蘇雨 孫小怡 王倩怡 趙新顏 賈繼東

自身免疫性肝炎(AIH)是一種病因不明的肝臟慢性炎性疾病，常見于中年女性患者[1]，典型的實(shí)驗(yàn)室特點(diǎn)為丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Alanine aminotransferase, ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(Aspartic aminotransferase, AST)、免疫球蛋白(IgG)升高和自身抗體陽(yáng)性[2]。肝穿刺組織活檢可見界面炎、匯管區(qū)淋巴-漿細(xì)胞浸潤(rùn)及玫瑰花結(jié)[3]。肝穿刺病理活檢對(duì)于AIH的明確診斷至關(guān)重要，主要依據(jù)簡(jiǎn)化評(píng)分系統(tǒng)和描述性診斷積分系統(tǒng)對(duì)AIH患者進(jìn)行評(píng)估[4-5]。所有活動(dòng)性AIH患者均推薦接受標(biāo)準(zhǔn)的免疫抑制治療，以獲得并維持肝臟組織學(xué)緩解，避免疾病進(jìn)展，影響遠(yuǎn)期生存[6]。據(jù)報(bào)道，接受免疫抑制治療的患者10年和20年累積生存率分別為91%和70%[7-8]。

已有研究表明，基線時(shí)出現(xiàn)肝硬化、膽汁淤積、鐵蛋白升高和維生素D缺乏是阻礙AIH患者實(shí)現(xiàn)完全生化應(yīng)答的因素[9-11]。中國(guó)是HBV感染的高發(fā)區(qū)域。據(jù)報(bào)道，在中國(guó)加權(quán)后的HBV核心抗體(Anti-Hepatitis B Core Antigen, 抗-HBc)陽(yáng)性率為34.1%[12]，總?cè)巳褐屑s1/3為既往HBV感染的患者。在我們的臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)部分AIH患者合并既往HBV感染，在免疫抑制治療過(guò)程中，既往HBV感染是對(duì)AIH患者的生化應(yīng)答及預(yù)后的影響仍待驗(yàn)證。因此，本研究通過(guò)回顧性隊(duì)列研究探索既往HBV感染對(duì)AIH治療應(yīng)答及預(yù)后的影響。

資料與方法

一、研究對(duì)象及入排標(biāo)準(zhǔn)

研究對(duì)象為2002年1月至2020年12月在首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院確診的AIH患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②AIH簡(jiǎn)化表評(píng)分≥6分和/或AIH描述性診斷評(píng)分系統(tǒng)≥10分[4-5]；③接受糖皮質(zhì)激素和(或)免疫抑制劑治療；④完善HBV五項(xiàng)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嗜肝病毒性肝炎(如甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎)和非嗜肝病毒性肝炎(如巨細(xì)胞病毒、EB病毒感染等)；②合并藥物性肝損傷、原發(fā)性膽汁性膽管炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、酒精性肝病、遺傳代謝性肝病等；③有骨髓或者肝移植病史；④基線和隨訪資料缺失嚴(yán)重。

二、資料收集

(一)基線資料收集 通過(guò)檢索首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病歷系統(tǒng)，收集患者的基線資料，包括：①性別、年齡、既往史、家族史和用藥史等；②血清學(xué)指標(biāo)(血常規(guī)、肝臟生化、凝血功能、免疫球蛋白和補(bǔ)體、自身抗體和HBV五項(xiàng))；③影像學(xué)檢查結(jié)果(肝臟硬度、腹部超聲、CT和MRI)、胃腸鏡檢查和肝臟病理資料，以及④治療方案。

既往HBV感染定義為：乙型肝炎核心抗體陽(yáng)性(抗-HBc>1 S/CO)且乙型肝炎表面抗原陰性(HBsAg<0.05 mIU/mL)[13]。

(二)隨訪 通過(guò)檢索首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京友誼醫(yī)院病歷系統(tǒng)，對(duì)患者的實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床結(jié)局等進(jìn)行隨訪。完全生化應(yīng)答定義為：ALT≤40 U/L、AST≤40 U/L及IgG≤1600 mg/dL[14]。肝臟相關(guān)終點(diǎn)事件包括：肝癌、肝移植和肝臟相關(guān)死亡。

三、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析

所有數(shù)據(jù)資料均使用SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料用中位數(shù)(四分位數(shù)間距)表示。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)(百分比)表示。連續(xù)變量比較用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或Mann-WhitneyU檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較用χ2檢驗(yàn)；線性回歸模型或采用logistic回歸模型和COX回歸模型進(jìn)行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、既往HBV感染和無(wú)既往HBV感染患者基線特點(diǎn)比較

2002年1月—2020年12月期間診斷為AIH患者共207例，根據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)，共納入114例AIH患者(圖1)

NAFLD：非酒精性脂肪性肝??；ALD：酒精性脂肪性肝病；DILI：藥物性肝損傷

114例患者中，101例(88.6%)為女性患者，年齡56.0(51.0, 62.0)歲。40例患者抗-HBc陽(yáng)性(既往HBV感染組)，其中36例(90.0%)為女性患者，年齡58.0(54.0, 64.5)歲；74例患者抗-HBc陰性(無(wú)既往HBV感染組)，其中65例(87.8%)為女性患者，年齡57.0(43.0, 62.5)歲。兩組患者的性別比例及年齡差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.729,P=0.222)。

既往HBV感染患者的ALT、AST顯著低于無(wú)既往HBV感染患者(中位數(shù)：99.5 vs. 178.0,P=0.046; 137.2 vs. 161.0,P=0.049)，其余生化指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。血清學(xué)方面：既往HBV感染組患者的IgG、抗核抗體陽(yáng)性率較無(wú)既往HBV感染患者更高，抗平滑肌抗體陽(yáng)性率較無(wú)既往HBV感染組更低，兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但既往HBV感染組患者抗中性粒細(xì)胞胞漿抗體陽(yáng)性率顯著高于無(wú)既往HBV感染組患者(35.7% vs. 4.8%,P=0.028)。與無(wú)既往HBV感染的患者相比，既往HBV感染組患者肝硬化的比例差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.688，見表1)。

表1 有無(wú)既往HBV感染的AIH患者臨床特點(diǎn)比較

在114例患者中，共82例患者行肝臟穿刺活檢，其中既往HBV感染組28人，無(wú)既往HBV感染組54人。兩組患者在匯管區(qū)炎癥和界面炎方面表現(xiàn)類似(中位數(shù)：2.0 vs. 2.0,P=0.241; 2.0 vs. 2.0,P=0.675)。既往HBV感染組患者的點(diǎn)灶狀壞死及纖維化較無(wú)既往HBV感染患者嚴(yán)重(中位數(shù)：3.0 vs. 2.0; 4.0 vs. 3.0)，HAI評(píng)分高(中位數(shù)：16.0 vs. 15.0)，融合壞死相對(duì)較輕(中位數(shù)：4.0 vs. 5.0)。兩組患者的病理表現(xiàn)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)(表2)。

表2 有無(wú)既往HBV感染的AIH患者病理特點(diǎn)比較(Ishak分期分級(jí)系統(tǒng))[15]

二、既往HBV感染對(duì)AIH生化應(yīng)答的影響

與無(wú)既往HBV感染的患者相比，既往HBV感染組患者在治療后的3、6、12和24個(gè)月時(shí)生化應(yīng)答率更低，整體生化應(yīng)答時(shí)間更長(zhǎng)，但兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表3)。

表3 有無(wú)既往HBV感染的AIH患者生化應(yīng)答率的比較

經(jīng)二元logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，既往HBV感染不會(huì)影響AIH患者的生化應(yīng)答(OR=1.06, 95%CI: 0.03～1.21,P=0.106)。而球蛋白(OR=1.06, 95%CI: 1.01-1.11,P=0.03)及3個(gè)月IgG復(fù)常(OR=3.75, 95%CI: 1.22～11.49,P=0.021)是免疫抑制治療12個(gè)月時(shí)實(shí)現(xiàn)生化應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素(見表4)。

表4 有無(wú)既往HBV感染的AIH患者治療12個(gè)月生化應(yīng)答的logistic回歸分析

三、既往HBV感染對(duì)AIH預(yù)后的影響

共10例患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件，既往HBV感染組患者5例(原發(fā)性肝癌：1；死亡：3；肝移植：1)，無(wú)既往HBV感染組患者5例(原發(fā)性肝癌：1；肝移植：2；死亡：2)。兩組在終點(diǎn)事件發(fā)生率方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.5% vs. 8.1%,P=0.670)。

經(jīng)COX生存分析發(fā)現(xiàn)，既往HBV感染與AIH患者預(yù)后無(wú)關(guān)(HR=1.68, 95%CI: 0.42-6.75,P=0.463)。肝臟硬度(HR=1.06, 95%CI: 1.00-1.12,P=0.045)及失代償期肝硬化(HR=7.54, 95%CI: 1.27-44.72,P=0.026)是AIH患者預(yù)后不佳的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(表5、圖2)。

表5 有無(wú)既往HBV感染的AIH患者COX生存分析

A 既往HBV感染與AIH患者預(yù)后的K-M生存曲線：兩組患者的生存率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。B 失代償期肝硬化與AIH患者預(yù)后的K-M生存曲線：失代償期肝硬化的AIH患者生存率明顯降低

討 論

在我們的隊(duì)列中，共40例(35.1%)既往HBV感染患者，與全國(guó)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果大體一致(抗-HBc的加權(quán)患病率為34.1%)[16-17]。通過(guò)比較兩組患者的生化應(yīng)答率和二元logistic回歸分析，發(fā)現(xiàn)既往HBV感染并未影響AIH患者的生化應(yīng)答。

免疫抑制治療3個(gè)月時(shí)的IgG復(fù)常是治療1年時(shí)完全生化應(yīng)答的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。Ma等[18]在一項(xiàng)705例患者的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，實(shí)現(xiàn)生化應(yīng)答的患者在治療3個(gè)月時(shí)的IgG水平更低，對(duì)免疫抑制治療的早期應(yīng)答是完全生化應(yīng)答的可靠預(yù)測(cè)因素。Pape等[19]在一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，AIH患者在治療8周后的AST復(fù)常與治療1年后的轉(zhuǎn)氨酶復(fù)常相關(guān)。這與我們的研究結(jié)論類似。因此，當(dāng)AIH患者在隨訪早期出現(xiàn)應(yīng)答不佳時(shí)應(yīng)考慮及時(shí)調(diào)整治療方案，以盡早實(shí)現(xiàn)生化應(yīng)答。

本研究共10例患者出現(xiàn)終點(diǎn)事件，既往HBV感染患者的終點(diǎn)事件發(fā)生率更高，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(12.5% vs. 8.1%,P=0.670)。經(jīng)COX生存分析證實(shí)，既往HBV感染不會(huì)影響AIH患者的預(yù)后。Chen等[20]在一項(xiàng)原發(fā)性膽汁性膽管炎的隊(duì)列研究中發(fā)現(xiàn)，既往HBV感染不會(huì)影響原發(fā)性膽汁性膽管炎患者的預(yù)后。因此這也提醒臨床醫(yī)師，既往HBV感染不應(yīng)該是阻礙AIH患者接受免疫抑制治療的因素，對(duì)于既往HBV感染的AIH患者也應(yīng)及時(shí)啟動(dòng)免疫抑制治療，以獲得與AIH患者相似的生化應(yīng)答及預(yù)后。

既往HBV感染的AIH患者在應(yīng)用免疫抑制劑后，可能造成HBV再激活(HBV reactivation，HBVr)[21]。但根據(jù)APASL發(fā)布的關(guān)于免疫抑制治療相關(guān)乙型肝炎再激活的臨床實(shí)踐指南[22]，既往HBV感染的AIH患者為HBVr的低?；颊?。此外，從臨床指標(biāo)及數(shù)據(jù)分析方面表明，有/無(wú)既往HBV感染的AIH患者生化應(yīng)答率和預(yù)后差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。既往HBV感染不會(huì)影響AIH患者的生化應(yīng)答和預(yù)后。

本研究共納入114例接受免疫抑制治療且隨訪[4]資料相對(duì)齊全的AIH患者，是一項(xiàng)隨訪時(shí)間較長(zhǎng)的隊(duì)列研究。目前尚未有研究報(bào)道既往HBV感染與AIH患者治療應(yīng)答及預(yù)后的相關(guān)性。本研究為單中心回顧性研究，因基線及隨訪資料不全而排除的患者占22.5%，發(fā)生終點(diǎn)事件的患者數(shù)少 [10例(8.8%)]，在探究終點(diǎn)事件的危險(xiǎn)/保護(hù)因素方面，有一定的局限性。這也反映了開展多中心前瞻性研究的必要性。