劉銀芝 楊慧 廖鎮(zhèn)宇 占彩霞 楊志明 葉紅球 黃瑞文

膽汁淤積癥是由于不同原因引起肝細(xì)胞和(或)膽道對(duì)正常膽汁合成、分泌和(或)排泄障礙[1]，是新生兒較為常見的肝膽系統(tǒng)疾病。新生兒膽汁淤積癥起病早，病因復(fù)雜，如感染、先天性缺陷、靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)、遺傳等?；純喝绲貌坏郊皶r(shí)治療，可能發(fā)展為肝纖維化、肝硬化，甚至死亡[2]?，F(xiàn)對(duì)46例新生兒膽汁淤積癥臨床特征進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床診療和預(yù)后判斷。

資料與方法

一、一般資料

回顧性分析2016年1月至2020年12月湖南省兒童醫(yī)院新生兒科46例出院診斷為新生兒膽汁淤積癥的臨床資料。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膽汁淤積的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：血清總膽紅素(total bilirubin，TBil)≤85.5 μmol/L，并且血清直接膽紅素(direct bilirubin，DBil)≥17.1 μmol/L的患兒，或者血清TBil水平>85.5 μmol/L，并且血清DBil水平≥20%TBil水平的患兒；②足月兒或早產(chǎn)兒糾正胎齡后發(fā)病年齡≤28 d的新生兒。排除標(biāo)準(zhǔn)：臨床病例資料不全的患兒。

二、方法

將46例患兒按起病時(shí)間分為早起病組(生后2周以內(nèi)起病)和晚起病組(生后2周以后起病)。

觀察指標(biāo)：①一般資料，如患兒年齡、胎齡、出生體重、治愈率及治愈時(shí)間等。②性別構(gòu)成及病因比較，如靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積(parenteral nutrition-associated cholestasis，PNAC)發(fā)生率、不明原因的膽汁淤積占比、白陶土樣大便發(fā)生率、感染性膽汁淤積占比等。③生化指標(biāo)比較，如TBil、DBil、總膽汁酸、ALT、堿性磷酸酶(AKP)、γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶(GGT)等。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本的t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)表示，比較使用卡方檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、2組患兒一般臨床資料比較

2組患兒性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，年齡、胎齡、出生體質(zhì)量、足月兒所占比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 2組患兒一般情況比較

二、2組患兒患兒病因、臨床特點(diǎn)及預(yù)后比較

2組患兒感染、肝臟增大、治愈時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組患兒靜脈營(yíng)養(yǎng)相關(guān)性膽汁淤積、不明原因性膽汁淤積、白陶土樣大便、治愈率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 2組患兒病因、臨床特點(diǎn)及預(yù)后比較

三、2組患兒生化指標(biāo)比較

2組患兒TBil、DBil、總膽汁酸、AKP、GGT比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，而ALT差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 2組患兒生化指標(biāo)比較(±s)

討 論

膽汁淤積癥在活產(chǎn)足月嬰兒中的發(fā)病率約為1/2500[4]，嚴(yán)重者可致肝功能衰竭甚至危及生命。我國(guó)新生兒膽汁淤積癥并不少見，隨著早產(chǎn)兒救治技術(shù)的發(fā)展，特別是極低/超低出生體重兒救治率的提高，早產(chǎn)兒存活率提高，PNAC發(fā)生率也有所增加。國(guó)內(nèi)外關(guān)于PNAC發(fā)病率的報(bào)道也存在較大差異，為18%～67%[5]。靜脈營(yíng)養(yǎng)持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)和腸道衰竭是PNAC發(fā)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。小于胎齡兒是新生兒膽汁淤積的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[6]。新生兒期膽汁淤積發(fā)生除早產(chǎn)兒PNAC外，足月兒和近足月早產(chǎn)兒也有一定發(fā)生率，且病因更為復(fù)雜，不同的發(fā)病原因預(yù)后差別很大。

文獻(xiàn)報(bào)道，足月兒和早產(chǎn)兒發(fā)生膽汁淤積的平均時(shí)間分別為12.46 d和29.28 d，在起病時(shí)間、治愈率、病因等方面均存在差異，足月兒相對(duì)于早產(chǎn)兒，起病時(shí)間更早、治愈率更低、病因更為復(fù)雜[7-8]。本研究將新生兒膽汁淤積病例分為早起病組和晚起病組，證實(shí)早起病組和晚起病組患兒在起病日齡、胎齡及出生體重、足月兒所占比例方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，性別構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早起病組平均胎齡及出生體重均較晚起病組大，早起病組足月兒所占比例高于晚起病組。共4例足月兒均為早起病組。早起病組多為足月兒及體重、胎齡較大的早產(chǎn)兒，本研究為不同起病時(shí)間膽汁淤積患兒的臨床特點(diǎn)提供了循證學(xué)依據(jù)，有利于更早診治及判斷預(yù)后。

目前關(guān)于新生兒膽汁淤積癥的研究重點(diǎn)在病因研究，從病因可分為4類：肝、膽阻塞；遺傳代謝紊亂；先天性持續(xù)性淤膽和獲得性肝內(nèi)淤膽。從解剖結(jié)構(gòu)可分為肝細(xì)胞性和肝后性。肝細(xì)胞性分為肝細(xì)胞排泄障礙，如Dubin-Johnson綜合征、Roter綜合征。肝細(xì)胞攝取、結(jié)合、排泄均障礙包括各種病毒感染：新生兒肝炎、新生兒敗血癥、遺傳代謝紊亂(如半乳糖血癥、α-1抗胰蛋白酶缺乏癥等)、染色體疾病(如希特林蛋白缺乏癥、Alagille綜合征等)。肝后性指膽道排泄障礙引起，包括肝內(nèi)梗阻(如先天性膽汁酸合成障礙、家族進(jìn)行性肝內(nèi)膽汁淤積癥等)和肝外梗阻(如先天性膽道閉鎖、膽道囊腫等)[9-10]。學(xué)者對(duì)膽汁淤積新生兒遺傳學(xué)分析發(fā)現(xiàn)，膽汁淤積癥患兒的遺傳學(xué)病因較分散，Alagille綜合征、希特林蛋白缺乏癥及進(jìn)行性家族性膽汁淤積癥占比較高[11]。有學(xué)者將新生兒膽汁淤積分為短暫性膽汁淤積組和其他診斷組，其他診斷組主要包括感染性疾病、膽道疾病、代謝性疾病、其他疾病和特發(fā)性膽汁淤積等。胎齡越低發(fā)生短暫膽汁淤積風(fēng)險(xiǎn)越大。血清GGT>300 IU/L對(duì)膽道閉鎖和α-1抗胰蛋白酶缺乏的診斷和預(yù)后不良具有陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值[12]。本研究表明，晚起病組PNAC的比例更高。早起病組患兒膽汁淤積不明原因所占比例及白陶土樣大便所占比例更高，這可能與遺傳代謝、先天性膽道閉鎖等方面密切相關(guān)，需盡早完善基因檢測(cè)，為確定病因診斷提供幫助。

血清ALT是反映肝細(xì)胞損傷最直接最敏感的指標(biāo)[13-14]。本研究中，早起病組ALT水平高于晚起病組，兩組患兒的TBil、DBil、總膽汁酸、GGT、AKP比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，早起病組肝損傷可能更嚴(yán)重。對(duì)兩組患兒預(yù)后情況的比較發(fā)現(xiàn)，早發(fā)病組預(yù)后比晚發(fā)病組差。

綜上，對(duì)于臨床上黃疸持續(xù)新生兒，應(yīng)詳細(xì)了解病史，進(jìn)行全面的體格檢查，明確血清膽紅素組成成分，盡早明確膽汁淤積診斷。對(duì)于起病時(shí)間早的膽汁淤積患兒，首先是進(jìn)行基本實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)，進(jìn)一步檢查包括肝膽超聲檢查或膽道造影、遺傳代謝篩查及基因檢測(cè)，重視遺傳代謝性疾病在早發(fā)型膽汁淤積癥患者中占有較大的比例，盡早排除膽道閉鎖及遺傳代謝性疾病，從而改善該病的預(yù)后。