楊秀珍 袁淑芳 佘東明 柯柳 李倆 何唐艷 張月圓 李夏蓉 丹揚萍

文獻報道，我國HBV慢性感染者約有7000萬例[1]。隨著生活水平的提高、生活方式的改變，我國慢性乙型肝炎(CHB)患者合并非酒精性肝病患者逐漸增多[2-4]。本研究探討肝臟脂肪衰減參數(shù)(CAP)對CHB患者抗病毒療效及肝纖維化的影響。

資料與方法

一、研究對象

2019年1月至2021年1月柳州市人民醫(yī)院肝病科門診、住院的e抗原陽性CHB患者180例，男性125例，女性55例，年齡 (38.0±10.2 )歲。納入標準：①年齡18～60歲；②有CHB病史或HBsAg陽性> 6個月，初始抗病毒治療的HBeAg陽性的患者。排除其他嗜肝病毒肝炎、酒精性肝炎、藥物性肝炎、自身免疫性肝病和肝豆狀核變性、寄生蟲等。本研究得到了柳州市倫理委員會的批準。

二、研究方法

采用羅氏ModularP 800全自動生物化學儀檢測肝功能(ALT、AST、γ-GGT)，采用羅氏E170免疫分析儀及配套試劑檢測HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc。采用美國ABI公司Prism7300型熒光定量PCR儀檢測HBV DNA，檢測下限為2.0 lgIU/mL。

抗病毒治療方案：恩替卡韋分散片 (正大天晴藥業(yè)集團股份有限公司)0.5 mg，每日1次，空腹口服。

FibroScan檢測：檢測前需空腹2 h以上，患者取平臥位，將肝右葉區(qū)域的肋間隙充分暴露，選擇右側(cè)腋前線與腋中線第 7-8 肋間隙，將耦合劑涂予探頭，將探頭緊貼肋間隙中間部位，保持探頭與皮膚垂直，進行10次探試，取其中位數(shù)為最終測定結(jié)果，記錄CAP及LSM值。

肝穿活檢術(shù)：采用B超引導(dǎo)下活檢槍穿刺，患者取左側(cè)臥位,B超定位穿刺點,常規(guī)消毒、鋪巾,2%利多卡因局部麻醉,活檢槍沿穿刺點在B超引導(dǎo)下進針，取肝組織1.2～2.0 cm。肝組織經(jīng)固定、脫水、石蠟包埋、切片后按常規(guī)進行HE、免疫組化染色。活組織標本至少包含6個匯管區(qū)。組織學活動指數(shù)(HAI)分級與纖維化(S)分期按Knodell HAI記分系統(tǒng)分別記分。

根據(jù)瞬時彈性成像技術(shù)檢測結(jié)果，按照CAP分為A組(CAP<260 db/m)、B組(CAP 260～292 db/m)、C組(CAP>292 db/m)每組60例。比較3組基線水平及抗病毒治療 12 周、24 周、48 周、96 周時的生化學、病毒學、血清學應(yīng)答情況，各組隨機入組20例進行肝病理檢查評估肝纖維化情況。

三、統(tǒng)計學分析

結(jié) 果

一、3組患者基線資料比較

3組患者的年齡、ALT、AST、HBV DNA 載量差異均無統(tǒng)計學意義，見表1。與A、B組相比，C組患者體質(zhì)指數(shù)、三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)和GGT水平較高，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。B組的TC、TG高于A組，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 3組患者基線資料比較(±s)

二、logistics回歸分析發(fā)生肝硬化的影響因素

三組各隨機入組20例患者進行肝活檢，根據(jù)病理結(jié)果分為肝硬化組22例和非肝硬化組38例。logistics回歸分析發(fā)現(xiàn)兩組患者的CAP、BMI、TG差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，而TC、UA、GGT差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，提示CAP、BMI、TG是肝硬化的影響因素。見表2。

表2 logistics 回歸分析肝硬化的影響因素

三、ROC評估各指標預(yù)測肝硬化的效能

將以上因素行ROC 分析，CAP、TG評分曲線下面積(AUC)分別為0.780，0.746，但敏感度及特異度均不高，敏感度分別為63.89%、88.89%，特異度分別為83.33%、54.17%；其他指標的AUC值均小于0.7。見表3。

表3 ROC曲線下面積評估各指標預(yù)測肝硬化的效能

四、抗病毒治療效果比較

恩替卡韋抗病毒治療后，ALT復(fù)常率增加，在第12周、24周、48周，每組患者ALT水平恢復(fù)正常的例數(shù)分別為A組35例(58.33%)，60例(100%)，60例(100%)；B組為22例(36.67%)，55例(91.67%)，59例(98.33%)；C組為14例(23.33%)，21例(35%)，48例(80%)，其中A組和C組12周、24周、48周差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)，A組和B組僅在12周和24周差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，B組和C組在12周差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，在24周和48周差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在第96周，A組、B組ALT均全部復(fù)常，C組復(fù)常率為96.67%，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。HBV DNA轉(zhuǎn)陰率隨著時間的延長逐漸增加。在24周時3組HBV DNA轉(zhuǎn)陰率分別為96.67%，75%，63.33%，其中A組和B組，A組和C組均差異有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。在抗病毒治療第48周和第96周的HBeAg血清轉(zhuǎn)換率逐漸升高，其中A組和C組HBeAg轉(zhuǎn)陰率差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 抗病毒治療不同時間3組患者療效比較[例(%)]

討 論

CHB和非酒精性脂肪肝是我國兩大慢性肝病。肝細胞脂肪變性對CHB進展是否有明顯的影響， 二者協(xié)同是否會加重肝病的進展，目前觀點尚不一致[5-6]。中國香港地區(qū)的一項縱向研究顯示，合并代謝綜合征的CHB患者，相比于無代謝綜合征的患者，發(fā)生HBeAg抗原清除的年齡將會延遲[7]。歐洲一項多中心研究發(fā)現(xiàn)長期接受替諾福韋酯治療的CHB患者中，有18%的患者血清ALT始終不能恢復(fù)正常，進一步分析其原因發(fā)現(xiàn)，肝脂肪變性是血清ALT持續(xù)升高的獨立的危險因素[8]。除了影響HBeAg抗原清除和肝臟炎癥以外，代謝紊亂還可能促進CHB患者肝纖維化進展,香港地區(qū)的一項研究納入了663例未接受抗病毒治療的慢性HBV感染者并且進行4年的隨訪，結(jié)果顯示合并代謝綜合征的患者發(fā)生肝纖維化進展的風險是不合并代謝綜合征者的2倍[9]。研究顯示，CHB患者中，肝臟的脂肪變性可能減輕了肝纖維化的進展[10]。因此，對于肝臟的脂肪變形對肝臟纖維化的進展觀點尚不一致。

CAP是一項基于超聲的肝臟瞬時彈性成像平臺定量診斷脂肪肝的新技術(shù)，能夠檢出5%以上的肝脂肪變，準確區(qū)分輕度肝脂肪變與中-重度肝脂肪變，被我國2018年非酒精性脂肪性肝病防治指南推薦為脂肪肝定量評估的替代工具[11-12]。有研究也證實該類技術(shù)對于肝纖維化及肝脂肪程度測定的高度吻合性[12-13]。本研究利用CAP觀察和驗證非酒精性脂肪肝對CHB患者抗病毒治療反應(yīng)的影響。

本研究中，恩替卡韋抗病毒治療后，ALT復(fù)常化率隨著治療時間的延長逐漸增加，治療96周時，3組ALT復(fù)常率均達到95%以上。但A組、B組患者早期ALT復(fù)常率較C組高，在第96周，A組、B組ALT全部恢復(fù)正常。HBV DNA轉(zhuǎn)陰率隨著恩替卡韋治療時間的延長逐漸增加。然而，在不同的隨訪時間點，HBV DNA轉(zhuǎn)陰率存在差異，A組患者HBV DNA轉(zhuǎn)陰率較B組、C組高，但在12周時與B組相比差異無統(tǒng)計學意義，和C組相比差異有統(tǒng)計學意義，24周時，A組和B組、C組均差異有統(tǒng)計學意義，但在48周和96周三組之間差異無統(tǒng)計學意義。治療后第24周，A組出現(xiàn)1例HBeAg血清轉(zhuǎn)換，但與B、C兩組差異無統(tǒng)計學意義。在第48周和第96周，隨著治療時間的延長，HBeAg血清轉(zhuǎn)換率逐漸升高，治療96周時A組HBeAg血清轉(zhuǎn)換率達到11.67%，而C組僅為1.67%，兩組之間差異有統(tǒng)計學意義。證實非酒精性脂肪肝仍是影響CHB近期ALT復(fù)常率及早期抗病毒療效及后期E抗原轉(zhuǎn)換率的因素，這與既往的研究一致[14-15]。

對于肝臟脂肪變性是否會加速CHB肝纖維化進展存在分歧。本研究中，肝硬化組的CAP值、TG及BMI指數(shù)低于非肝硬化組，提示肝脂肪變性與患者肝纖維化成負相關(guān)，說明肝臟的脂肪變性可能會降低CHB合并NALFD患者肝纖維化。

本研究結(jié)果表明，肝脂肪變從一定程度上影響了CHB患者早期生物學應(yīng)答、病毒學應(yīng)答及HBeAg血清學轉(zhuǎn)換，但同時肝脂肪變也一定程度上減輕了CHB患者肝臟的纖維化。由于本研究隨訪時間較短，入組病例較少，該結(jié)論尚需進一步的大數(shù)據(jù)驗證。