李衛(wèi)昆 李惠敏 常麗仙 彭丹 劉春云 祁燕偉 牟春燕 張映媛 許丹青 劉立

原發(fā)性膽汁性膽管炎(PBC)作為一種慢性疾病，前期主要以肝小葉間膽管細(xì)胞損傷或伴有匯管周?chē)装Y為主要病理表征，隨著疾病進(jìn)展，逐漸從纖維化發(fā)展為肝硬化[1]。PBC在全球發(fā)病率較高，每100萬(wàn)人口中有50～150人患病[2]。該疾病主要發(fā)生在女性群體，且主要集中在50歲及以上人群[3]。PBC發(fā)病機(jī)制尚未明確，可能受遺傳、環(huán)境以及個(gè)體免疫情況等多個(gè)因素的調(diào)控[4]。針對(duì)PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)，目前對(duì)于PBC患者確診主要依賴于血清抗線粒體抗體(AMA)、肝功能相關(guān)因子(如血清堿性磷酸酶(ALP)、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)的檢測(cè)[5]。盡管PBC患者的AMA陽(yáng)性率很高，仍有一些AMA反復(fù)陰性患者也具有PBC臨床表征，從而出現(xiàn)誤診[6]。相關(guān)研究表明，AMA/AMA-M2 陰性與陽(yáng)性PBC患者的臨床表現(xiàn)、生化指標(biāo)、影像學(xué)等方面均具有相似性，說(shuō)明AMA陽(yáng)性并不完全可作為PBC的確診標(biāo)準(zhǔn)之一，尤其針對(duì)AMA/AMA-M2 陰性且臨床表現(xiàn)明顯者需輔助病理診斷以確診[7]。有研究對(duì)于AMA陰性以及陽(yáng)性的原發(fā)性膽汁性膽管炎患者臨床特征比較，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者病理學(xué)特征高度相似性[8]。本研究以AMA陰性與AMA陽(yáng)性的PBC患者為研究對(duì)象，檢測(cè)其血液生化以及病理特征進(jìn)行對(duì)比，以期為AMA陰性的PBC患者確診提供指導(dǎo)。

資料與方法

一、研究對(duì)象

選擇2017年1月至2020年12月因肝功能異常于昆明市第三人民醫(yī)院就診患者103例。經(jīng)肝穿刺病理學(xué)檢查最終納入患者76例，男性8例，女性68例。年齡為(51.5±1.0)歲。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡20～75歲，男女不限；②肝功能異常時(shí)間≥6個(gè)月；③入院前半年內(nèi)至少進(jìn)行肝功能檢查3次，且出現(xiàn)GGT、AST、ALT反復(fù)升高；④肝穿刺病理活檢結(jié)果符合PBC表征。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①HAV、HBV、HCV、HDV、HEV感染或其他嗜肝病毒感染者；②有其他肝臟疾病如酒精性肝炎、中-重度脂肪肝、藥物性肝損傷、中毒性肝損傷、遺傳代謝性肝病患者；③合并血吸蟲(chóng)、肝吸蟲(chóng)、肝包蟲(chóng)等寄生蟲(chóng)感染者；④肝穿刺活檢禁忌者；⑤合并肝臟惡性腫瘤或肺纖維化、風(fēng)濕病、腎功能衰竭者；⑥合并HIV感染者。

二、診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用美國(guó)肝病學(xué)會(huì)(AASLD)推薦的PBC診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]：①患者存在與膽汁淤積相關(guān)的生化學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，主要指血清堿性磷酸酶(ALP)以及谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)升高；②AMA或合并AMA-M2陽(yáng)性；③患者存在非化膿性破壞性膽管炎以及小葉間膽管破壞的組織病理學(xué)表現(xiàn)。滿足以上3條標(biāo)準(zhǔn)中的2條即可診斷為PBC。本研究規(guī)定臨床資料符合診斷標(biāo)準(zhǔn)①和②，則可確診為PBC。

三、研究方法

采集空腹血液標(biāo)本后，通過(guò)全自動(dòng)生化儀檢測(cè)患者堿性磷酸酯酶(ALP)、Alb、ALT、血清總蛋白(TP)、AST、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶(GGT)等肝功能指標(biāo)。檢測(cè)患者血清三酰甘油(TG)；低密度脂蛋白(LDL-C)、甲狀腺素(T4);三碘甲狀原氨酸(T3);促甲狀腺激素(TSH)等生化因子表達(dá)。

檢測(cè)患者白細(xì)胞(WBC)、中性粒細(xì)胞(NEUT)、血小板(PLT)以及血紅蛋白(Hb)；IgM、IgG、IgA以及IgE。行B 超肝穿刺點(diǎn)定位，取肝組織長(zhǎng)度不小于 1.0 cm(至少包括 3 個(gè)匯管區(qū))，用10%甲醛溶液固定送檢。常規(guī)石蠟包理切片，蘇木素—伊紅、網(wǎng)狀纖維銀染色，光學(xué)顯微鏡下多視野觀察炎癥活動(dòng)度(G)及纖維化程度(S)。對(duì)所有納入患者行肝膽胰腹部彩色多普勒超聲以及上腹部CT平掃觀察。

四、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組間比較使用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)以例數(shù)(%)表示，組間比較采用卡方檢驗(yàn)。使用GraphpadPrism 8.0進(jìn)行堆積百分條圖的制作與分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、一般特征

76例患者中AMA陽(yáng)性54例，AMA陰性22例。

兩組患者年齡、性別比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者性別、年齡比較[例(%)]

二、AMA陰性與陽(yáng)性組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示，兩組患者血常規(guī)除PLT外，其他指標(biāo)均無(wú)差異。肝功能檢測(cè)結(jié)果顯示，AMA陰性組患者GGT值高于AMA陽(yáng)性組。對(duì)于生化因子，表現(xiàn)為AMA陰性組TG、LDL-C含量低于AMA陽(yáng)性組，而免疫球蛋白IgE的表達(dá)則相反(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果比較(±s)

三、AMA陰性與陽(yáng)性組甲狀腺功能及自身免疫抗體分析

甲狀腺功能分析結(jié)果顯示，兩組PBC患者的T4表達(dá)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，主要體現(xiàn)為AMA陰性組低于陽(yáng)性組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者甲狀腺功能檢測(cè)結(jié)果比較(±s)

兩組患者自身免疫抗體陽(yáng)性結(jié)果顯示，LKM1在兩組PBC中不表達(dá)，而ANA以及RO52均在AMA陰性組高表達(dá)(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者自身免疫抗體陽(yáng)性率比較[例(%)]

四、AMA陰性與陽(yáng)性組患者組織病理學(xué)比較

兩組患者病理學(xué)分期差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表5。

表5 兩組患者肝臟組織病理分期差異比較[例(%)]

免疫組化確定兩組患者膽管細(xì)胞受損情況，結(jié)果顯示，兩組患者CK7、CK19陽(yáng)性率表達(dá)幾乎一致，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表6。

表6 兩組患者自身免疫抗體陽(yáng)性率比較[例(%)]

討 論

PBC主要經(jīng)歷4個(gè)臨床時(shí)期，即可代償期、肝功能異常無(wú)癥狀期、肝功能異常有癥狀期以及肝硬化期[10]。目前對(duì)于PBC診斷主要基于血清免疫學(xué)方法，該檢測(cè)方法與PBC免疫損傷機(jī)制相關(guān)[11]。研究指出，PBC患者體內(nèi)存在強(qiáng)烈的自身抗原抗體反應(yīng)，導(dǎo)致患者自身抗體效價(jià)過(guò)高，以AMA增高為主[12]。AMA作為一種無(wú)種屬以及無(wú)器官特異性抗體，其與AMA-M2抗體聯(lián)合檢測(cè)可確診95%的PBC患者[13]。PBC的診斷標(biāo)準(zhǔn)之一即為AMA陽(yáng)性。然而，由于個(gè)體差異的存在，使部分AMA陰性患者得不到及時(shí)的確診與治療。該類患者多年被診斷為肝損傷原因待查，僅以保肝、降酶治療，效果不佳。因此對(duì)于AMA陰性，肝功能反復(fù)異常、尤其是GGT升高明顯的患者，應(yīng)盡量行PBC病理診斷。

本研究結(jié)果顯示，AMA陰性PBC患者的肝功能指標(biāo)與AMA陽(yáng)性幾乎無(wú)差異，僅GGT略高于AMA陽(yáng)性組，說(shuō)明PBC患者其AMA與GGT表達(dá)并不同步，可能存在GGT或者AMA單一高表達(dá)的現(xiàn)象。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，AMA陰性的PBC患者血脂升高水平略低于AMA陽(yáng)性組。PBC作為一種自身免疫性疾病，同時(shí)影響患者的脂質(zhì)代謝，研究指出，PBC患者存在TG以及其他脂質(zhì)因子高表達(dá)的現(xiàn)象[14]。值得注意的是，本研究結(jié)果提示AMA陰性組存在高脂緩和現(xiàn)象。因此，了解PBC患者AMA表達(dá)與脂質(zhì)代謝水平相關(guān)性是必要的，二者可能存在一定相互制約效應(yīng)。同時(shí)，本研究還顯示，AMA陰性組IgE表達(dá)顯著高于AMA陽(yáng)性組。相關(guān)研究指出，IgE與肝硬化存在顯著相關(guān)性，即IgE高表達(dá)患者更容易出現(xiàn)肝硬化[15]。這提示，對(duì)于AMA陰性的肝功能損傷患者，IgE表達(dá)可有助于PBC診斷。

本研究結(jié)果顯示，ANA以及RO52在AMA陰性組高表達(dá)，而AMA-M2、M23E以及gp210則在陽(yáng)性組高表達(dá)。另外，兩組患者肝組織病理從Ⅰ期到Ⅳ期均有分布，CK7以及CK19陽(yáng)性率在兩組PBC患者肝組織間并無(wú)差異?？梢?jiàn)，對(duì)于PBC患者，AMA陰性與AMA陽(yáng)性有基本相同的病理學(xué)進(jìn)展，AMA陰性仍然存在明顯的膽管損傷。

綜上所述，AMA陰性與AMA陽(yáng)性PBC患者的臨床特征與病理表征具有一定的相似性，因此，為提高PBC的確診率與治療效果，對(duì)于AMA陰性的肝功能損傷患者行肝組織病理學(xué)檢查是必要的措施。