馬軍偉 柳計強 宋冉

原發(fā)性肝癌患病率高且預后差，其最終可導致死亡[1-2]。氬氦刀冷凍主要通過急速升溫及冷凍來治療原發(fā)性肝癌患者，從而達到殺死腫瘤細胞的目的，但部分患者術(shù)后仍出現(xiàn)復發(fā)等情況，預后效果較差[3]。體素內(nèi)不相干運動擴散加權(quán)成像(IVIM-DWI)可為肝臟相關(guān)的惡性腫瘤提供圖像信息，為腫瘤后治療反應、腫瘤特點，提供一定的參考價值[4]。有研究指出，標準表現(xiàn)擴散系數(shù)(ADC)可用于評估腫瘤療效[5]，但IVIM-DWI參數(shù)可否用于評估氬氦刀冷凍治療原發(fā)性肝癌患者的療效尚無明確定論。本研究收治的112例原發(fā)性肝癌患者，獲得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

資料與方法

一、病例選擇

選擇2016年2月至2019年7月新鄉(xiāng)醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院就診的112例原發(fā)性肝癌患者，診斷參見文獻[6]。納入標準：①卡氏(Karnofsky，KPS)功能狀態(tài)>60分；②均行氬氦刀冷凍治療；③Child-Pugh評分等級3個月；⑤年齡>39歲；⑥均簽署知情同意書。排除標準：①影像學檢查存在靜脈癌栓、動靜脈瘺；③偽影病灶不明確；④合并其他惡性腫瘤者；⑤病灶直徑<1 cm。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

二、治療方法

氬氦刀冷凍：經(jīng)影像學檢查，熟悉患者病灶部位及大小，選取氬氦刀，根據(jù)計算X線機斷層掃描明確穿刺點的位置、進針的角度以及深度。首先將穿刺通道進行局部麻醉，然后作一0.5 cm切口于穿刺點部位，細針穿刺，引入導絲，將細針取出，經(jīng)過導絲引入導管鞘及擴張管，待取出擴張管及導絲后留置導管鞘。插入氬氦刀，并打開氬氣系統(tǒng)，保持組織低溫(-160～-120℃)20 min左右，CT下觀察冰球范圍到達病灶邊緣外1 cm位置，通過氬氣復溫，然后進行冷凍治療。術(shù)后根據(jù)患者的病情進行相應的抗感染及護肝治療。

三、 檢測儀器及方法

術(shù)前1 d、術(shù)后1個月行IVIM-DWI檢查。Discovery MR 750 3.5T MR掃描儀(美國通用電氣公司)。檢查前患者均行呼吸訓練禁食4 h。磁共振成像(MRI)：屏氣橫軸位T1WI雙回波序列、橫軸位T2WI脂肪抑制序列均作為掃描序列。掃描參數(shù)：層厚/層間隔為5 mm/0.5 mm，矩陣為128×160，回波時間為61.4 ms，視野為28 cm×34 cm～32.0 cm×40.0 cm，重復時間為3530 ms，b值分別為1200、1000、800、600、400、200、150、100、50、20、20、10、0 s/mm2。b值范圍為400～1200 s/mm2，共采集3次；b值范圍為0～200 s/mm2，共采集2次，結(jié)果取測量的平均值。經(jīng)患者手背通過高壓注射器(江陰東佳醫(yī)療)以0.5 mL/s的注射速率，注射對比劑釓噴酸葡胺(國藥準字H20013088，北京北陸藥業(yè)股份有限公司)0.2 mL/kg。在釓噴酸葡胺注射后180 s、120 s、60 s、20 s分別采集門靜脈晚期、肝臟動脈期、遲期圖像、門靜脈早期，并將所有的IVIM-DWI原始數(shù)據(jù)導入，采用unctool軟件處理IVIM圖像，生成偽擴散系數(shù)(D*值)、ADC值、灌注系數(shù)(f值)以及純擴散系數(shù)(D值)參數(shù)圖，并進行計算[7]。

四、資料收集

隨訪至2020年6月，將腫瘤進展者記作復發(fā)組，否則記作未復發(fā)組[8]。收集一般資料包括年齡、血清甲胎蛋白(AFP)水平、既往病史、病理分型(膽管細胞癌、混合型的肝細胞癌、肝細胞肝癌)、是否合并基礎(chǔ)疾病(高血壓、糖尿病、高脂血)、腫瘤大小、病灶位置、腫瘤(TNM)分期(Ⅰ/Ⅱ期)、性別、術(shù)后是否輔助治療、腫瘤分化程度(中分化/高分化、低分化)、術(shù)前1 d及術(shù)后1個月ADC值、D*值、f值、D值。

五、 統(tǒng)計分析

結(jié) 果

一、未復發(fā)組和復發(fā)組患者的臨床特征對比

隨訪1年，112例原發(fā)性肝癌患者經(jīng)氬氦刀冷凍治療后，復發(fā)16例(14.29%)，年齡為(63.8±6.5)歲，未復發(fā)96例，年齡為(63.8±6.6)歲。復發(fā)組腫瘤大小為(36.58±4.32)mm，未復發(fā)組為(30.17±3.76)mm，差異有統(tǒng)計學意義(t=6.180，P<0.01)。復發(fā)組TNM分期為Ⅱ期例數(shù)占比高于未復發(fā)組(P<0.05)，見表1。

表1 未復發(fā)組和復發(fā)組的臨床特征對比[例(%)]

二、復發(fā)組與未復發(fā)組手術(shù)前后IVIM-DWI參數(shù)比較

2組術(shù)前、術(shù)后D*值、f值對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術(shù)后D*值均較術(shù)前降低(P<0.05)，2組術(shù)后f值均高于術(shù)前(P<0.05)；術(shù)前2組D值、ADC值對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，2組術(shù)后D值均較術(shù)前升高(P<0.05)，復發(fā)組術(shù)后ADC值降低(P<0.05)，未復發(fā)組術(shù)后ADC值升高(P<0.05)，且術(shù)后復發(fā)組D值、ADC值低于比未復發(fā)組(P<0.05)，見表2。

表2 復發(fā)組與未復發(fā)組手術(shù)前后IVIM-DWI參數(shù)比較(±s)

三、影響原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)的因素

將術(shù)后ADC值、術(shù)后D值、腫瘤大小、TNM分期作為自變量(賦值情況：術(shù)后ADC值、術(shù)后D值、腫瘤大小均為連續(xù)變量；TNM分期為Ⅰ期=0，Ⅱ期=1)，以原發(fā)性肝癌患者是否術(shù)后復發(fā)(賦值情況 ：復發(fā)=1，未復發(fā)=0)作為因變量行l(wèi)ogistic分析，結(jié)果表明，腫瘤大小、術(shù)后ADC值、術(shù)后D值均為原發(fā)性肝癌患者術(shù)后復發(fā)的危險因素(P<0.05)，見表3。

表3 原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)的影響因素

四、術(shù)后D值、術(shù)后ADC值預測原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)的效能

ROC結(jié)果顯示，術(shù)后D值、ADC值預測原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)具有一定的診斷效能(P<0.05)，見表4。

表4 術(shù)后D值和ADC值預測原發(fā)性肝癌復發(fā)的效能

討 論

目前，氬氦刀在原發(fā)性腫瘤中應用廣泛，及時對肝臟腫瘤患者進行術(shù)后療效評估有重要意義[9-11]。傳統(tǒng)的DWI雖然對活體組織的水分子自由擴散比較敏感，但不可單獨反映水分子的擴散運動，并且容易受到毛細血管微循環(huán)灌注的影響[12]。IVIM-DWI圖像的ADC等定量參數(shù)可為預估腫瘤療效提供更多的參考依據(jù)[13-14]。

本研究中，復發(fā)組腫瘤大小比未復發(fā)組高，與既往研究結(jié)果類似[15]。復發(fā)組術(shù)后ADC、D值比未復發(fā)組低，復發(fā)組TNM分期為Ⅱ期的占比高于未復發(fā)組，且腫瘤大小、術(shù)后ADC值、術(shù)后D值均為原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)的危險因素。相關(guān)研究表明，ADC值可用于監(jiān)測消融術(shù)后腫瘤復發(fā)[16]，這與本研究結(jié)果類似，臨床上應密切關(guān)注患者術(shù)后ADC值，采取一定的措施來改善部分患者術(shù)后ADC值，以降低原發(fā)性肝癌患者復發(fā)可能性。研究指出，治療后的ADC值可作為肝癌患者同步放化療的預后指標，與治療后ADC高的患者相比，治療后ADC低的患者預后相對較差[17]，與本研究中結(jié)果類似。王倩倩等[18]研究表明，與ADC值相比，D值能夠更加真實地反映機體組織中水分子的擴散狀態(tài)。D值區(qū)分低級別和高級別肝細胞肝癌比ADC值更準確，可作為預測肝細胞肝癌的預后指標，從影像學角度間接反映病理分級[19]。本研究結(jié)果顯示，術(shù)后D值、ADC值預測原發(fā)性肝癌復發(fā)具有一定的診斷效能，且術(shù)后D值預測原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)的AUC比術(shù)后ADC值高，提示術(shù)后D值和ADC值可用于評估原發(fā)性肝癌患者術(shù)后是否復發(fā)。D*值與原發(fā)性肝癌患者的毛細血管網(wǎng)微循環(huán)灌注功能與D*值存在一定的聯(lián)系，可反映患者組織毛細血管流速及腫瘤灌注情況，為臨床治療原發(fā)性肝癌提供參考。本研究中，術(shù)后D*值不是原發(fā)性肝癌術(shù)后復發(fā)的影響因素，與朱正等[20]研究不一致，可能與生活環(huán)境、地區(qū)差異、治療方式等因素有關(guān)。

總之，原發(fā)性肝癌經(jīng)氬氦刀冷凍治療1個月后，其IVIM-DWI參數(shù)D值、ADC值對預測原發(fā)性肝癌患者復發(fā)具有一定的價值。本研究樣本量選擇有限，日后需擴大樣本量，深入分析患者術(shù)后IVIM-DWI參數(shù)的變化情況。