脾功能亢進(jìn)癥狀具有較好的緩解作用。這可能與iPV-LPV能糾正并改善患兒肝臟血流，從而降低門靜脈壓力有關(guān)。

綜上所述，iPV-LPV及CV-LPV均有一定臨床應(yīng)用價值，相比之下iPV-LPV能夠更好改善肝動脈血流量、門靜脈血流量、脾臟長度、脾臟厚度及血清PLT水平，更有利于患兒術(shù)后恢復(fù)。