劉珊珊，呂愛莉，任文青

1.西北大學附屬醫(yī)院(西安市第三醫(yī)院)婦產(chǎn)科，陜西 西安 710018；2.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)心臟泛血管病院，陜西 西安 710011

宮頸癌是婦科常見惡性腫瘤，近年來發(fā)病率呈現(xiàn)年輕化趨勢[1-2]?；颊叱１憩F(xiàn)為接觸性出血、不規(guī)則陰道流血和血性排液，腫瘤進展晚期患者伴尿頻、尿急、貧血和下肢腫痛等，嚴重影響身體健康和生活質(zhì)量[3]。早期宮頸癌常采用手術切除根治，但由于宮頸癌早期無特異性臨床表現(xiàn)，大部分患者發(fā)現(xiàn)時已進展為中晚期，不得不采用化療縮小腫瘤病灶控制亞臨床轉(zhuǎn)移。既往研究發(fā)現(xiàn)，化療藥物大量應用常刺激血管導致靜脈炎，化療藥物滲漏常造成皮膚壞死和潰爛，增加患者痛苦和感染風險[4]。經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管術(peripherally inserted central catheter，PICC)是利用導管經(jīng)外周手臂靜脈穿刺到達心臟大靜脈，不僅可避免化療藥物與靜脈的直接接觸，因其流速快還可稀釋化療藥物并降低對血管的刺激，在腫瘤科有廣泛的應用。但部分患者由于護理不當易發(fā)生PICC相關并發(fā)癥，造成PICC堵管、感染和靜脈血栓等，影響患者化療進程，增加醫(yī)療費用[5-7]。雙鏈互動管理是一種新的護理方法，護理人員制定護理計劃，采用護士-患者、患者-患者“雙鏈齊下，共同管理”的護理模式。本文旨在探討雙鏈互動管理對宮頸癌PICC置管化療患者自我效能、自我管理行為及并發(fā)癥的影響，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年1 月至2021 年1 月西北大學附屬醫(yī)院收治的66 例宮頸癌患者為研究對象。納入標準：符合宮頸癌的臨床診斷[8]，且均經(jīng)病理學診斷確診；均采用PICC置管術行化療；化療后生存期≥6個月。排除標準：合并其他惡性腫瘤；肝腎功能不全；并發(fā)不同程度感染；認知功能障礙。采用1：1簡單隨機數(shù)表法將66例患者分為觀察組和對照組，每組33例。觀察組患者年齡43~58歲，平均(50.38±3.47)歲；高中及高中以下19 例，高中以上14 例；腺癌11 例，鱗癌 22 例；腫瘤分期：Ⅱ期 12 例，Ⅲ期 16 例，Ⅳ期 5 例。對照組患者年齡43~58歲，平均(50.21±3.59)歲；高中及高中以下18例，高中以上15例；腺癌10例，鱗癌23例；腫瘤分期：Ⅱ期13例，Ⅲ期14例，Ⅳ期6例。兩組患者的年齡、學歷水平、腫瘤類型和腫瘤分期比較差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(倫理批準文號為AS2019140820)，患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 對照組 該組患者予以腫瘤科宮頸癌常規(guī)護理。(1)入院時：根據(jù)患者及家屬文化水平選擇合適的溝通方式，進行宮頸癌疾病相關知識宣教，采用PPT、圖片和視頻的形式介紹宮頸癌病因、化療與護理和PICC置管的必要性。置管前：告知患者PICC置管的方法、流程和注意事項，列舉過往腫瘤PICC帶管患者正常工作、生活的成功案例，建立患者順利置管和戰(zhàn)勝疾病的信心。(2)置管后：指導患者觀察穿刺處皮膚，觀察局部皮膚滲血、滲液、有無發(fā)紅和腫脹等情況，如置管第2天穿刺口滲血現(xiàn)象需安慰并鼓勵患者，進行PICC 維護。化療藥物輸注前后使用20 mL 生理鹽水沖管、封管。(3)心理護理：動態(tài)關注患者心理狀態(tài)，針對患者不良心理狀態(tài)及時進行寬慰和疏導，列舉過往宮頸癌化療患者樂觀生活的真實案例，改善患者焦慮和抑郁不良心理狀態(tài)。(4)出院時：指導患者回歸家庭后保護PICC，定時沖管、封管和維護，觀察局部皮膚有無皮疹、發(fā)紅等不良狀態(tài)，如有異常，及時就醫(yī)，按時復查。

1.2.2 觀察組 該組患者在對照組基礎上聯(lián)合應用雙鏈互動管理。(1)成立雙鏈互動管理小組：由護士長擔任組長，1 名主治醫(yī)師、2名主管護師、3 名護師和4名責任護士組成。根據(jù)患者病情特點制定個性化護理計劃并由責任護士每日跟進，主管護師從旁協(xié)助，護士長不定時抽查。(2)護士-患者互動：置管前，護理人員主動與患者和家屬溝通、交流，動態(tài)了解患者心理健康水平，疏導患者焦慮和抑郁不良情緒，鼓勵患者保持積極樂觀情緒，建立護士與患者之間信任關系。進行宮頸癌相關知識宣教，介紹宮頸癌病因、化療、護理和PICC 置管的必要性和可行性。列舉過往PICC 帶管患者成功化療、帶管生活的成功案例并建立成功置管的信心，針對患者提出問題逐一進行解答。置管后，指導患者觀察穿刺處皮膚狀態(tài)，有無滲血、滲液、發(fā)紅和腫脹，常規(guī)每周一次行PICC維護，若穿刺口發(fā)紅、皮疹或滲血隨時行PICC維護，指導患者定時測量雙側(cè)手臂直徑，以免發(fā)生靜脈血栓。妥善固定管道，化療藥物輸注前后使用20 mL生理鹽水沖管、封管，若輸注速度顯著減慢及時告知護士并查明原因。(3)患者-患者互動：建立宮頸癌微信公眾號和患者微信群，定時發(fā)布宮頸癌知識、PICC 護理相關知識推薦，鼓勵患者分享PICC側(cè)肢體鍛煉的有效方法，防止靜脈血栓形成；鼓勵患者在群內(nèi)分享PICC 管路護理的“小妙招”，自制絲襪扣保護管路，避免出現(xiàn)打折和松脫。定時舉辦病友座談會，鼓勵患者表達自我，分享快樂情緒并相互感染，共同建立展示疾病的信心。(4)出院時：要求患者延續(xù)院內(nèi)的飲食、運動與生活方式，出院時指導患者回歸家庭后保護PICC，定時沖管、封管和維護，觀察局部皮膚有無皮疹、發(fā)紅等不良狀態(tài)。并指導家屬進行監(jiān)督，以微信的形式進行護患反饋，遇到問題和困難時及時向護理人員獲取答案，遵醫(yī)囑按時服藥，以互聯(lián)網(wǎng)平臺的方式進行延續(xù)護理，一個月復診一次。兩組均持續(xù)3 個月的護理干預，所有患者均于第3 個月門診復診時以問卷調(diào)查的形式進行相關指標的監(jiān)測和評估，在護理人員的指導下進行自測，保障問卷的完整性和有效性。

1.3 觀察指標與評價方法 (1)心理狀態(tài)：分別于護理前、護理3 個月后采用焦慮自評量表(Self-rating Anxiety Scale，SAS)和抑郁自評量表(Self-rating Depression Scale，SDS)[9]評價患者焦慮和抑郁不良心理狀態(tài)，分值0~69 分，評分越高則患者心理狀態(tài)越差。(2)自我效能：分別于護理前、護理3個月后比較兩組患者自我效能水平。采用自我效能量表(General Self-Efficacy Scale-Schwarzer，GSES)[10]進行評價，內(nèi)容包括疾病與癥狀、飲食與運動、認知與行為，分值0~40分，評分越高則患者自我效能水平越高。(3)自我管理行為：分別于護理前、護理3個月后比較兩組患者自我行為管理水平。采用腫瘤科自制自我管理能行為評分進行評價，內(nèi)容包括病情觀察、情緒控制、生活方式管理，分值0~5分，評分越高則患者自我管理行為越好。(4)自護能力：分別于護理前、護理3個月后采用自我護理能力測定量表(Exercise of Self-care Agency Scale，ESCA)[11]評價兩組疾病自護能力，包括自我概念與能力、健康知識掌握水平、自護責任感等，總分0~172分，評分越高則患者自護能力越強。(5)并發(fā)癥：出院后6個月責任護士采用電話隨訪的形式了解患者出院后PICC 置管后并發(fā)癥發(fā)病率，包括靜脈炎、堵管、感染、血栓、導管移位。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用SPSS22.0 統(tǒng)計軟件分析臨床數(shù)據(jù)。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，計量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標準差()表示，組間比較采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者護理前和護理3 個月后的SAS 評分和SDS 評分比較 護理3 個月后，觀察組患者的SAS 評分和SDS 評分明顯低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者護理3 個月后的SAS 評分、SDS 評分和護理前比較差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組患者護理3 個月后的SAS 評分、SDS評分和護理前比較差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者護理前和護理3個月后的SAS評分和SDS評分比較(，分)

表1 兩組患者護理前和護理3個月后的SAS評分和SDS評分比較(，分)

注：與本組護理前比較，aP<0.05。

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2.2 兩組患者護理前和護理3 個月后的GSES評分比較 護理3 個月后，觀察組患者的GSES 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者護理3 個月后的GSES 評分和護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組患者護理3 個月后的GSES 評分和護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者護理前和護理3個月后的GSES評分比較(，，分)

表2 兩組患者護理前和護理3個月后的GSES評分比較(，，分)

注：與本組護理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 疾病與癥狀 飲食與運動 認知與行為觀察組對照組t值P值33 33護理前20.36±2.12 20.44±2.33 0.145 0.884護理3個月后34.23±3.12a 29.24±3.09a 6.527 0.001護理前23.69±2.36 23.87±2.37 0.309 0.758護理3個月后40.37±4.23a 37.48±3.98a 2.858 0.006護理前22.67±2.63 22.96±2.84 0.431 0.668護理3個月后41.33±4.28a 37.64±3.94a 3.643 0.005

2.3 兩組患者護理前和護理3 個月后自我管理行為評分比較 護理3 個月后，觀察組患者的病情觀察、情緒控制和生活方式管理評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者護理3個月后的自我管理行為評分和護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組患者護理3個月后的自我管理行為評分和護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者護理前和護理3個月后的自我管理行為評分比較(，，分)

表3 兩組患者護理前和護理3個月后的自我管理行為評分比較(，，分)

注：與本組護理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 病情觀察 情緒控制 生活方式管理觀察組對照組t值P值33 33護理前2.35±0.25 2.34±0.26 0.159 0.874護理3個月后4.32±0.38a 4.09±0.37a 2.491 0.015護理前2.12±0.22 2.16±0.23 0.721 0.472護理3個月后4.08±0.44a 3.72±0.39a 3.517 0.008護理前2.07±0.23 2.09±0.24 0.345 0.731護理3個月后4.52±0.25a 4.08±0.37a 5.667 0.001

2.4 兩組患者護理前和護理3 個月后ESCA 評分比較 護理3 個月后，觀察組患者的自我概念與能力、健康知識掌握水平和自護責任感ESCA 評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，觀察組患者護理3 個月后的ESCA 評分和護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，對照組患者護理3 個月后的ESCA 評分和護理前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組患者護理前和護理3個月后ESCA評分比較(，，分)

表4 兩組患者護理前和護理3個月后ESCA評分比較(，，分)

注：與本組護理前比較，aP<0.05。

組別 例數(shù) 自我概念與能力 健康知識掌握水平 自護責任感觀察組對照組t值P值33 33護理前31.26±5.24 30.47±5.16 0.704 0.483護理3個月后41.25±6.35a 37.59±6.28a 2.687 0.008護理前26.37±4.58 25.44±4.16 0.985 0.327護理3個月后38.47±5.28a 34.39±5.14a 3.630 0.001護理前18.45±3.58 18.14±3.69 0.395 0.693護理3個月后32.16±5.12a 26.49±5.32a 5.035 0.001

2.5 兩組患者的并發(fā)癥發(fā)病率比較 出院6 個月后，觀察組患者發(fā)生靜脈炎、堵管、感染、血栓、導管移位的并發(fā)癥總發(fā)病率明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(χ2=2.243，P=0.039<0.05)，見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)病率比較(例)

3 討論

PICC可避免化療藥物直接接觸血管，具有較好的安全性，在腫瘤科化療患者中有廣泛的應用[12-13]。但由于PICC 在人體留置時間較長，若護理不當極易出現(xiàn)導管相關并發(fā)癥，導致靜脈血栓、血流感染、導管移位、堵管和靜脈炎等不良結(jié)局，延長患者住院周期，增加醫(yī)療費用[14]。雙鏈互動管理是一種新的護理管理方法，旨在通過護士與患者、患者與患者間溝通，促進患者恢復健康。

本研究發(fā)現(xiàn)護理3 個月后，觀察組SAS 評分和SDS 評分均低于對照組，提示雙鏈互動護理管理應用可顯著改善患者不良心理狀態(tài)。分析原因，患者確診癌癥后大多經(jīng)歷恐懼、懷疑、沮喪和適應四個時期，護理人員通過宮頸癌與PICC導管知識宣教提高患者的認知能力，降低患者因知識缺乏出現(xiàn)的恐懼、焦慮和抑郁情緒，通過患者間相互溝通使患者認識到自己并不是孤軍奮戰(zhàn)，可以有效改善患者緊張、焦慮情緒。同時，護理人員通過列舉過往置管后化療成功案例增強患者成功置管和化療的信心。護理人員動態(tài)關注患者心理變化，及時對不良情緒進行安慰和疏導，引導患者保持樂觀積極的心態(tài)，有利于疾病健康恢復。

自我效能是指人對自己能否成功進行某一成就行為的主觀判斷，高水平的自我效能水平對個體行為有正向調(diào)節(jié)作用。本次研究可見，護理3個月后，觀察組疾病與癥狀、飲食與運動和認知與行為GSES 評分高于對照組，提示雙鏈互動管理應用后可顯著提高患者自我效能水平。護理人員行宮頸癌和PICC導管相關知識宣教提高患者疾病知識掌握情況，鼓勵患者與患者間溝通交流，使患者認識到宮頸癌和PICC 置管并不可怕，使患者科學認識疾病、正確看待疾病，有利于幫助患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心，提高其對疾病、飲食、功能鍛煉的自我效能水平。

自我管理行為是評價患者對自我目標、思想和心理進行有效管理的常見評價指標。本研究結(jié)果顯示，雙鏈互動管理后患者自我管理行為評分顯著提升。護理人員指導患者觀察穿刺部位皮膚狀態(tài)、滲血、滲液狀態(tài)使患者主動參與到病情觀察中，護理人員指導患者控制宮頸癌和導管并發(fā)癥相關誘因：未定時行PICC維護、貼膜卷起后未更換、未定時進行充分封管、PICC 側(cè)肢體負重等；改變不良的飲食習慣和生活方式：熬夜、吸煙、飲酒等，使患者出院后在家也可控制疾病進展，提升了患者的疾病自護能力。既往研究發(fā)現(xiàn)，提升腫瘤患者疾病自護能力對癌癥患者生命質(zhì)量有重要意義[15-16]。說明雙鏈互動管理方法可促進患者改變不良行為和生活方式，有利于疾病恢復、提高生活質(zhì)量。且該護理方法應用后可顯著降低靜脈炎、堵管、感染、血栓和導管移位等PICC導管并發(fā)癥發(fā)生率，這對于提高患者安全和護理工作質(zhì)量有重要意義。

綜上所述，宮頸癌PICC 置管化療患者采用雙鏈互動護理管理可提高自我效能水平，增強自我管理行為，降低導管相關并發(fā)癥發(fā)病率。