仲小強(qiáng) 儲旭東 陳海燕 高太俊

乙型肝炎病毒相關(guān)ACLF(HBV-ACLF)是常見肝衰竭類型[1-3]。由于HBV-ACLF發(fā)生發(fā)展的多樣性，決定了該類患者預(yù)后影響因素的復(fù)雜性。細(xì)菌感染(BI)是HBV-ACLF患者常見誘發(fā)因素和并發(fā)癥，有45%～75%發(fā)病時(shí)無BI的ACLF患者在隨訪過程中因免疫力低下等而出現(xiàn)BI[4-7]。HBV-ACLF患者BI會導(dǎo)致炎癥反應(yīng)加劇和缺血器官再灌注損傷加重，繼而引起器官衰竭。Fernández等[6]報(bào)道，BI是預(yù)測1型糖尿病ACLF患者的獨(dú)立預(yù)測因素，因此預(yù)防BI對ACLF患者具有重要臨床意義。本研究分析了HBV-ACLF患者并發(fā)BI影響因素及預(yù)后。

資料與方法

一、研究對象

2016年1月至2021年4月收治住院HBV-ACLF患者128例，男94例，女34例，年齡為52(40，62)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：除HBV外其他導(dǎo)致的肝衰竭；其他肝炎病毒感染；酒精性肝炎、自身免疫性肝病或食物或藥物中毒等導(dǎo)致的肝衰竭；施行人工肝支持系統(tǒng)或肝移植史。

二、研究方法

搜集患者臨床資料。符合以下一項(xiàng)即證實(shí)存在BI：自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎診斷符合《肝硬化腹水及相關(guān)并發(fā)癥的診療指南》[7]；《社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南》[8]；膽道感染：有典型膽囊炎癥狀和體征；發(fā)熱，C反應(yīng)蛋白(CRP)>30 mg/L，WBC升高；影像學(xué)表現(xiàn)膽囊增大，膽囊壁增厚，膽囊頸部結(jié)石嵌頓、膽囊周圍積液等表現(xiàn)。尿路感染依靠直接或間接尿液分析，并經(jīng)尿培養(yǎng)確診。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

結(jié) 果

一、未并發(fā)、并發(fā)患者臨床資料比較

128例HBV-ACLF患者中未并發(fā)BI 24例，并發(fā)BI 104例。非BI組與BI組患者預(yù)防性使用抗生素、肝性腦病、靜脈曲張出血、低鈉血癥、WBC、PLT、Alb、Cr、血清鈉、INR及MELD評分等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 非BI組、BI組臨床資料比較

二、影響因素分析

將表1中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，HBV-ACLF患者是否并發(fā)BI作為因變量(賦值0=未并發(fā)，1=并發(fā))，納入logistic回歸，結(jié)果提示肝性腦病、MELD評分是HBV-ACLF并發(fā)BI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，預(yù)防性使用抗生素是保護(hù)性因素(P<0.05)，見表2。

表2 影響HBV-ACLF患者并發(fā)BI的多因素logistic回歸分析

三、不同預(yù)后BI患者臨床資料比較

比較生存組與死亡組HBV-ACLF并發(fā)BI患者臨床資料可知，兩組年齡、WBC、Alb、TBil、Cr、血清鈉、INR、MELD評分、肝性腦病、靜脈曲張出血、機(jī)械通氣、休克、肝腎綜合征及腎臟替代療法等差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 生存組與死亡組HBV-ACLF并發(fā)BI患者臨床資料比較

討 論

文獻(xiàn)報(bào)道，HBV-ACLF合并BI患者最常見繼發(fā)于自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎[9]。BI可直接影響HBV-ACLF患者預(yù)后，也是導(dǎo)致病例死亡的重要原因。因此及時(shí)發(fā)現(xiàn)和判斷HBV-ACLF患者是否并發(fā)BI，同時(shí)予以足量、強(qiáng)力抗感染治療措施，關(guān)系到救治的成敗。鑒于肝衰竭繼發(fā)感染發(fā)生率高且嚴(yán)重，已有不少研究探討使用預(yù)防性抗生素以減少感染的發(fā)生[10-11]。

本研究結(jié)果顯示，非BI組患者并發(fā)癥情況、部分血生化指標(biāo)及器官衰竭等方面均顯著優(yōu)于BI組，且肝性腦病、MELD評分是HBV-ACLF患者發(fā)生BI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，而預(yù)防性抗生素使用則是保護(hù)性因素。有研究表明，腹水、肝性腦病與HBV-ACLF患者病情嚴(yán)重程度、BI并發(fā)均呈顯著相關(guān)[12-14]。預(yù)防性使用抗生素可以限制潛在HBV-ACLF肝功能損傷，同時(shí)也是防止患者病情復(fù)發(fā)的重要措施。ACLF患者存在極高的醫(yī)院相關(guān)感染風(fēng)險(xiǎn)，預(yù)防性抗生素的早期使用可以有效改善患者預(yù)后。由于抗菌有效性和低肝腎毒性，第三代頭孢菌素被推薦為晚期肝硬化患者的一線預(yù)防性藥物。特別是對于社區(qū)獲得性感染患者，第三代頭孢菌素頭孢噻肟可作為首選藥物[15]。不過HBV-ACLF患者預(yù)防性藥物的選擇目前并無共識。Liu等[16]研究表明第三代頭孢菌素療效高于其他類型抗菌藥物，更適合用于預(yù)防性治療HBV-ACLF。當(dāng)前制定標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)防性抗生素治療方案對HBV-ACLF患者是緊迫的，今后需要更多研究探討。

綜上所述，肝性腦病、MELD評分是HBV-ACLF患者并發(fā)BI的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，預(yù)防性使用抗生素可有效改善HBV-ACLF患者預(yù)后。