姜佳琦 董景輝 劉淵 劉長春 鄭增 任洪偉

肝肉瘤樣癌可分為僅有肉瘤樣成分及同時含有癌組織和肉瘤樣成分兩種類型，梭形細胞是肉瘤樣成分的主要組成部分，在免疫組化染色、形態(tài)學以及超微結構上均有上皮樣特征表現，癌組織為肝細胞癌或者膽管細胞癌[1-2]。肝肉瘤樣癌在肝臟惡性腫瘤中占比較低，有病情進展快、術后復發(fā)率高、預后差等特點。射頻消融經導管動脈化血栓塞等反復介入手術治療會促進干細胞發(fā)生肉瘤樣病變[3]，降低患者的生存質量，因此準確區(qū)分肝肉瘤樣癌與其他肝臟腫瘤對臨床治療具有一定的指導價值。肝肉瘤樣癌的發(fā)病機制可能與肝硬化存在一定聯系，本研究回顧性分析11例病理證實為肝肉瘤樣癌患者的影像表現及臨床特征。

資料與方法

一、一般資料

解放軍總醫(yī)院第五醫(yī)學中心2012年1月至2021年3月收治肝肉瘤樣癌患者11例，男7例，女4例，年齡為45～71歲，中位年齡60歲。臨床表現：7例乏力、腹部不適，4例無明顯癥狀體檢時發(fā)現肝占位。1例行CT增強掃描，5例行MRI增強掃描，5例行CT增強及MRI增強掃描。11例患者的臨床特征見表1。

表1 11例肝肉瘤樣癌患者臨床特征

二、方法

(一)CT檢查 使用美國GE64排Lightspeed VCT掃描 ，從膈頂到肝右葉下緣。掃描參數：層厚5 mm、層間隔5 mm、管電壓120 kV、管電流220 mA，進行平掃及三期增強掃描。高壓注射造影劑碘普羅胺(300 mg/mL)80～100 mL，流速為2～3 mL/s。

(二)MRI檢查 采用美國GE 1.5 T Signa HDxt MRI從患者膈頂到肝右葉下緣進行掃描。掃描參數：層厚6 mm、層間距1 mm、TR為2800 ms，TE為96 ms，選取b=0 s/mm2、800 s/mm2。行平掃及增強掃描，增強掃描的對比劑為Gd-DTPA，劑量0.1 mmol/kg，注射流率為 2～3 mL/s，動脈期為對比劑注射后20 s，門靜脈期為50 s，平衡期為90 s，延遲期為600 s。

(三)圖像分析 觀察腫瘤的位置、范圍、形態(tài)、信號/密度的影像表現、邊界清晰情況、病灶強化特征、包膜、門靜脈癌栓形成情況，有無轉移。

(四)病理檢查方法 取患者手術切除或穿刺標本，行HE染色或免疫組織化學檢查。檢測標記物包括間葉性標記物波形蛋白(Vimentin)、細胞角蛋白(CKPan)、上皮細胞膜抗原標記物(EMA)、肝原性標記物(Hep par1)、細胞增殖標記物(Ki67)、血管源性標記物(CD34)以及膽管上皮標記物(CK19)等。

結 果

一、腫瘤位置與大小

11例患者中，5例為單發(fā)病變，其中4例位于肝右葉，1例位于肝左葉；6例為多發(fā)病變，其中2例為肝右葉多發(fā)病變，4例為肝左右葉多發(fā)病變。腫瘤最大為13.8 cm×10.2 cm，最小為2.2 cm×2.4 cm，病變邊界多欠清晰。

二、CT表現

4例單發(fā)病灶，其中3例位于肝右葉，1例位于肝左葉，2例為多發(fā)病變。病變呈類圓形或不規(guī)則形。平掃病灶均呈低密度，動態(tài)增強掃描動脈期4例病灶呈輕中度不均勻強化，其中3例門脈期及平衡期呈稍低密度，1例門脈期及平衡期持續(xù)強化，部分見假包膜強化；1例動脈期呈環(huán)形強化，門脈期及平衡期呈稍低密度；1例動脈期呈輕度不均勻/環(huán)形強化。6例患者病灶中均見不規(guī)則無強化區(qū)。2例患者出現門脈栓子，1例患者出現淋巴結轉移。

三、MR表現

10例行MR檢查的患者中 ，5例單發(fā)病灶，其中4例位于肝右葉，1例位于肝左葉，5例為多發(fā)病變。病變呈類圓形或不規(guī)則形。平掃時均呈稍長T1稍長T2信號影，病變信號欠均勻，其內見不規(guī)則更長T1更長T2信號影，其中1例因病變內出血局部呈短T1信號。動態(tài)增強掃描動脈期7例病灶呈輕中度不均勻強化，其中6例門脈期及延遲期呈稍低信號，1例門脈期及延遲期持續(xù)強化，部分患者見假包膜強化；1例動脈期呈環(huán)形強化，門脈期及延遲期呈稍低信號；2例動脈期呈輕度不均勻/環(huán)形強化。10例患者病灶中均見不規(guī)則無強化區(qū)。3例出現門脈栓子，3例出現淋巴結轉移。1例肝肉瘤樣癌患者的MR表現和病理表現見圖1。

A.T1WI示肝右葉團塊狀低信號影，其內見不規(guī)則更低信號區(qū)；B.T1WI示病變呈不均勻高信號；C.彌散加權成像示病變呈不均勻高信號；D.增強掃描動脈期示病變內輕度不均勻強化，其周圍呈環(huán)狀強化，其內見不規(guī)則無強化區(qū)；E.延遲其病變呈不均勻低信號，其內見不規(guī)則無強化區(qū)；F.病理圖(HE，×100)

四、術前影像診斷

11例患者術前診斷為肝癌8例，惡性腫瘤2例，膽管細胞癌1例。

五、病理檢查與免疫組化結果

術后病理分析及免疫組織化學檢查結果顯示11例患者為肝肉瘤樣癌。標本見腫瘤質地硬，邊界欠清晰。鏡下見核大、深染、異型性明顯的腫瘤細胞，多數呈單個散在分布，少部分呈腺樣排列，伴大片壞死，血管內癌栓形成。免疫組化結果顯示，9例患者的Vimentin呈陽性表達，8例Hepa呈陰性表達，4例CK19呈陽性表達，8例CD34呈陽性表達，Ki67均呈陽性且其中6例>75%，5例EMA呈陽性表達，3例SMA呈陽性表達。

討 論

肝肉瘤樣癌男性多于女性，好發(fā)于58～62歲，臨床表現多為腹脹、上腹不適等，缺乏特異性，患者的腫瘤體積較傳統肝細胞癌更大、腫瘤壞死更頻繁、分期更晚、且分級更高，淋巴結陽性率更高[4-8]。

本研究11例患者臨床特征表現不典型，男性多見，與以上結論相符。于健春等[9]報道，消化系統腫瘤的貧血率為36.6%～37.4%，可能因為腫瘤生長迅速，病變較早且較多累及血管所致，本研究中大部分患者出現了貧血表現。

肝肉瘤樣癌患者早期實施根治性手術切除可有效改善預后，晚期多采用介入治療方案，放療、化療以及靶向治療，臨床效果尚不明確，因此晚期患者術后治療易復發(fā)，且生存周期相對較短[10]。對本研究的11例患者進行隨訪后發(fā)現，術后復發(fā)的風險較高，即使聯合介入治療與放射治療，患者預后仍較差，說明腫瘤具有侵襲性高以及轉移性高的特點。

肝肉瘤樣癌主要通過病理學及免疫組化檢查進行確診。免疫組織化學染色表現較為復雜，可見Vimentin陽性、CK陽性、EMA陽性，Ki-67指數呈高表達；另外中間性的角蛋白如CK8、CK19等也可呈陽性表現[11]。其中CK、EMA陽性表達可作為SHC的確診參考依據，但CK、EMA呈陰性表達不可作為排除肝肉瘤樣癌的依據[12]。

本研究11例行免疫組化染色，多數Vimentin呈陽性，Ki-67指數呈高表達，部分CK8、CK19、CK、EMA呈陽性，與以上研究結論相符，此外多數CD34呈陽性表達，而Hepa少數呈陽性表達。

肝肉瘤樣癌的影像檢查中可表現為[13]：①CT多為肝內單發(fā)較大腫塊，平掃呈不均勻低密度，增強掃描動脈期表現為明顯不均勻的環(huán)狀強化方式，其中央部多表現為不規(guī)則壞死區(qū)，增強掃描各期未見強化，或表現為分隔樣強化的不均勻壞死區(qū)。②MRI表現T1WI大部分呈低或等信號，中心為更低信號區(qū)；T2WI 大部分呈高或稍高信號，增強掃描其強化方式與CT大體相同。肝肉瘤樣癌在增強掃描動脈期可見腫瘤的邊緣實質部分強化、其內不規(guī)則分隔樣強化，壞死及囊變部分不強化，動脈期腫瘤周邊明顯強化的部分在門脈期表現為信號減低[11]。本組部分病例表現出以上征象。

本組病例CT平掃腫塊均呈低密度 ，其內可見更低密度灶，MR多表現為長T1長T2信號影。動態(tài)增強掃描中，動脈期病灶多呈環(huán)形或不均勻強化，門脈期及平衡期病灶呈稍低密度，部分病變見假包膜強化。由于肝肉瘤樣癌是一種特殊病理類型的肝癌，在影像學上部分肝肉瘤樣癌仍會保留一部分原發(fā)性肝癌較為特征性的表現，如動脈期強化、門脈期強化減退、假包膜等影像表現，本組部分病例可見以上征象。

Koo等[14]認為，相較于普通肝細胞癌，肝肉瘤樣癌更易發(fā)生轉移，本組病例有3例術前已轉移，5例出現術后復發(fā)及轉移。

肝肉瘤樣癌需與以下疾病相鑒別，①原發(fā)性肝癌：患者多伴有肝炎或肝硬化病史，AFP多為陽性，且明顯升高；影像檢查多呈病灶內部實性成分較多，囊變壞死成分較少，強化特點為快進快出。②肝內腫塊型膽管細胞癌：臨床癥狀多表現為無痛性黃疸，影像檢查為向心性延遲強化，常見肝包膜回縮和周圍膽管擴張，其較少發(fā)生壞死，且膽管細胞癌的無強化壞死區(qū)范圍較肝肉瘤樣癌范圍小。③肝膿腫：常出現發(fā)熱癥狀，影像檢查見病變周圍伴環(huán)狀水腫區(qū)，其特征性表現為膿腔內積氣，增強掃描肝膿腫內部可見連續(xù)的分隔樣強化[15]。

總之，肝肉瘤樣癌是較為罕見的肝臟惡性腫瘤，中老年男性為高危群體，無典型性臨床特征表現，CT及MRI影像檢查具有一定特征性，如遇見肝內較大的腫瘤，伴腫瘤內較大壞死囊變區(qū)，增強后動脈期病變呈現環(huán)狀、斑片狀邊緣強化或者不均勻強化，需考慮肝肉瘤樣癌可能。病理檢查及免疫組織化學染色結果可作為診斷金標準。